學(xué)院學(xué)生心理健康狀況月報(bào)表.doc

學(xué)院學(xué)生心理健康狀況月報(bào)表 學(xué)院名稱（蓋章）： 填表人： 副書記簽字： 填表時(shí)間：2010年 9 月14 日 姓名年 級(jí) 主 要 表 現(xiàn)問題 持續(xù)時(shí)間是否影響 正常的 學(xué)習(xí)生活處理方式、結(jié)果學(xué)習(xí) 困難適應(yīng) 困難人際 交往戀愛 與性網(wǎng)絡(luò) 成癮情緒問題其他（請(qǐng)注明）備注： 本報(bào)表每月上報(bào)一次（月底），有嚴(yán)重心理危機(jī)的請(qǐng)及時(shí)與心理教育與咨詢中心聯(lián)系。 此表由學(xué)院負(fù)責(zé)心理健康工作的學(xué)工老師填寫（打勾或在表格內(nèi)注明），主管學(xué)生工作的副書記審核簽名。 此表可復(fù)制。 湘潭大學(xué)心理教育與咨詢中心 學(xué)院學(xué)生心理健康狀況月報(bào)表 學(xué)院名稱（蓋章）： 填表人： 填表時(shí)間： 年 月 日 姓名年 級(jí) 主 要 表 現(xiàn)問題 持續(xù)時(shí)間是否影響 正常的 學(xué)習(xí)生活處理方式、結(jié)果學(xué)習(xí) 困難適應(yīng) 困難人際 交往戀愛 與性網(wǎng)絡(luò) 成癮情緒問題其他（請(qǐng)注明）備注： 1．本報(bào)表每個(gè)單周的星期五上報(bào)一次，有嚴(yán)重心理危機(jī)的請(qǐng)及時(shí)與心理教育與咨詢中心聯(lián)系。 2、此表由負(fù)責(zé)心理健康工作的學(xué)生填寫（打勾或在表格內(nèi)注明），請(qǐng)務(wù)必做好保密工作

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