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1、電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制朱立峰上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院HIMSS電子病歷功能模型上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院電子病歷電子病歷電子病歷電子病歷功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)l3 3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機(jī)制。l4 4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等

2、功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫。l6 6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等）。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 病歷書寫控制病歷書寫控制 病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制 知識庫建設(shè)新思路知識庫建設(shè)新思路 危急值提示和管理危急值提示和管理 合理用藥控制合理用藥控制瑞金醫(yī)院實(shí)踐 電子病歷電子病歷 醫(yī)療質(zhì)量評估醫(yī)療質(zhì)量評估上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病歷的基本書寫邏輯 病歷書寫基本

3、規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011201011號號 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029201029號號電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）衛(wèi)辦發(fā)衛(wèi)辦發(fā)20091302009130號號電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20101142010114號號衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中醫(yī)電子病歷上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院電子病歷質(zhì)量控制時限控制時限控制

4、按時完成按時完成依賴控制依賴控制順序正確順序正確數(shù)量控制數(shù)量控制防止遺漏防止遺漏邏輯控制邏輯控制內(nèi)涵質(zhì)量內(nèi)涵質(zhì)量上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院按時完成時限控制時限控制按時完成按時完成上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院術(shù)前提示術(shù)術(shù)前前提提示示上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院書寫提醒上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院防止遺漏依賴控制依賴控制防止遺漏防止遺漏上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院及時審核上級簽名管理上級簽名管理及時審核及時審核上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)

5、院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院入院錄+首病主治醫(yī)師首次查房記錄上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院交班記錄接班記錄上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院術(shù)后首次病程記錄術(shù)后當(dāng)日記錄上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院術(shù)后第一日記錄術(shù)后第二日記錄上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 文書清點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院書寫時限后臺質(zhì)控上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院7日重復(fù)住院后臺監(jiān)控上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)

6、院電子病歷基本規(guī)范第十二條第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。（本規(guī)范本規(guī)范自自20102010年年4 4月月1 1日起施行日起施行）為保證病案質(zhì)量，同一患者每次最多只可為保證病案質(zhì)量，同一患者每次最多只可COPY COPY 1515個字符個字符上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院電子病歷COPY邏輯 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院結(jié)構(gòu)化病史-檢查上

7、海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院結(jié)構(gòu)化病史結(jié)構(gòu)化病史入院錄入院錄上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院結(jié)構(gòu)化病史結(jié)構(gòu)化病史手術(shù)記錄手術(shù)記錄上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科心臟外科-術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)手手術(shù)指征術(shù)指征冠狀動脈搭橋手冠狀動脈搭橋手術(shù)模板術(shù)模板實(shí)施手術(shù)前危險評估：實(shí)施手術(shù)前危險評估：術(shù)前危險評分表術(shù)前危險評分表。危險度評分危險度評分0（自動計算）（自動計算）分，為分，為(0,1,2)分分=輕度危險，預(yù)期死亡率輕度危險，預(yù)期死亡率0.8%；(3,4,5)分分=中度危險，預(yù)期死亡率中度危險，預(yù)期死亡率3%；

8、(6)分分重度危險，預(yù)期死亡率重度危險，預(yù)期死亡率11.2%。變變 量量 定定 義義 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)說說 明明 年 齡 0歲060=0分，61-65=1分，66-70=2分，71-75=3分，76-80=4分，81-85=5分，86-90=6分，91-94=7分，95-100=8分。性 別男性0女性1慢性肺部疾病否0因肺部疾病長期使用氣管擴(kuò)展劑或激素是1心外動脈病否0有下列的一個或多個（跛行、頸動脈狹窄 50%或閉塞、以往或目前擬干預(yù)腹主動脈、肢體動脈或頸動脈）是2神經(jīng)系統(tǒng)障礙否0嚴(yán)重影響步行或日常功能是2既往心臟手術(shù)史否0需要打開心包膜是3術(shù)前血清肌酐 200 mol/L0 200 mol/L2感

