術(shù)前及術(shù)中大家經(jīng)常遇到血糖的問題，術(shù)前血糖控制在什么水平，怎么控制，都需要我們麻醉醫(yī)生做充分的解釋；術(shù)中血糖升高怎么處理，升高到什么水平需要處理，其實都需要我們有充足的知識，所有做的這些工作都是為了患者有一個穩(wěn)定的術(shù)中血流動力學(xué)及良好的術(shù)后，防止或預(yù)防遠期并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量！

由于糖尿病患者的病情復(fù)雜且發(fā)生冠心病的風(fēng)險高，而與非糖尿病人群相比，糖尿病患者的冠心病相對無癥狀，所以術(shù)前需要進行仔細評估。糖尿病也會增加圍手術(shù)期感染的風(fēng)險及術(shù)后的心血管并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率[1,2]。下面就從術(shù)前評估、管理目標(biāo)、術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的處理，做一下總結(jié)。

術(shù)前評估

臨床評估 ： 任何患者(包括糖尿病患者)的術(shù)前評估都應(yīng)著重于心肺風(fēng)險評估和風(fēng)險減低。冠心病在糖尿病患者中比在一般人群中常見得多，此外，糖尿病患者發(fā)生無癥狀性缺血的風(fēng)險升高[3,4]。因此，心臟風(fēng)險的評估對糖尿病患者來說是必不可少的。初步評估的關(guān)鍵內(nèi)容包括以下幾點：

確定糖尿病的類型：

2型糖尿病患者存在胰島素抵抗，可通過飲食、口服藥物和/或注射藥物(包括胰島素)來治療。

1型糖尿病患者缺乏胰島素，必須使用胰島素治療。這類患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險非常高，必須始終使用基礎(chǔ)胰島素。

評估是否存在糖尿病的長期并發(fā)癥，包括視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變、冠心病、周圍血管疾病及高血壓。

評估術(shù)前血糖控制，包括血糖監(jiān)測頻率、平均血糖水平、糖化血紅蛋白(A1C)水平以及血糖水平范圍(包括既往低血糖)。

評估低血糖病史，包括發(fā)生頻率、時間、意識狀態(tài)和嚴(yán)重程度。

詳細的糖尿病治療史，特別是會引起低血糖的藥物，包括胰島素(重點關(guān)注用藥類型、劑量和時間)、磺酰脲類和格列奈類藥物。

其他藥物治療，包括藥物類型、用法用量和具體給藥時間。

手術(shù)特征，包括患者術(shù)前何時必須禁食、手術(shù)類型(大型或小型手術(shù))、手術(shù)操作的時間安排、手術(shù)持續(xù)時間以及術(shù)中能否安全地繼續(xù)使用胰島素輸注設(shè)備(胰島素泵)。

麻醉類型，包括是硬膜外/區(qū)域麻醉還是全身麻醉，硬膜外/區(qū)域麻醉對糖代謝和胰島素抵抗的影響極小[5]。

實驗室評估 — 基礎(chǔ)檢查項目應(yīng)包括以下基線指標(biāo)：

心電圖；

血清肌酐；

A1C(若先前3個月內(nèi)未檢測)；

血糖；

心電圖異常(如提示既往心肌梗死的異常Q波)及慢性腎臟病是術(shù)后發(fā)生重大心臟事件的危險因素。應(yīng)基于個體情況考慮進一步檢查，包括無創(chuàng)性心臟檢查。

A1C可以反映長期血糖控制情況，這是判定使用胰島素的患者當(dāng)前血糖管理(尤其是胰島素劑量)是否充分的重要因素。一些研究提示，A1C水平升高預(yù)示術(shù)后不良事件的發(fā)生率更高，包括術(shù)后感染、心肌梗死和死亡[6-11]。

血糖管理目標(biāo)

一般目標(biāo) — 圍手術(shù)期糖尿病管理的目標(biāo)包括：

維持液體和電解質(zhì)平衡。

避免低血糖–圍手術(shù)期代謝控制差可導(dǎo)致低血糖，這是一種可能危及生命的并發(fā)癥。嚴(yán)重的低血糖[即，血清葡萄糖濃度。

避免明顯高血糖–高血糖可導(dǎo)致由滲透性利尿介導(dǎo)的容量和電解質(zhì)紊亂，還可在胰島素治療不足的患者中導(dǎo)致熱量和蛋白質(zhì)丟失，這又會對傷口愈合造成不良影響。此外，觀察性研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的圍手術(shù)期高血糖與術(shù)后感染風(fēng)險增加相關(guān)[12,13]。

