脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）以后患者的神經(jīng)功能狀況會(huì)出現(xiàn)不同的變化。對(duì)SCI患者及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，既可正確了解患者SCI的性質(zhì)和程度，又對(duì)制定正確的治療方案和推測(cè)預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。統(tǒng)一的神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)作為臨床及科研人員之間正確的交流手段十分重要，因此，理想的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是統(tǒng)一、精確、容易操作的，并且有明確的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來判斷治療前、后出現(xiàn)的神經(jīng)功能的變化，否則將影響療效及研究結(jié)果的可靠性［1-3］。

標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)功能評(píng)定表的確立和使用

1神經(jīng)功能評(píng)定表的建立過程

多年來用神經(jīng)學(xué)檢查及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)描述ACI程度的方法很多，常見的有：①Frankel分級(jí)，由Frankel等［4］于1969年發(fā)表，因其對(duì)SCI程度的觀察缺乏敏感性，對(duì)感覺和括約肌功能狀況的表達(dá)不詳細(xì)已被棄用；②Bracken分級(jí)，是Bracken等［5］在1978年提出的一種SCI神經(jīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，方法比較復(fù)雜，也不便于患者在臥位時(shí)使用；③Sunnybrook分級(jí)，是Tator等［6］于1982年提出的一種SCI分級(jí)方法，亦缺乏對(duì)直腸和膀胱功能的檢查，Davis等［7］檢驗(yàn)其可靠性時(shí)發(fā)現(xiàn)，此方法對(duì)行走能力和膀胱功能的評(píng)定不敏感；④Botsford分級(jí)，是Botsford等［8］與1992年推薦的一種合并運(yùn)動(dòng)、感覺直腸和膀胱功能檢查的評(píng)分系統(tǒng)，目前尚未被推薦使用；⑤NASCIS (the national acute spinal cord injury study，1980～1990) 標(biāo)準(zhǔn)，是在美國NASCIS研究中使用的一種SCI評(píng)分系統(tǒng)［9，10］，它包括運(yùn)動(dòng)和感覺評(píng)分，同樣缺乏對(duì)直腸和膀胱功能的檢查；⑥美國脊柱損傷協(xié)會(huì)（Aerican Spinal Injury Association，ASIA）標(biāo)準(zhǔn)，由ASIA982年在Frankel分級(jí)基礎(chǔ)上制定，并經(jīng)多次修訂而成。

2ASIA標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展過程

當(dāng)前使用的ASIA2000神經(jīng)功能評(píng)定的國際標(biāo)準(zhǔn)是由ASIA于2000年修訂并發(fā)布的第5版《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》手冊(cè)［11］。1982年，美國脊髓損傷學(xué)會(huì)第一次發(fā)表了SCI的神經(jīng)學(xué)檢查分級(jí)，其中采納了Frankel評(píng)分［4］。此后經(jīng)過多次修改。1989年的修訂包括使用關(guān)鍵感覺區(qū)的概念來定義感覺平面，使用肌力分級(jí)來判斷不完全性SCI的運(yùn)動(dòng)平面并確定Frankel分級(jí)，重新定義損傷帶為感覺及運(yùn)動(dòng)的部分保留帶［12］。1992年又提出了新的ASIA標(biāo)準(zhǔn)，制定了ASIA損傷分級(jí)并取代了原來的Frankel分級(jí)［13］。1996年修訂了ASIA損傷分級(jí)，明確了區(qū)分運(yùn)動(dòng)不完全性損傷（C和D級(jí)）的關(guān)鍵肌的數(shù)量［14］。2000年進(jìn)一步作了三處修改：第一，重新定義運(yùn)動(dòng)不完全性損傷的患者必須是感覺不完全性損傷，且保留有肛門括約肌自主收縮，或者SCI運(yùn)動(dòng)平面以下三個(gè)節(jié)段以上殘存有運(yùn)動(dòng)功能；第二，部分保留帶(zone of partial preservation，ZPP)是指神經(jīng)平面以下有部分感覺運(yùn)動(dòng)功能存在的節(jié)段范圍，應(yīng)按照身體兩側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)功能分別記錄；第三，刪除了FIM標(biāo)準(zhǔn)［2，15］。2002年再版［16］。

