最新指南:預(yù)防心血管病6大建議,涉及血壓、血脂、血糖、阿司匹林及生活方式管理…
▎藥明康德內(nèi)容團隊編輯
隨著中國人口老齡化和居民生活方式的改變,心血管病已成為威脅人們生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題,每年導(dǎo)致死亡人數(shù)達400萬,占總死亡的40%以上。心血管病一級預(yù)防是指在心血管事件發(fā)生之前,通過控制吸煙、高血壓、血脂異常和糖尿病等心血管病的主要危險因素,降低心血管臨床事件發(fā)生風(fēng)險。實踐表明,一級預(yù)防措施可以有效延緩或避免心血管事件發(fā)生,從而降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。
2023年《中國心血管病一級預(yù)防指南基層版》聚焦動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)的一級預(yù)防,給出了有關(guān)心血管病風(fēng)險評估、生活方式干預(yù)、血壓管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林使用等心血管病一級預(yù)防措施的推薦建議。
圖片來源:123RF
一、心血管病風(fēng)險評估
心血管病總體風(fēng)險評估指根據(jù)心血管病多種危險因素的水平和組合判斷或預(yù)測一個人或一群人未來(5年、10年或余生)發(fā)生心血管病急性事件的概率。《中國心血管病一級預(yù)防指南》基于中國多省市心血管病隊列研究的數(shù)據(jù)建立了“中國成人心血管病一級預(yù)防風(fēng)險評估流程”,本基層版指南對該流程進行了簡化:
第一步:評估10年心血管病發(fā)病風(fēng)險是否為高危。具有下列任意1項者10年心血管病發(fā)病風(fēng)險為高危,如1)糖尿病患者;2)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.9 mmol/L;3)慢性腎臟?。–KD)3/4期;4)正常高值血壓(血壓水平120~139/80~89 mmHg)+3個危險因素(包括吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇[HDL-C]及男性≥45歲/女性≥55歲);5)高血壓(收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg)+≥1個危險因素。
第二步:不符合上述高危條件者,進一步評估10年心血管病發(fā)病風(fēng)險是否為中危。具有下列任意1項者10年心血管病發(fā)病風(fēng)險為中危,如1)正常高值血壓+2個危險因素;2)高血壓不合并危險因素。
第三步:10年風(fēng)險為中危且年齡<55歲者評估心血管病余生風(fēng)險。具有下列任意≥2項者心血管病余生風(fēng)險為高危,如1)收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg;2)非HDL-C≥5.2 mmol/L;3)HDL-C<1.0 mmol/L;4)體重指數(shù)≥28 kg/m2;5)吸煙。
二、生活方式干預(yù)
1. 合理膳食:
合理膳食可增加纖維素、維生素、鉀等攝入量,降低血脂、改善心血管健康。增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入,減少飽和脂肪,減少烹飪、調(diào)味品用鹽,控制膽固醇、碳水化合物攝入,避免攝入反式脂肪等,有助于逆轉(zhuǎn)或減輕肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病和高血壓,以及心血管病預(yù)防。
膳食結(jié)構(gòu)及主要食物來源:
飽和脂肪:動物脂肪(牛油、豬油、黃油等)及部分植物脂肪(椰子油、棕櫚油等);
不飽和脂肪:橄欖油、菜籽油、葵花籽油、大豆油、花生油、玉米油、茶油、紅花籽油等植物油及魚油;
反式脂肪:氫化植物油(人造黃油、人造奶油、咖啡伴侶等及精煉植物油等);
碳水化合物:糖類,水稻、小麥、玉米、燕麥、高粱等谷物,西瓜、香蕉、葡萄等水果,干果類,干豆類及胡蘿卜、番薯等根莖蔬菜類;
蛋白質(zhì):肉、蛋、奶和豆類。
2. 身體活動:
中至高強度身體活動與心血管病事件和死亡減少相關(guān)。建議成人每周進行至少150 min中等強度有氧運動或75 min高強度身體活動。每周累計進行300 min以上的中等或150 min以上的高強度身體活動,心血管病風(fēng)險進一步下降。
3. 控制體重:
低脂肪及低飽和脂肪飲食聯(lián)合或不聯(lián)合身體活動減重,可使全因死亡風(fēng)險下降18%,心血管死亡風(fēng)險下降7%。
4. 戒煙:
戒煙可降低心血管病的發(fā)病與死亡風(fēng)險。戒煙1年后,冠心病患者死亡及再發(fā)心臟事件的比例即可下降50%,心肌梗死患者死亡率可降低70%以上;戒煙15年后,冠心病和心力衰竭患者的死亡風(fēng)險與從不吸煙者相似,戒煙獲益明確。
5. 控制酒精攝入:
匯總分析顯示,每周酒精攝入100 g以下者心血管死亡風(fēng)險最低,在此之上隨飲酒量增加,無基礎(chǔ)心血管病史者卒中、心肌梗死、心力衰竭、致死性高血壓疾病及主動脈瘤發(fā)生率逐漸增加。
6. 保持健康睡眠:
