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“三高”共存下，管理好血糖、血壓和血脂，這2大治療策略是關(guān)鍵

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月27日 08:28

2023-11-17 藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯 醫(yī)學(xué)新視點(diǎn) 發(fā)表于上海

近期，《“三高”共管規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)（2023版）》發(fā)布，該指南結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐，旨在積極推廣“三高”共管的理念，提升臨床醫(yī)生的“三高”共管技能。

高血壓、糖尿病（以高血糖為特征）和血脂異常[以血清膽固醇或甘油三酯（TG）水平升高為主要表現(xiàn)]常統(tǒng)稱為“三高”，是心血管疾病發(fā)病和死亡的3項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素。

目前，中國(guó)患有高血壓、糖尿病和血脂異常的人數(shù)已經(jīng)高達(dá)數(shù)億，中國(guó)18歲及以上成人的高血壓、糖尿病和血脂異常患病率分別為27.9%、12.4%和40.4%。而“三高”之間常相互依存，若控制不佳，將增加心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅人們的身心健康和生活質(zhì)量。

《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030年）》明確提出“三高”共管，即做好血壓、血糖、血脂的規(guī)范化管理，具體計(jì)劃是：到2030年高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率均提升≥70%，治療率和控制率持續(xù)提高，35歲及以上居民年度血脂檢測(cè)率≥35%。而相比單獨(dú)管理“三高”中的各個(gè)因素，實(shí)行“三高”共管可給人們帶來(lái)更加良好的健康獲益。不過(guò)，目前中國(guó)及國(guó)際還沒(méi)有專注于“三高”共管的指南或共識(shí)。近期，《“三高”共管規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)（2023版）》發(fā)布，該指南結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐，旨在積極推廣“三高”共管的理念，提升臨床醫(yī)生的“三高”共管技能。

該共識(shí)強(qiáng)調(diào)：

1. 高血壓、糖尿病和血脂異常都是可防可控的危險(xiǎn)因素，對(duì)“三高”應(yīng)同等重視和綜合管理。

2. “三高”共管的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。應(yīng)通過(guò)早期篩查和評(píng)估“三高”患病情況，結(jié)合分析其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床合并疾病，對(duì)患者進(jìn)行心血管總體風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和分層，并個(gè)體化地選擇管理目標(biāo)。

3. 構(gòu)建“三高”共管上下級(jí)聯(lián)動(dòng)體系，實(shí)施符合中國(guó)國(guó)情的規(guī)范化的“三高”全程管理和分層管理。

“三高”共管臨床指標(biāo)的控制目標(biāo)值

“三高”患者需綜合管理，將血壓、血糖和血脂等臨床指標(biāo)盡可能控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循個(gè)體化原則來(lái)實(shí)現(xiàn)這些指標(biāo)的目標(biāo)值，綜合考慮患者的年齡、意愿、預(yù)期壽命、病程長(zhǎng)短、有無(wú)并發(fā)癥和治療應(yīng)答等因素。

1. 血壓控制目標(biāo)值

1) 一般高血壓患者：＜140/90 mmHg，能耐受可進(jìn)一步降低至＜130/80 mmHg。

2) 合并糖尿病、心力衰竭，或有蛋白尿的慢性腎臟病患者：＜130/80 mmHg。

3) ≥80歲高齡老年人：＜150/90 mmHg。

2. 血糖控制目標(biāo)值

1) 空腹血糖：4.4 mmol/L ~7.0 mmol/L。

2) 非空腹血糖：＜10.0 mmol/L。

3) 糖化血紅蛋白（HbA1c）：＜7.0 mmol/L。

3. 血脂控制目標(biāo)值

1) 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）低?；颊?/strong>：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜3.4 mmol/L，非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜4.1 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

2) ASCVD中危/高危患者：LDL-C＜2.6 mmol/L，非HDL-C＜3.4 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