3ASIA標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定內(nèi)容及方法

ASIA2000關(guān)于SCI的神經(jīng)學(xué)檢查包括神經(jīng)損傷水平、感覺損傷平面（右側(cè)和左側(cè)）、運(yùn)動(dòng)損傷平面（右側(cè)和左側(cè)）感覺評(píng)分（針刺和輕觸）、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、部分保留帶以及ASIA殘損分級(jí)。

㈠感覺功能評(píng)定1. 感覺評(píng)分：感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)（表1）。每個(gè)皮節(jié)感覺檢查項(xiàng)目包括右側(cè)針刺覺和輕觸覺、左側(cè)針刺覺和輕觸覺。并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)分，0分表示缺失，1分表示障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏），2分標(biāo)志正常，NT表示無法檢查。每種感覺一側(cè)最高分為56分，左右兩側(cè)共112分。兩種感覺得分之和最高達(dá)224分。注意：針刺覺檢查時(shí)常用一次性安全針，輕觸覺檢查時(shí)用棉花。表1中*指位于鎖骨中線上的關(guān)鍵點(diǎn)。

2. 感覺平面的確定：感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低節(jié)段。根據(jù)上述感覺皮節(jié)的評(píng)分確定感覺平面。

㈡運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

1. 運(yùn)動(dòng)評(píng)分：運(yùn)動(dòng)功能的必查項(xiàng)目為檢查身體兩側(cè)各自10個(gè)肌節(jié)中的關(guān)鍵?。ū?）。選擇這些肌肉

表1 兩側(cè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位及評(píng)分

右側(cè)評(píng)分

神經(jīng)節(jié)段

檢查部位

左側(cè)評(píng)分

C2

枕骨粗隆

C3

鎖骨上窩

C4

肩鎖關(guān)節(jié)的頂部

C5

肘前窩的外側(cè)面

C6

拇指近節(jié)背側(cè)皮膚

C7

中指近節(jié)背側(cè)皮膚

C8

小指近節(jié)背側(cè)皮膚

T1

肘前窩的內(nèi)側(cè)面

T2

腋窩的頂部

T3

第3肋間*

T4

第4肋間(乳腺)*

T5

第5肋間（在T4~T6的中點(diǎn)）*

T6

第6肋間（劍突水平）*

T7

第7肋間（在T6~T8的中點(diǎn)）*

T8

第8肋間（在T6~T10的中點(diǎn)）*

T9

第9肋間（在T8~T10的中點(diǎn)）*

T10

第10肋間(臍)*

T11

第11肋間（在T10~T12的中點(diǎn)）*

T12

腹股溝韌帶中點(diǎn)

L1

T12與L2的1／2處

L2

大腿前中部

L3

股骨內(nèi)髁

L4

內(nèi)踝

L5

足背第3跖趾關(guān)節(jié)

S1

足跟外側(cè)

S2

腘窩中點(diǎn)

S3

坐骨結(jié)節(jié)

S4-5

肛門周圍（作為1個(gè)平面）

表2 兩側(cè)運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵肌及評(píng)分

右側(cè)評(píng)分

神經(jīng)節(jié)段

關(guān)鍵肌

左側(cè)評(píng)分

C5

肘屈?。哦^肌、肱?。?/p>

C6

腕伸肌（橈側(cè)伸腕長和短?。?/p>

C7

肘伸?。湃^?。?/p>

C8

中指指屈肌

T1

小指外展肌

L2

髖屈?。难。?/p>

L3

膝伸肌（股四頭?。?/p>

L4

踝背伸?。勄凹。?/p>

L5

趾長伸?。撮L伸?。?/p>

S1

踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。?/p>

是因?yàn)樗鼈兣c相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，并且便于臨床做仰臥位檢查（脊髓損傷時(shí)其它體位常常禁忌）。檢查順序?yàn)閺纳隙?。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用手法肌力檢查（manual muscle testing，MMT）測(cè)定肌力，得分與測(cè)得的肌力級(jí)別相同，從0～5分不等，NT表示無法檢查。每側(cè)得分最高為50分，共100分。

2. 運(yùn)動(dòng)平面的確定：運(yùn)動(dòng)平面指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。由于鄰近節(jié)段對(duì)同一肌肉的重疊支配，如果某一階段支配的關(guān)鍵肌肉肌力在3級(jí)，而下一肌節(jié)的關(guān)鍵肌肌力為0級(jí)，上一個(gè)肌解關(guān)鍵肌肌力基本正常，則可判斷損傷平面在該節(jié)段。對(duì)于那些臨床應(yīng)用手法肌力檢查法無法檢查的肌節(jié)，如C1～C4、T2～L1及S2～S5，運(yùn)動(dòng)平面可參考感覺平面來確定。如果這些階段的感覺是正常的，則認(rèn)為該階段的運(yùn)動(dòng)功能正常；如果感覺有損害，則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)功能亦有損害。㈢神經(jīng)損傷水平的確定

