首頁資訊時隔 8 年新指南！一文總結(jié) 「非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征」診治更新要點

時隔 8 年新指南！一文總結(jié) 「非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征」診治更新要點

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年07月15日 21:05

時隔 8 年更新的非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE?ACS）指南，結(jié)合近年的臨床證據(jù)、我國國情及臨床實踐經(jīng)驗，在危險分層策略、抗栓治療、有創(chuàng)治療、合并疾病處理和長期管理等方面有較大的更新。

與 2016 版相比，2024 版的指南在非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）的診斷和治療方面有哪些重要的變化或新增的推薦？

①在風(fēng)險評估部分，新版指南引入了 OPT-CAD 評分、ARC-HBR 標(biāo)準(zhǔn)等新標(biāo)準(zhǔn)。

②治療部分抗缺血治療和一般治療沒有太大變化，抗栓領(lǐng)域有較多改變，近年雙抗到單抗的降階治療有較多的臨床證據(jù)涌現(xiàn)，新版指南還提出了提出雙通道抗栓的概念。

③在長期抗血小板治療方面，Ⅰ 類推薦除阿司匹林外，新增 P2Y12 受體抑制劑替代阿司匹林長期治療的相關(guān)推薦。

④在合并口服抗凝藥患者的治療方面，更新較多，主要是近年來大量 RCT 聚焦該領(lǐng)域，首先證明了非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥優(yōu)于維生素K拮抗劑，三聯(lián)治療療程不宜過長等。

⑤有創(chuàng)治療領(lǐng)域主要的更新在于風(fēng)險分層改為低危、高危、極高危，對于高?；颊卟辉購娬{(diào) 24h 內(nèi)早期有創(chuàng)診療。

⑥在長期管理方面，主要更新內(nèi)容是血脂管理和抗炎治療。

風(fēng)險評估部分引入了新標(biāo)準(zhǔn)

OPT?CAD 評分是基于 OPT?CAD 注冊登記研究推導(dǎo)并驗證得到的缺血風(fēng)險評分系統(tǒng)，包含 10 項臨床因素：年齡、心率、高血壓病史、心肌梗死史、卒中史、估算的腎小球濾過率、貧血、cTn 升高、心電圖 ST 段改變和超聲心動圖 LVEF<50%。

國內(nèi)研究結(jié)果顯示，OPT?CAD 評分低危（0~90 分）、中危（91~150 分）、高危（≥ 151 分）的患者缺血事件發(fā)生率分別為 1.6%、5.5%、15.0%。與 GRACE 風(fēng)險評分相比，OPT?CAD 評分在預(yù)測中國冠狀動脈疾病患者的缺血性事件及全因死亡方面準(zhǔn)確性更高。

OPT?CAD 評分細則

注：eGFR 為估算的腎小球濾過率，LVEF 為左心室射血分數(shù)；依據(jù)患者合計得分進行缺血風(fēng)險分級，其中 0~90 為低危，91~150 為中危，≥151 為高危。

在中國人群中進行的高出血風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)驗證研究顯示，對于心房顫動合并 ACS 的患者或接受 PCI 的患者，ARC?HBR 標(biāo)準(zhǔn)是 1 年出血和缺血終點的重要預(yù)測指標(biāo)；ARC?HBR 標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（BARC）3 型或 5 型出血方面優(yōu)于 HAS?BLED 評分和 PRECISE?DAPT 評分。

ARC?HBR 標(biāo)準(zhǔn)

注：ARC?HBR 為高出血風(fēng)險學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會，OAC 為口服抗凝藥，eGFR 為估算的腎小球濾過率，DAPT 為雙聯(lián)抗血小板治療。

新版指南提出雙通道抗栓治療

雙通道抗栓治療：

對于合并高血栓風(fēng)險且無重大或危及生命出血風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮在雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班（2.5 mg，2 次/d）（Ⅱa，B），也可考慮在中等血栓風(fēng)險的患者中加用小劑量利伐沙班（2.5 mg，2 次/d）（Ⅱb，B）。

在 DAPT 基礎(chǔ)上加用1種小劑量非維生素 K 拮抗口服抗凝藥（NOAC），被稱為雙通道抑制。

ATLAS ACS2 TIMI 51 研究表明，DAPT 加用小劑量利伐沙班（2.5 或 5 mg，2 次/d）中位數(shù)治療 13 個月，與標(biāo)準(zhǔn) DAPT 相比，可顯著減少缺血事件風(fēng)險，但同時增加臨床大出血風(fēng)險，2.5 mg 組的出血風(fēng)險低于5 mg 組。

但 APPRAISE?2 研究則表明，ACS 患者在 DAPT 基礎(chǔ)上加用阿哌沙班（5 mg，2 次/d）與標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療相比并不減少缺血事件風(fēng)險，反而顯著增加大出血風(fēng)險。

COMPASS 研究表明，對于穩(wěn)定動脈粥樣硬化性心血管疾病患者（62%有心肌梗死病史），阿司匹林基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班（2.5 mg，2 次/d）與阿司匹林單藥相比可使心血管死亡、心肌梗死和卒中復(fù)合終點事件風(fēng)險降低 24%，主要出血風(fēng)險增加 70%，但顱內(nèi)或致命性出血風(fēng)險未增加。