預(yù)防酮癥酸中毒/高滲狀態(tài)–1型糖尿病患者缺乏胰島素，容易發(fā)生酮癥及酸中毒。這些患者不適合按無酮癥傾向的2型糖尿病患者來管理，例如，在血糖處于正常范圍時停用長效胰島素，可能引起酮癥酸中毒。同樣，如果沒有為1型糖尿病患者提供餐前速效胰島素，也會導(dǎo)致不可接受的餐后血糖波動。2型糖尿病患者容易出現(xiàn)高滲性高血糖狀態(tài)(也稱非酮癥性高滲狀態(tài))伴重度容量丟失和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在極端應(yīng)激狀態(tài)下還可能發(fā)生酮癥酸中毒。

血糖目標(biāo)值 — 除了避免明顯高血糖和低血糖，目前尚未嚴(yán)格制定圍術(shù)期的最佳血糖目標(biāo)。雖然對于目標(biāo)血糖有不同意見，但幾乎沒有證據(jù)支持特定的目標(biāo)?？紤]到低血糖風(fēng)險(尤其是未監(jiān)測時)，我們采取的目標(biāo)是將血糖讀數(shù)維持在110-180mg/dL(6.1-10mmol/L)。美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association, ADA)支持將圍術(shù)期的目標(biāo)血糖范圍定為80-180mg/dL(4.4-10mmol/L)。其他制定糖尿病指南的機構(gòu)推薦，非危重病住院患者的血糖目標(biāo)值為90-180mg/dL(5-10mmol/L)[14,15]。

避免低血糖 — 在麻醉期間和術(shù)后階段必須避免低血糖，因為處于鎮(zhèn)靜的患者幾乎察覺不到低血糖癥狀，醫(yī)護人員也很難發(fā)現(xiàn)其體征。圍手術(shù)期的目標(biāo)包括：在術(shù)前識別出低血糖風(fēng)險最高者，在術(shù)前適當(dāng)調(diào)整糖尿病治療方案以防發(fā)生低血糖，以及通過測量血糖水平來監(jiān)測低血糖發(fā)作以確保及時治療。

誰有風(fēng)險？–圍手術(shù)期低血糖風(fēng)險特別高的患者包括1型糖尿病患者，尤其是“嚴(yán)格”控制血糖、血糖不穩(wěn)定或有低血糖頻繁發(fā)作史的患者[16,17]。有時，使用胰島素、磺酰脲類或格列奈類藥物的2型糖尿病患者也會發(fā)生低血糖。

監(jiān)測–在圍手術(shù)期可通過監(jiān)測血糖水平發(fā)現(xiàn)低血糖，使用胰島素或胰島素促泌劑的患者在術(shù)中通常每1-2小時檢測1次血糖。

處理–對于糖尿病患者，低血糖是指所有可能造成傷害的異常低血糖濃度發(fā)作，無論有無癥狀。雖然低血糖臨界值還有爭議，但圍手術(shù)期患者的血糖≤70mg/dL(3.9mmol/L)時，醫(yī)生應(yīng)注意低血糖的可能性。

根據(jù)血糖水平，處理方案包括：

按需增加血糖監(jiān)測頻率。

降低胰島素輸注速率或后續(xù)皮下胰島素劑量。

靜脈給予葡萄糖。

對于血糖小于70mg/dL的處于鎮(zhèn)靜、麻醉狀態(tài)的患者，我們通常靜脈給予葡萄糖(25g)，并在5-10分鐘后再次測量血糖。急性期治療后，可能需要繼續(xù)輸注葡萄糖或增加輸注速率。

對于有正常吞咽機制和咽反射的清醒患者，通常使用至少15g的碳水化合物(如葡萄糖片劑、加糖的果汁)來治療癥狀性低血糖。對于不能經(jīng)口攝入任何東西的患者，可靜脈給予25-50mL的50%葡萄糖(12.5-25g)來治療低血糖。

血糖管理：理想情況下，所有糖尿病患者均應(yīng)在早晨盡早接受手術(shù)，從而盡量減小糖尿病治療程序在患者NPO期間受到的干擾。

術(shù)前用藥指導(dǎo)

口服藥物或非胰島素注射劑 — 針對使用口服降糖藥和/或注射胰高血糖素樣肽1受體激動劑(如艾塞那肽、利拉魯肽、司美格魯肽、阿必魯肽、度拉糖肽和利司那肽)的2型糖尿病患者，建議如下：

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑–術(shù)前3-4日應(yīng)停用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2)抑制劑，例如恩格列凈、達格列凈或卡格列凈[20,21]。這些藥物會增加泌尿道感染和低血容量的風(fēng)險。