神經(jīng)損傷水平是指身體兩側(cè)有正常的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。脊髓損傷平面的確定是通過對(duì)兩側(cè)感覺平面和運(yùn)動(dòng)平面的檢查來確定的，方法如上述。

㈣部分保留帶的評(píng)定用于完全性脊髓損傷，指在神經(jīng)平面以下一些皮節(jié)和肌解保留部分神經(jīng)支配。有部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段范圍稱為部分保留帶，應(yīng)按照身體兩側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)功能分別記錄。例如，如果右側(cè)感覺平面是C5，C5～C8存在部分感覺，那么C8應(yīng)被記錄為右側(cè)感覺部分保留帶。㈤完全性或不完全性損傷的確定

完全性損傷指最低骶段（S4～S5）的感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全消失。不完全性損傷指在神經(jīng)平面以下包括最低骶段（S4～S5）保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)。骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺，當(dāng)檢查者手指在患者直腸壁上施加壓力時(shí)，患者需說出是否能感覺到觸摸或壓力。如果存在任何感覺，都說明患者的感覺是不完全損傷。骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查是通過肛門指檢感受肛門外括約肌是否有收縮。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運(yùn)動(dòng)損傷為不完全性。記錄方法為感覺或運(yùn)動(dòng)存在或缺失。

㈥脊髓損傷程度評(píng)定

根據(jù)ASIA損傷分級(jí)來判定SCI程度。損傷分級(jí)（表3）以最低骶節(jié)（S4～S5）有無殘留功能為準(zhǔn)。當(dāng)一個(gè)患者被分級(jí)為C或D級(jí)時(shí)，他／她必須是不完全性損害，即在骶段S4～S5區(qū)域有感覺或運(yùn)動(dòng)功能保留。此外，該患者必須具備以下兩點(diǎn)之一：①肛門括約肌有自主收縮；②運(yùn)動(dòng)平面以下有3個(gè)節(jié)段以上有運(yùn)動(dòng)功能保留。

表3 ASIA損傷分級(jí)

分級(jí)

損傷程度

臨床表現(xiàn)

A

完全性損傷

在骶段S4～S5區(qū)域無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留

B

不完全性損傷

損傷平面以下包括S4～S5存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能

C

不完全性損傷

損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能存在，且≥50％的關(guān)鍵肌肌力＜3級(jí)

D

不完全性損傷

損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能存在，且≥50％的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)

E

正常

感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常

ASIA標(biāo)準(zhǔn)與功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

在臨床研究和醫(yī)療康復(fù)中，應(yīng)該使用一個(gè)神經(jīng)學(xué)檢查和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和一個(gè)功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來完成對(duì)SCI患者在急性期和恢復(fù)期的病情描述和療效評(píng)價(jià)。ASIA標(biāo)準(zhǔn)主要用于對(duì)SCI患者進(jìn)行系列的神經(jīng)病學(xué)檢查并進(jìn)行神經(jīng)學(xué)分類和損傷程度的分類，而功能評(píng)定側(cè)重于對(duì)損傷后期患者的日常生活活動(dòng)能力和傷殘程度的評(píng)定，常用的方法有功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM）、修訂的Barthel指數(shù)（MBI）和四肢癱功能指數(shù)（Quadriplegia Index of Function，QIF）［17-19］。ASIA標(biāo)準(zhǔn)制定委員會(huì)認(rèn)為FIM是一個(gè)很好的功能障礙評(píng)測(cè)方法，但尚無足夠的文獻(xiàn)證明FIM優(yōu)于其他的評(píng)測(cè)表［11］。目前很多國家在對(duì)評(píng)測(cè)表進(jìn)行檢驗(yàn)以提高其可信性及有效性［20，21］，尋找一個(gè)共同認(rèn)可的功能評(píng)估系統(tǒng)，以便制定一個(gè)獨(dú)立的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