9、染性心內(nèi)膜炎否0在手術(shù)時病人仍因心內(nèi)膜炎接受抗生素治療是3術(shù)前危重狀態(tài)否0有下列的一個或多個（室性心動過速或室顫、暈厥、術(shù)前心臟按摩、到達(dá)麻醉室前使用呼吸、術(shù)前強(qiáng)心支持、IABP、術(shù)前急性腎衰伴無尿或少尿）是3不穩(wěn)定性心絞痛否0在到達(dá)麻醉室前靜息狀態(tài)下心絞痛，需要靜脈使用硝酸鹽類藥物是2左室功能不全 50%0LVEF30-50%130%3近期心肌梗死無或 90 天0術(shù)前 90 天內(nèi) Hg2急診手術(shù)否0在下一個工作日開始前安排手術(shù)是2非單純性 CABG單純性 CABG0CABG+其它心臟手術(shù)2胸主動脈手術(shù)否0治療升主動脈、主動脈弓或降主動脈疾病是3心梗后室間隔穿孔否0是4術(shù)前危險評分用表結(jié)構(gòu)化病

10、史結(jié)構(gòu)化病史術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)檢查項目檢查項目具體說明具體說明心電圖有陽性結(jié)果心電圖有陽性結(jié)果胸片有陽性結(jié)果胸片有陽性結(jié)果同位素有陽性結(jié)果同位素有陽性結(jié)果超聲心動有陽性結(jié)果超聲心動有陽性結(jié)果冠脈造影冠脈造影冠脈病變位置冠脈病變位置:LAD LAD LCX LCX RCARCA血血 管管 病病 變變 狹狹 窄窄 程程 度度 69%69%的的 支支 數(shù)數(shù)：00支支；血血 管管 病病 變變 狹狹 窄窄 程程 度度 70%70%的的 支支 數(shù)數(shù)：00支支；左主干狹窄程度左主干狹窄程度69%69%；左主干狹窄左主干狹窄程度程度70%70%CABGCABG擇擇 期期 手手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)適應(yīng)癥:狹窄大于狹窄大于5

11、0%50%的左主干或類左主干病變。的左主干或類左主干病變。冠狀動脈三支病變狹窄大于冠狀動脈三支病變狹窄大于75%75%。冠冠狀狀動動脈脈病病變變合合并并有有左左室室功功能能受受損損，通通過過心心肌肌血血運(yùn)運(yùn)重重建建能能改改善善癥癥狀狀及心功能。及心功能。心心肌肌梗梗死死并并發(fā)發(fā)癥癥如如室室壁壁瘤瘤，室室間間隔隔穿穿孔孔，二二尖尖瓣瓣返返流流等等需需要要同同時時手手術(shù)矯治。術(shù)矯治。介入治療后再狹窄或有并發(fā)癥者。介入治療后再狹窄或有并發(fā)癥者。急診手術(shù)指征急診手術(shù)指征:不穩(wěn)定性心絞痛，發(fā)作頻繁，有可能發(fā)生心肌梗死。不穩(wěn)定性心絞痛，發(fā)作頻繁，有可能發(fā)生心肌梗死。嚴(yán)重左主干病變伴心絞痛，存在猝死危險。嚴(yán)

12、重左主干病變伴心絞痛，存在猝死危險。急急性性心心肌肌梗梗死死，有有嚴(yán)嚴(yán)重重并并發(fā)發(fā)癥癥者者伴伴血血流流動動力力學(xué)學(xué)不不穩(wěn)穩(wěn)定定如如室室間間隔隔穿穿孔孔等，內(nèi)科治療無效，或心肌梗死后心絞痛發(fā)作頻繁。等，內(nèi)科治療無效，或心肌梗死后心絞痛發(fā)作頻繁。PTCAPTCA過過程程中中出出現(xiàn)現(xiàn)的的急急性性心心肌肌缺缺血血、血血壓壓下下降降或或頑頑固固性性心心律律紊紊亂亂，經(jīng)經(jīng)IABPIABP支持等內(nèi)科干預(yù)無效。支持等內(nèi)科干預(yù)無效。CABGCABG圍圍手手術(shù)術(shù)期期急急性性心心肌肌缺缺血血以以及及介介入入治治療療的的并并發(fā)發(fā)癥癥。這這包包括括造造影影或或PTCAPTCA過程中造成的冠狀動脈夾層剝離、冠狀動脈破裂出

