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藺莉教授：實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱的管理

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月27日 21:57

大多數(shù)研究中，產(chǎn)時發(fā)熱定義為體溫大于等于38℃。目前相關(guān)文獻(xiàn)顯示因硬膜外鎮(zhèn)痛而出現(xiàn)的體溫升高的發(fā)生率差異較大，大概在1.6%-46.3%之間，在北京大學(xué)國際醫(yī)院約為13%，這可能與無痛分娩率高相關(guān)。無論是感染性還是非感染性，產(chǎn)時發(fā)熱對母胎、新生兒都有影響。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對產(chǎn)時發(fā)熱胎兒、新生兒的重視。北京大學(xué)國際醫(yī)院藺莉教授在本文中結(jié)合臨床實(shí)踐和指南、共識系統(tǒng)梳理了產(chǎn)時發(fā)熱臨床處理思路。

無論是感染性還是非感染性，產(chǎn)時發(fā)熱對母胎、新生兒都有影響。對母親而言，產(chǎn)時發(fā)熱可增加產(chǎn)后出血、難產(chǎn)、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)發(fā)生率。對胎兒而言，產(chǎn)時發(fā)熱增加胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)感染、胎死宮內(nèi)的發(fā)生率。同時，產(chǎn)時發(fā)熱還增加新生兒呼吸道發(fā)病率、敗血癥、腦病和圍產(chǎn)期死亡率。

不論病因如何，產(chǎn)前發(fā)熱對胎兒都有深遠(yuǎn)的影響，即使沒有感染，母體核心溫度的升高也可能導(dǎo)致不利的新生兒結(jié)局。一項(xiàng)納入1218名陰道分娩產(chǎn)婦的JAMA研究顯示，相對于非發(fā)熱產(chǎn)婦，產(chǎn)時發(fā)熱產(chǎn)婦的新生兒不良臨床結(jié)局危險性增加，包括抽搐率、低肌張力率、需給養(yǎng)率、1分鐘Apgar評分小于7、意外腦癱危險因素顯著增高。產(chǎn)時發(fā)熱、持續(xù)性枕后位、產(chǎn)時不良事件是導(dǎo)致新生兒腦病達(dá)三大高危因素，該研究發(fā)現(xiàn)，相較于無產(chǎn)時發(fā)熱產(chǎn)婦，產(chǎn)時發(fā)熱使新生兒腦病危險因素明顯升高，此外，新生兒早發(fā)性敗血癥發(fā)生率為1‰，而母親發(fā)熱增加了新生兒敗血癥排查比例，增加的新生兒抗生素使用率。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對產(chǎn)時發(fā)熱胎兒、新生兒的重視。

一、評估產(chǎn)程

產(chǎn)時發(fā)熱臨床處理思路的第一步就是評估產(chǎn)程。對于已臨產(chǎn)患者出現(xiàn)發(fā)熱，首先做內(nèi)診評估產(chǎn)程在哪個階段，是臨產(chǎn)早期？潛伏期？活躍期？還是第二產(chǎn)程？然后根據(jù)評估的產(chǎn)程階段預(yù)估距離分娩的時長，時長越短預(yù)后越好，時長越長預(yù)后相關(guān)風(fēng)險越高。

二、區(qū)分感染性、非感染性

產(chǎn)時發(fā)熱臨床處理思路的第二步就是判斷發(fā)熱的原因，區(qū)分感染性、非感染性，這將對臨床處理措施產(chǎn)生影響。下面分享兩個病例，從中可以看到，對于產(chǎn)程中產(chǎn)婦發(fā)熱，有無感染的臨床管理是不同的。

（一）非感染性發(fā)熱

1、非感染性產(chǎn)時發(fā)熱的原因

包括硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、前列腺素制劑使用、脫水、甲亢、環(huán)境熱量過剩、妊娠本身的特點(diǎn)。

2、非感染性產(chǎn)時發(fā)熱的特點(diǎn)

多為低熱、分娩結(jié)束體溫即恢復(fù)正常、產(chǎn)婦無明顯感染征象和不良預(yù)后。

3、分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)時發(fā)熱

隨著分娩鎮(zhèn)痛逐步普及，導(dǎo)致產(chǎn)時發(fā)熱率明顯增加。目前將硬膜外相關(guān)性發(fā)熱歸屬為孤立性產(chǎn)時發(fā)熱，這也是產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常面臨的臨床問題，臨床定義為體溫在38℃-38.9℃之間，沒有其他羊膜腔內(nèi)感染的臨床征象。在臨床實(shí)際工作中，因?yàn)楹苌儆信R床循證依據(jù)作指導(dǎo)，但孤立性產(chǎn)時發(fā)熱無論是否源于感染，均與新生兒近期和遠(yuǎn)期不良結(jié)局有關(guān)聯(lián)，所以臨床醫(yī)生往往選擇按羊膜腔感染處理，這種做法是可取的。