ASIA損傷分級(jí)對(duì)步行能力的預(yù)測(cè)研究

有關(guān)SCI后患者的行走能力的判斷，國內(nèi)外學(xué)者運(yùn)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了相關(guān)的研究［22-27］。王方永等［22］采用ASIA2000標(biāo)準(zhǔn)檢查SCI患者的神經(jīng)功能，同時(shí)觀察其行走能力水平（表4）［23］。通過比較傷后1個(gè)月時(shí)的檢查結(jié)果和傷后12個(gè)月時(shí)的步行能力，比較標(biāo)準(zhǔn)中哪些項(xiàng)目可以用來估計(jì)SCI患者傷后1年的步行能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在損傷分級(jí)相同的情況下，截癱患者步行能力的恢復(fù)優(yōu)于四肢癱患者；神經(jīng)平面基本一致的情況下，傷后1個(gè)月時(shí)損傷分級(jí)越高的患者，傷后1年時(shí)的步行能力越好。

Waters等［24，25］研究發(fā)現(xiàn)76％（54例中的41例）的不完全性截癱患者最終達(dá)到了社區(qū)步行，其中38例1年達(dá)到，3例2年達(dá)到，損傷分級(jí)B～D級(jí)的不完全性損傷患者最終的步行能力未發(fā)現(xiàn)有明顯差異，表明ASIA評(píng)分與步行能力有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。

Crozier等［26］還發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷B級(jí)的患者，如果損傷平面以下存在針刺覺，則其步行能力的預(yù)后優(yōu)于平面以下僅存在輕觸覺的患者。他們對(duì)SCI后72h的患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)保留針刺覺的患者中有89％恢復(fù)了步行能力，，而僅保留輕觸覺（沒有針刺覺）的患者只有11％恢復(fù)了行走功能。

Burns等［27］著重研究了運(yùn)動(dòng)不完全性四肢癱患者的行走功能恢復(fù)情況。發(fā)現(xiàn)50歲以下ASIA殘損分級(jí)為C級(jí)的患者，有91％（33例中的30例）的人恢復(fù)了步行能力；而50歲以上的同類患者步行能力恢復(fù)率為42％（31例中的13例）.

脊髓損傷后神經(jīng)功能評(píng)定的展望

作為評(píng)定SCI水平及嚴(yán)重程度的國際標(biāo)準(zhǔn)ASIA2000，在預(yù)測(cè)神經(jīng)和功能恢復(fù)等方面還需要與其他的功能評(píng)定表相結(jié)合，才能夠全面反映SCI患者在急性期和恢復(fù)期兩種狀態(tài)時(shí)的情況。而且目前常用的FIM、MBI、QIF等功能評(píng)估表在使用方面都存在著局限性，缺乏一個(gè)國際公認(rèn)的功能結(jié)果評(píng)估系統(tǒng)。另外，已有大量的實(shí)驗(yàn)研究利用放射學(xué)（如MBI）和神經(jīng)電生理學(xué)檢測(cè)（如神經(jīng)傳導(dǎo)研究、H－反射和F波、軀體感覺誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)）等來幫助或補(bǔ)充診斷及預(yù)后評(píng)測(cè)［28-31］。相信在不久的將來，一個(gè)完整的有關(guān)SCI的神經(jīng)學(xué)分類檢查、放射學(xué)檢查、神經(jīng)電生理學(xué)檢查及功能評(píng)估系統(tǒng)將建立起來并得到不斷完善。

表4 行走能力水平

級(jí)別

級(jí)別名稱

具體要求

4級(jí)

社區(qū)步行

能在社區(qū)內(nèi)獨(dú)立進(jìn)行活動(dòng)。符合以下4個(gè)條件：①能獨(dú)立進(jìn)行ADL；②能上下樓梯；③終日穿戴矯形器能耐受；④能一次性行走900m左右

3級(jí)

家庭步行

能在家里進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)。符合以下3個(gè)條件：①能獨(dú)立進(jìn)行ADL；②能上下樓梯；③終日穿戴矯形器能耐受

2級(jí)

訓(xùn)練步行

只能在特定環(huán)境里行走：在外人幫助以及使用KFO、拐杖等輔助支具的情況下，在雙杠內(nèi)或平地上可以作短暫的步行訓(xùn)練者。不能達(dá)到社區(qū)步行的4個(gè)條件

1級(jí)

不能行走

完全依靠輪椅進(jìn)行的移動(dòng)

參考文獻(xiàn)（略）。

（中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007年3月第29卷第3期，210-212，作者：謝青，陸廷仁，熊鍵，顧琳）上海交大瑞金醫(yī)院

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