3) ASCVD極高?；颊?/strong>：LDL-C＜1.8 mmol/L且較基線水平降低幅度＞50%，非HDL-C＜2.6 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

4) ASCVD超高?；颊?/strong>：LDL-C＜1.4 mmol/L且較基線水平降低幅度＞50%，非HDL-C＜2.2 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

“三高”共管的干預(yù)策略

1. 生活方式干預(yù)

該種干預(yù)方式在任何時(shí)候?qū)θ魏巍叭摺被颊叨际呛侠?、有效的治療，主要措施包括?/p>

合理膳食：建議高血壓患者采用終止高血壓飲食（DASH）或中國(guó)心臟健康飲食；

減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過(guò)5 g；

增加身體活動(dòng)，減少久坐等，每周至少進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)；

控制體重，使體重指數(shù)（BMI）＜24 kg/m2，腹圍男性＜90 cm、女性＜85 cm；

不吸煙、徹底戒煙、避免被動(dòng)吸煙；

不飲酒或限制飲酒；

減輕精神壓力，保持心理平衡；

健康睡眠，每天睡眠7 h~8 h。

2. 藥物治療

1) 高血壓的藥物治療

高血壓的治療藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），這些藥物均可作為一線降壓藥物。此外，臨床上在應(yīng)用這些藥物的時(shí)候，應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)水平選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

2) 糖尿病的藥物治療

對(duì)確診的2型糖尿病患者，在進(jìn)行飲食管理和運(yùn)動(dòng)治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降糖藥物治療。

二甲雙胍是大多數(shù)2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。

ASCVD患者、心血管病高?；颊?、心力衰竭患者和/或慢性腎臟病患者，治療方案中應(yīng)包括能降低心腎風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）和/或胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）。

糖尿病合并慢性腎臟病的患者需要強(qiáng)化綜合管理，包括中等強(qiáng)度他汀或聯(lián)合其他降脂藥物治療。降糖藥物通常首選SGLT2i和（或）GLP-1 RA。

糖尿病合并高血壓和蛋白尿的患者應(yīng)使用一種ACEI或ARB，并將劑量上調(diào)至能耐受的最大劑量。

估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≥25 mL/min/1.73m2、有蛋白尿且血鉀正常的2型糖尿病患者，可考慮使用已證實(shí)對(duì)心腎有益的非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮。

經(jīng)足量口服降糖藥物聯(lián)合治療后HbA1c不能達(dá)標(biāo)的患者，可開(kāi)始口服藥和注射降糖藥（GLP-1RA或胰島素）的聯(lián)合治療。

有高血糖癥狀（如多尿或多飲）、持續(xù)分解代謝證據(jù)（如出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降）、HbA1c（＞10%）或血糖（＞16.7 mmol/L）水平很高的患者，應(yīng)考慮盡早啟動(dòng)胰島素治療。

3) 血脂異常的藥物治療

臨床上可選擇的降脂藥物大體可分為2大類，包括：

主要降膽固醇的藥物，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/Kexin 9型（PCSK9）抑制劑及其他降脂藥（膽酸螯合劑、普羅布考）。

主要降TG的藥物，包括貝特類藥物、高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物。

多項(xiàng)大規(guī)模研究結(jié)果顯示，他汀類藥物在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均能顯著降低心血管事件。因此，為了降脂達(dá)標(biāo)，臨床上應(yīng)首選他汀類藥物。一般推薦起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他?。山档蚅DL-C水平25%~50%），并根據(jù)個(gè)體的降脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量；若LDL-C不能達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑；如LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用PCSK9抑制劑。

對(duì)血清TG水平增高（≥1.7 mmol/L）的患者，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施。TG≥2.3 mmol/L者可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用貝特類或高純度ω-3脂肪酸。對(duì)于嚴(yán)重高TG血癥患者（TG≥5.7 mmol/L），為降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首先考慮使用主要降低TG的藥物。

參考資料

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