其他口服藥或GLP-1受體激動劑–GLP-1受體激動劑和除SGLT2抑制劑以外的口服降糖藥，應(yīng)在計劃手術(shù)的當(dāng)日早晨開始停藥，原因如下：

腎灌注不足、乳酸蓄積和組織缺氧的風(fēng)險增加時，禁用二甲雙胍。

磺酰脲類和格列奈類藥物可引起低血糖。

噻唑烷二酮類藥物可加重液體潴留和外周性水腫，還可誘發(fā)充血性心力衰竭。

二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase 4, DPP-4)抑制劑和GLP-1受體激動劑可改變胃腸動力，導(dǎo)致術(shù)后狀態(tài)惡化。DPP-4抑制劑通常不會增加低血糖風(fēng)險，因此一些專家會在手術(shù)當(dāng)日繼續(xù)使用[18,19]。

胰島素注射 — 1型糖尿病患者和一些使用胰島素治療的2型糖尿病患者缺乏胰島素。這些患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險非常高，必須始終使用基礎(chǔ)胰島素。

僅用基礎(chǔ)胰島素(2型糖尿病)

一日1次給藥–若2型糖尿病患者一日僅用1次基礎(chǔ)胰島素，例如中性低精蛋白鋅胰島素、甘精胰島素、地特胰島素或德谷胰島素，只要在門診恰當(dāng)調(diào)整了基礎(chǔ)胰島素劑量且早晨血糖水平安全，則可繼續(xù)使用基礎(chǔ)胰島素而無需改變其常規(guī)治療方案。

一日2次給藥–只要正確計算了基礎(chǔ)劑量，一日使用2次基礎(chǔ)胰島素的2型糖尿病患者也可繼續(xù)使用常規(guī)治療方案。如果擔(dān)心術(shù)前低血糖，可將早晨和前一晚的劑量都減少10%-25%。

基礎(chǔ)和餐時胰島素–對于使用基礎(chǔ)和餐時胰島素的1型或2型糖尿病患者，我們建議：

開始禁食后停用所有餐時胰島素(普通胰島素、賴脯胰島素、門冬胰島素或谷賴胰島素)，一般是從手術(shù)當(dāng)日早晨開始。

如果每日在早晨使用1次基礎(chǔ)胰島素(如NPH胰島素、甘精胰島素、地特胰島素或德谷胰島素)，建議患者將常規(guī)早晨胰島素總劑量(餐時+基礎(chǔ)胰島素)的1/2至2/3作為基礎(chǔ)胰島素，以防術(shù)中發(fā)生酮癥。

如果基礎(chǔ)胰島素是一日1次，夜間注射，則在手術(shù)前一晚將基礎(chǔ)胰島素減量10%-25%，但如果平時早晨的血糖偏高則不減量。

如果一日使用至少2次基礎(chǔ)胰島素，則如上所述，將前一晚的劑量減少10%-25%(除非早晨血糖通常很高才無需減量)，并在手術(shù)當(dāng)日早晨使用早晨總劑量(餐時+基礎(chǔ)胰島素)的1/3至1/2作為基礎(chǔ)胰島素。

術(shù)中

單純飲食治療的2型糖尿病患者 — 對于短時間手術(shù)，僅通過飲食手段治療的2型糖尿病患者在圍手術(shù)期可能無需任何治療。應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后即刻進行血糖水平檢測。如果未給予胰島素，靜脈溶液中無需添加葡萄糖。

對于長時間手術(shù)(超過2小時)或預(yù)期血糖水平會增高的手術(shù)(如冠狀動脈旁路移植術(shù)、需用類固醇的器官移植)，應(yīng)通過實驗室或即時檢測(使用血糖儀檢測指尖毛細血管血糖)每1-2小時監(jiān)測1次術(shù)中血糖。在危重癥、使用血管加壓藥或低血壓的患者中，指尖血糖不可靠，應(yīng)采集靜脈或動脈血送實驗室檢測。

對于血糖水平升高超過期望目標(biāo)的患者，可皮下給予補充量的短效胰島素(如普通胰島素)或速效胰島素(如賴脯胰島素、門冬胰島素或谷賴胰島素)作為校正胰島素。此時通常每4-6小時給藥1次。