13、血等。過程中造成的冠狀動脈夾層剝離、冠狀動脈破裂出血等。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院結(jié)構(gòu)化病史結(jié)構(gòu)化病史術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院單病種結(jié)構(gòu)化病史l各科室高年資專家通過歸納和總結(jié)提煉出適用于特定病種的病史書寫模版，由各類結(jié)構(gòu)化的醫(yī)學(xué)術(shù)語、元素、段落和評分表構(gòu)成l指導(dǎo)和規(guī)范特定病種的病史的書寫，提升病史質(zhì)量l通過填空的過程，通過設(shè)定的公式自動計算所需評估的評分，為指定臨床診療計劃和后續(xù)的科研提供依據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院自由文本區(qū)自由文本區(qū)智能感知智能感知精確定位精確定位結(jié)構(gòu)化

14、數(shù)據(jù)項結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項髖關(guān)節(jié)置換術(shù)單病史構(gòu)成上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院多層嵌套結(jié)構(gòu)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病史與醫(yī)囑聯(lián)動上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)嵌Harris評分表上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院結(jié)構(gòu)化病史結(jié)構(gòu)化病史臨床路徑臨床路徑上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院傳統(tǒng)詞語庫詞語庫ICD-10SNOMEDICD-9-CM3鑒別診斷上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 ICD10上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通

15、大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院ICD-9-CM-3ICD9CM3ICD9CM3名稱名稱ICD9CM3ICD9CM3代碼代碼收費(fèi)代碼收費(fèi)代碼收費(fèi)名稱收費(fèi)名稱經(jīng)額垂體病損切除術(shù)07.6101 330201039垂體瘤切除術(shù)經(jīng)額垂體腺部分切除術(shù)07.6102 經(jīng)額垂體瘤切除術(shù)07.6103 經(jīng)蝶骨垂體病損切除術(shù)07.6201 經(jīng)蝶骨垂體腺部分切除術(shù)07.6202 經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)07.6203 經(jīng)額垂體活檢術(shù)07.1301經(jīng)蝶骨垂體活檢術(shù)07.1401垂體活檢術(shù)07.1501垂體轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)07.6301 垂體瘤切除術(shù)07.6302 垂體囊腫切除術(shù)07.6303 垂體膿腫切除術(shù)07.6304 經(jīng)額垂體全部

16、切除術(shù)07.6401 經(jīng)蝶骨垂體全部切除術(shù)07.6501 垂體探查術(shù)07.7101 經(jīng)蝶骨垂體探查術(shù)07.7201 蝶鞍脂肪填塞07.7901 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院SNOMED甲狀腺疾病癥狀甲狀腺疾病癥狀癥狀名稱癥狀名稱甲狀腺毒癥相關(guān)癥狀乏力 怕熱 多汗 心悸 納亢 消瘦 大便次數(shù)增多 失眠 脫發(fā) 月經(jīng)紊亂 發(fā)熱甲狀腺機(jī)能減退相關(guān)癥狀怕冷 便秘 嗜睡 記憶力減退 浮腫 體重增加甲狀腺局部癥狀頸部腫大 壓迫感 頸部疼痛 頸部酸脹 聲音嘶啞 吞咽困難 嗆咳 呼吸困難眼病癥狀左突眼 右突眼 雙側(cè)突眼 有眼球或球后壓迫感 眼痛 畏光 流淚 干澀 異物感 間斷性復(fù)視凝視誘發(fā)復(fù)視 持續(xù)性復(fù)視 視物模糊無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)一需求配一詞語庫上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院l按照上海市衛(wèi)生局頒布的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)叢書l診療常規(guī)知識庫目前共完成整理了2173個診療條目，涵蓋臨床評估、檢驗檢查、藥物治療、處置、飲食和護(hù)理等要求l提示規(guī)范的、常規(guī)的首診計劃，并列出應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑，供醫(yī)生修改確認(rèn)后下達(dá)診療常規(guī)知識庫支持上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大

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