返校前14天學(xué)生個人健康情況承諾書.docx

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1、返校前14天學(xué)生個人健康信息承諾書 姓名：；班級： 天數(shù) 日期 A、本人、家人及共同居住人員是否存在發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等病狀 B、是否有國內(nèi)疫情中、高風(fēng)險地區(qū)或國（境）外旅居史 C、是否密切接觸人員 第1天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第2天 月日 是?1否口 是口否口 是口否口 第3天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第4天 月口 是口否口 是口否口 是口否口 第5天 月H 是口否口 是口否口 是口否口 第6天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第7天

2、月日 是口否口 是口否口 是口否口 第8天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第9天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第10天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第11天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第12天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第13天 月H 是口否口 是口否口 是口否口 第14天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 從外地返校的日期、出發(fā)地、途徑地、交通方式（車次）、居住賓館，請在右側(cè)欄詳細(xì)描述。（無此類情況請?zhí)睢盁o”） 學(xué)生承諾 本人承諾：以上所填內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整，如隱瞞、漏報情況造成危及公共安全后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 簽字： 日期：

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