口服降糖藥/非胰島素注射劑治療的2型糖尿病患者 — 大多數(shù)使用口服降糖藥或非胰島素注射劑(如GLP-1受體激動劑)良好控制血糖的患者[A1C

若患者發(fā)生高血糖，可根據(jù)檢測的血糖水平皮下給予補充量的短效或速效胰島素，通常每4-6小時1次。在患者能夠進食并且恢復(fù)口服藥物或基礎(chǔ)-餐時胰島素方案之前，應(yīng)使用校正胰島素劑量。大多數(shù)治療糖尿病的藥物可在術(shù)后患者恢復(fù)進食時重新啟用，但二甲雙胍除外，疑似腎灌注不足的患者應(yīng)推遲使用二甲雙胍直至證實腎功能充分。

1型糖尿病或胰島素治療的2型糖尿病

短時間手術(shù) — 通常，對于時間不長且不復(fù)雜的手術(shù)(如短于2小時)，使用胰島素的患者可繼續(xù)在圍手術(shù)期皮下注射胰島素(而不是輸注胰島素),]。

起始階段以75-125mL/h的速度給予含葡萄糖的靜脈溶液(5%葡萄糖+水或5%葡萄糖+半張鹽水)，從而每小時提供3.75-6.25g葡萄糖，以免饑餓導(dǎo)致代謝改變。

應(yīng)通過手指針刺或?qū)嶒炇曳椒啃r檢測1次血糖水平，如果血糖值小于100mg/dL(5.5mmol/L)或血糖水平下降速度很快，需更頻繁地檢測。對于危重病、正在使用血管加壓藥或低血壓的患者，指尖血糖水平不太可靠，應(yīng)采集靜脈或動脈血進行實驗室檢測。

若患者發(fā)生高血糖，可根據(jù)頻繁檢測的血糖水平皮下給予補充量的短效或速效胰島素。

長時間且復(fù)雜的手術(shù)

靜脈輸注胰島素 — 對于時間長且復(fù)雜的手術(shù)，例如冠狀動脈旁路移植術(shù)、腎移植或長時間的神經(jīng)外科手術(shù)，通常需要靜脈輸注胰島素。文獻已發(fā)表許多靜脈輸注胰島素的算法，采用單獨輸注胰島素和葡萄糖溶液，或輸注葡萄糖-胰島素-鉀(glucose-insulin-potassium, GIK)復(fù)合溶液。我們優(yōu)選單獨輸注胰島素和葡萄糖靜脈溶液，而不是輸注GIK。通常應(yīng)在手術(shù)前當(dāng)日清晨開始輸注胰島素，以便有足夠時間實現(xiàn)穩(wěn)定的血糖控制。

比較胰島素皮下注射與靜脈輸注的研究發(fā)現(xiàn)，采用皮下注射給藥途徑時，血糖濃度的變異性顯著增加。皮下注射胰島素方案的血糖變異性部分歸因于血管收縮、灌注不足和低體溫導(dǎo)致的胰島素吸收不穩(wěn)定。

許多研究已證實在密切監(jiān)測下靜脈輸注胰島素的安全性。此外，靜脈用胰島素的半衰期較短(5-10分鐘)，因此更易調(diào)整胰島素輸注劑量，從而有利于快速可靠地改變胰島素給藥和更精確地控制血糖。

靜脈用胰島素方案需要：

密切監(jiān)測血糖–至少應(yīng)每1-2小時監(jiān)測1次，如果血糖。

通過實驗室或即時檢測來評估術(shù)中血糖。對于危重病、低血壓或正在使用血管加壓藥的患者，指尖血糖水平不太可靠，應(yīng)采集靜脈或動脈血進行實驗室檢測。

鉀和碳酸氫鹽的電解質(zhì)監(jiān)測。

盡量采用胰島素輸注方案。

由訓(xùn)練有素的人員監(jiān)測和解讀實驗室指標(biāo)及輸注方案。

需注意，1型糖尿病患者即使存在低血糖也不應(yīng)完全停止胰島素輸注，否則沒有基礎(chǔ)胰島素來預(yù)防酮癥。發(fā)生低血糖時，可減少胰島素輸注并增加葡萄糖輸注以維持血糖目標(biāo)。

單獨的胰島素與葡萄糖溶液靜脈輸注 — 我們優(yōu)選單獨給予胰島素和葡萄糖靜脈溶液。采用該方案時，葡萄糖以5-10g/h的速度輸注，并單獨輸注短效胰島素。許多1型糖尿病患者需以1-2U/h的速度輸注胰島素，而胰島素抵抗更強的2型糖尿病患者可能需要更高的輸注速度。