替格瑞洛抗栓地位更加穩(wěn)固

P2Y12 受體抑制劑替代阿司匹林長期治療：可考慮 P2Y12 受體抑制劑單藥治療作為阿司匹林單藥治療的替代方案進行長期抗血小板治療。指南推薦標(biāo)準(zhǔn) DAPT 方案中的 P2Y12 受體抑制首選替格瑞洛，這一更新彌補了過往指南在平衡抗栓缺血和出血風(fēng)險方面的不足。

在 P2Y12 受體抑制劑的選擇過程中，指南指出：除非存在較高出血風(fēng)險或禁忌證，確診后推薦盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上使用 1 種 P2Y12 受體抑制劑，建議首選抗血小板強度更強的替格瑞洛 （負荷量 180 mg，維持量 90 mg，2 次/d），當(dāng)存在替格瑞洛禁忌證、無法獲取或無法耐受時建議使用氯吡格雷（負荷量 300~600 mg，維持量 75 mg，1 次/d）。另外，在 P2Y12 受體抑制劑的預(yù)治療過程中，指南指出結(jié)合患者缺血情況，在排除主動脈夾層、腦出血等合并疾病后，對低危出血風(fēng)險患者可考慮盡早給予替格瑞洛預(yù)治療。

縮短 DAPT 療程并提前（< 12 個月）轉(zhuǎn)換至單一抗血小板藥物治療（阿司匹林或 P2Y12 受體抑制劑）是抗血小板降階治療的方案之一，在該方案中替格瑞洛同樣表現(xiàn)出色。TWILIGHT 研究表明中國高危 PCI 患者接受替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療 3 個月后轉(zhuǎn)換至替格瑞洛單藥治療 12 個月，較常規(guī) DAPT（替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林）12 個月顯著減低了 BARC 2、3、5 型出血風(fēng)險，且不增加缺血事件風(fēng)險。

非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥優(yōu)于維生素 K 拮抗劑

對于有 OAC 治療指征的非瓣膜性心房顫動患者，已有證據(jù)支持 NOAC 的安全性優(yōu)于維生素 K 拮抗劑。

PIONEER AF PCI、RE?DUALPCI、AUGUSTUS 研究均證實，與基于維生素K拮抗劑的抗栓方案相比，基于 NOAC（卒中預(yù)防劑量）和 P2Y12 受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療（DAT）方案顯著降低了出血事件風(fēng)險，且不增加缺血事件風(fēng)險。目前有少量證據(jù)支持使用替格瑞洛 + OAC 的 DAT 代替三聯(lián)抗栓治療（TAT），但氯吡格雷仍是 DAT 方案中證據(jù)最充分的抗血小板藥。不推薦替格瑞洛作為 TAT 方案的一部分，因其出血風(fēng)險顯著增高。

有創(chuàng)治療風(fēng)險分層發(fā)生變化

冠狀動脈造影有助于明確心絞痛癥狀是否由心肌缺血導(dǎo)致以及是否存在罪犯病變，根據(jù)治療時機可分為緊急（< 2 h）、早期（< 24 h）和延遲有創(chuàng)治療。

對 NSTE?ACS 患者，無差別地進行早期有創(chuàng)治療并不能使患者臨床獲益，應(yīng)根據(jù)危險分層決定行有創(chuàng)治療的時機。對于沒有癥狀復(fù)發(fā)且不具備高?；驑O高危標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議采用擇期有創(chuàng)診療策略。這類患者可以先進行 CCTA 或其他無創(chuàng)負荷試驗，評估其有無心肌缺血，對于無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的低?；颊咄扑]擇期進行有創(chuàng)治療。

NSTE?ACS 患者有創(chuàng)治療時機選擇的危險分層標(biāo)準(zhǔn)

注：NSTE?ACS 為非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征，NSTEMI 為非 ST 段抬高型心肌梗死，GRACE 為全球急性冠狀動脈事件注冊研究

長期管理方面主要更新內(nèi)容是血脂管理和抗炎治療

調(diào)脂治療：推薦中等強度他汀作為降脂的起始治療，并長期維持（Ⅰ，A）。對已接受他汀治療 LDL?C 仍未達標(biāo)者，可聯(lián)合依折麥布進一步降低 LDL?C（Ⅰ，A）。

中等強度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療后 LDL?C 仍不能達標(biāo)者，推薦聯(lián)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制劑（Ⅰ，A）。

基線 LDL?C 水平較高（服用他汀者 LDL?C ≥ 2.6 mmol/L，未服用他汀者 LDL?C ≥ 4.9 mmol/L）且預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合依折麥布難以達標(biāo)的 NSTE?ACS 患者，應(yīng)考慮直接啟動他汀類藥物聯(lián)合 PCSK9 抑制劑治療（Ⅱa，A）。

不能耐受他汀類藥物的患者應(yīng)考慮使用依折麥布或 PCSK9 抑制劑（Ⅱa，C）。

抗炎治療：對于其他危險因素未充分控制或經(jīng)優(yōu)化治療后仍有不良心血管事件復(fù)發(fā)的患者，可考慮低劑量秋水仙堿抗炎治療（Ⅱb，B）。