睡眠時間過短增加高血壓、冠心病及心力衰竭的風(fēng)險,而每日保持7 h~8 h充足的睡眠時間及良好質(zhì)量的人群心血管病風(fēng)險明顯降低。
7. 保持良好的心理狀態(tài):
抑郁、焦慮、暴怒、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等精神心理異常與心血管病發(fā)生有關(guān)。保持樂觀情緒有助于維持心血管健康。
三、血壓管理
1. 生活方式干預(yù)包括合理膳食、限鹽、限酒、減重和身體活動。
2. 收縮壓降低10 mmHg或舒張壓降低5 mmHg可使主要心血管事件發(fā)生率降低20%、總死亡率降低10%~15%、卒中發(fā)生率降低35%、冠心病發(fā)生率降低20%、心力衰竭發(fā)生率降低40%。但正常高值人群降壓治療獲益僅限于合并冠心病者。
3. 降壓藥物治療可顯著降低高血壓患者心、腦、腎并發(fā)癥和死亡總風(fēng)險。血壓超過140/90 mmHg的所有患者,血壓130~139/85~89 mmHg且合并糖尿病和/或CKD 3/4期的高?;颊?,可考慮啟動降壓藥物治療。
4. 基于療效和安全性的綜合考量,本指南建議,降壓治療的最佳目標(biāo)為130/80 mmHg以下,基本目標(biāo)為140/90 mmHg以下。
四、血脂管理
對ASCVD風(fēng)險評估最重要的血脂指標(biāo)是TC和HDL-C。TG和Lp(a)可作為危險評估的輔助危險因素。LDL-C為多數(shù)臨床干預(yù)研究中的治療靶點和療效判斷指標(biāo)。研究證實,將LDL-C降得越低、持續(xù)時間越長,ASCVD風(fēng)險降低越多。對于ASCVD一級預(yù)防,推薦的飲食模式為限制攝入飽和脂肪酸及反式脂肪,增加果蔬、谷薯類及魚類攝入。
降膽固醇藥物根據(jù)機制可分為抑制膽固醇合成的他汀類藥物、抑制膽固醇吸收的依折麥布及膽酸螯合劑以及抑制LDL受體降解的PCSK9抑制劑,這3類藥物均為目前臨床常用的降膽固醇藥物。
大量流行病學(xué)研究提示,TG升高與ASCVD風(fēng)險增加有關(guān)。目前降低TG的藥物主要包括煙酸、貝特類及n-3不飽和脂肪酸。這3類藥物均可用于嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者,減少胰腺炎發(fā)生,但其對ASCVD預(yù)防的臨床試驗結(jié)果并不一致。
煙酸臨床結(jié)果均為陰性,已不推薦作為預(yù)防ASCVD的降TG藥物;
貝特類藥物的單項研究或薈萃分層分析提示,基線TG>2.3 mmol/L的人群進行貝特類藥物治療,其ASCVD風(fēng)險顯著下降;
薈萃分析結(jié)果顯示,n-3脂肪酸的2種成分,即EPA和DHA中,EPA與ASCVD關(guān)系更為密切,其帶來的獲益似乎超出單純的降脂效應(yīng),而DHA對心血管的保護作用則較弱。
五、2型糖尿病管理
糖尿病是心血管病發(fā)生的主要危險因素之一,有證據(jù)表明,在心血管病事件發(fā)生之前,控制糖尿病等危險因素可以有效延緩或避免心血管事件的發(fā)生。
1. 研究證實,遵循健康飲食模式(如地中海飲食、得舒飲食[DASH飲食]等)的2型糖尿病患者,發(fā)生心血管病及相關(guān)死亡的風(fēng)險顯著降低。
2. 有氧聯(lián)合阻力訓(xùn)練可改善血糖控制、促進減重。研究發(fā)現(xiàn),包括中高強度身體活動在內(nèi)的健康生活方式,可降低心血管病發(fā)生率及死亡率。
3. 薈萃分析支持二甲雙胍作為治療2型糖尿病的一線藥物,其對降低糖化血紅蛋白水平、控制體重和改善ASCVD結(jié)局有益,且安全性好等。
4. 研究表明,使用SGLT-2抑制劑恩格列凈、卡格列凈及達格列凈均可顯著降低2型糖尿病患者復(fù)合心血管事件發(fā)生率和心力衰竭住院率。
5. 部分GLP-1受體激動劑(如利拉魯肽、阿必魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽)可降低成年2型糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險。
六、阿司匹林的使用
ASCVD高危且合并至少1項風(fēng)險增強因素但無高出血風(fēng)險的40歲~70歲的患者,可考慮應(yīng)用低劑量阿司匹林進行預(yù)防;ASCVD中低危患者、年齡<40歲或>70歲的患者、高出血風(fēng)險的患者等,不建議采用低劑量阿司匹林進行預(yù)防。
薈萃分析證據(jù)提示,小劑量應(yīng)用阿司匹林的ASCVD風(fēng)險獲益等同于大劑量阿司匹林,但大劑量應(yīng)用阿司匹林的出血風(fēng)險較高。不同體重的人使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿司匹林風(fēng)險獲益比不同,但尚需前瞻性研究進一步證實。目前建議阿司匹林一級預(yù)防的劑量為75 mg/d~100 mg/d。
▲心血管病風(fēng)險增強因素(圖片來源:參考資料[1])
▲2023年《中國心血管病一級預(yù)防指南基層版》推薦類別(圖片來源:參考資料[1])
▲2023年《中國心血管病一級預(yù)防指南基層版》證據(jù)級別(圖片來源:參考資料[1])
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