計算初始輸注速度的常用算法是：將血糖水平(單位為mg/dL)除以100，然后將結(jié)果四舍五入到一位小數(shù)，單位為U/h。例如血糖為210mg/dL，210÷100=2.1，那么初始輸注速度是2.1U/h。根據(jù)毛細血管血糖調(diào)整胰島素輸注，例如，血糖為120-160mg/dL時增加0.5U/h，血糖為160-200mg/dL時增加1U/h，血糖>200mg/dL時增加2U/h。發(fā)生低血糖時，胰島素輸注速度可減至0.5U/h，并增加葡萄糖輸注速度以維持血糖目標(biāo)。

應(yīng)根據(jù)具體手術(shù)和胰島素抵抗程度來仔細調(diào)整胰島素輸注速度。對于冠狀動脈旁路手術(shù)，胰島素的需求量可能會增至10倍，尤其是從低體溫期恢復(fù)后，因此需要將初始胰島素輸注速度增加3-5倍。此方案比較靈活，無需像GIK輸注那樣更換整個輸液袋。

輸注葡萄糖-胰島素-鉀溶液 — GIK滴注是單一溶液的輸注，該溶液含有500mL的10%葡萄糖液、氯化鉀10mmol和短效胰島素15U。初始輸注速度為100mL/h。根據(jù)血糖水平，可通過增加或減少5U胰島素來調(diào)整溶液。添加鉀是為了預(yù)防低鉀血癥，需每6小時監(jiān)測1次血鉀。

由于同時給予胰島素和葡萄糖，該方案較安全，但也更麻煩，可能需要頻繁改變靜脈輸注的溶液。

術(shù)后 — 術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測血糖，至少每2小時1次，直到患者醒來并保持警覺。

靜脈輸注胰島素治療的患者–如果已輸注胰島素且患者術(shù)后未恢復(fù)進食，則應(yīng)繼續(xù)輸注胰島素。繼續(xù)每1-2小時監(jiān)測1次血糖。一旦患者有可能耐受進食固體食物，就可換為皮下給藥方案并隨后停止輸注胰島素。由于靜脈用普通胰島素的半衰期較短，所以在停止輸注前就必須給予首劑皮下胰島素。如果使用中效或長效胰島素，應(yīng)在停止輸注前2-3小時給藥；如果使用短效或速效胰島素，應(yīng)在停止輸注前1-2小時給藥。

皮下胰島素治療的患者–對于術(shù)前和術(shù)中接受皮下胰島素治療且未恢復(fù)進食的短時間手術(shù)患者，應(yīng)繼續(xù)皮下給予胰島素并靜脈輸注葡萄糖(通常輸注葡萄糖5g/h，相當(dāng)于輸注100mL/h的5%葡萄糖+水/半張鹽水)，以預(yù)防低血糖并減少應(yīng)激相關(guān)的蛋白水解和分解代謝改變。

一旦患者能夠耐受進食，則可重新開始皮下給予基礎(chǔ)-餐時胰島素方案。對于術(shù)后住院的2型糖尿病患者，住院期間的經(jīng)口攝入量幾乎總是少于門診患者。2型糖尿病患者的胰島素需求對攝入量減少很敏感，因此有必要降低典型的門診基礎(chǔ)胰島素劑量(降幅通常>25%)以預(yù)防低血糖。

何時恢復(fù)口服藥物和/或GLP-1受體激動劑–對于先前使用口服藥物或GLP-1受體激動劑的2型糖尿病患者，若進食狀況良好，則可恢復(fù)術(shù)前糖尿病治療方案。但使用某些口服降糖藥有一些注意事項。

腎功能不全、嚴(yán)重肝損傷或充血性心力衰竭的患者不應(yīng)重新啟用二甲雙胍。

磺酰脲類藥物會刺激胰島素分泌，可能引起低血糖，在患者進食正常后才能開始使用。使用大劑量磺酰脲類藥物的患者可采用遞增方法，以低劑量開始，逐漸調(diào)整至常規(guī)劑量。

術(shù)后患者進食時發(fā)生低血糖的風(fēng)險較低，故可重新啟用DPP-4藥物。

若出現(xiàn)麻醉后惡心和/或嘔吐，待其消退且患者進食正常后才可重新啟用GLP-1受體激動劑。

由于可能發(fā)生脫水、容量減少、生殖泌尿道感染和糖尿病酮癥酸中毒，住院患者不應(yīng)重新啟用SGLT2抑制劑。接受日間手術(shù)的患者可在飲食正常后重新啟用SGLT2抑制劑。

如果患者發(fā)生充血性心力衰竭、存在未明確的液體潴留或有任何肝功能異常，則不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物。

作者：張子銀 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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網(wǎng)址: 成人糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖管理 http://www.u1s5d6.cn/newsview132051.html