（二）感染性發(fā)熱

1、感染性發(fā)熱的原因

感染性產(chǎn)時發(fā)熱一般由生殖道、呼吸道、泌尿道感染引起，絨毛膜羊膜炎是最常見的原因，感染是產(chǎn)時發(fā)熱中最需要關(guān)注的。致病菌包括支原體（65%）、GBS（15%）、大腸桿菌（8%）。

2、診斷感染的敏感指標(biāo)

白細(xì)胞計數(shù)：妊娠期增高，以中性粒細(xì)胞增多為主，特異性差。

C-反應(yīng)蛋白：特異性不高，波動較大，受孕周和產(chǎn)程長短的影響。

血清降鈣素原（PCT）：比CRP、WBC計數(shù)和中性粒細(xì)胞特異性更好，升高更早且更明顯。

血培養(yǎng)指征：體溫大于等于39℃、寒戰(zhàn)、體溫過低、白細(xì)胞增多伴左移、中性粒細(xì)胞減少。

篩查尿路感染指征：有臨床癥狀或體溫大于等于39℃，尿培養(yǎng)確認(rèn)。

三、分析和處理

產(chǎn)時發(fā)熱臨床處理思路第三步是分析發(fā)熱原因，做出最終決定——繼續(xù)待產(chǎn)？自然產(chǎn)程？縮短產(chǎn)程？立即終止妊娠？

（一）分析

分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的產(chǎn)時發(fā)熱歸屬為孤立性發(fā)熱，但臨床上還要分析是單純性的分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)熱，還是合并了感染？

目前的一些臨床依據(jù)并不贊成這類發(fā)熱為單純分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的發(fā)熱，具體理由包括：①陰道分娩椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛發(fā)熱只發(fā)生在15%-25%產(chǎn)婦，其他的不發(fā)熱；②擇期剖宮產(chǎn)麻醉沒有這個發(fā)熱現(xiàn)象；③如果是藥物性，但似乎與是否使用阿片類藥物、使用哪種局麻藥、在什么時候開始使用等都沒有太大的關(guān)系。由此可見，僅用分娩鎮(zhèn)痛來解釋產(chǎn)時發(fā)熱的原因和機(jī)制并不太充分。

因此就有學(xué)者提出，這是與炎癥相關(guān)的分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)熱，具體理由包括：有些分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱似乎并非感染性，卻與胎盤炎癥性有關(guān)，伴隨細(xì)胞因子IL-6的增加；還有些產(chǎn)婦使用和不使用分娩鎮(zhèn)痛都會產(chǎn)時發(fā)熱；因此就有了這樣的假設(shè)——硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)性發(fā)熱僅發(fā)生于存在胎盤炎癥性因子情況下，而不是鎮(zhèn)痛本身。但無論何種原因，一旦發(fā)生產(chǎn)時發(fā)熱都應(yīng)該進(jìn)一步去做鑒別診斷，需要考慮的因素包括分娩鎮(zhèn)痛前是否就有潛在的感染，分娩鎮(zhèn)痛后導(dǎo)致的產(chǎn)程延長是否給予及時處理，產(chǎn)程延長增加的各種處理措施增加了感染的機(jī)會，此期間是否及時檢測感染相關(guān)指標(biāo)并給予預(yù)防感染相關(guān)處理，等等。

因此，硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)性產(chǎn)時發(fā)熱歸屬為孤立性產(chǎn)時發(fā)熱，但并非絕對，需要鑒別診斷。

（二）處理

1、產(chǎn)時感染性發(fā)熱

絨毛膜羊膜炎是最常見的原因，抗感染及同時積極對癥處理發(fā)熱非常重要。2017年8月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)表第712號專家委員會意見，對宮內(nèi)感染提出以下建議：

2、宮內(nèi)感染的監(jiān)測

急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)包括：①孕婦體溫升高（體溫大于等于37.8℃）；②脈搏增快（大于等于100/min）；③胎心率增快（大于等于160/min）；④宮底壓痛；⑤陰道分泌物異味；⑥外周血白細(xì)胞計數(shù)升高（大于等于15×10^9/L或核左移）。體溫升高＋伴有上述2個或以上的癥狀或體征＝診斷臨床絨毛膜羊膜炎，但上述任何單項(xiàng)表現(xiàn)或指標(biāo)異常都不能診斷，單純一項(xiàng)指標(biāo)異常應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷，并密切觀察和監(jiān)測。尤其在引產(chǎn)過程中的觀察、監(jiān)測措施包括：①每4~8小時監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏，②個體化行血常規(guī)＋CRP，③胎心率監(jiān)測及胎兒電子監(jiān)護(hù)，④嚴(yán)密觀察羊水性狀，⑤子宮有無壓痛。

診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時，應(yīng)及時應(yīng)用廣譜抗生素，診斷后應(yīng)盡快終止妊娠，不能短時間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。

產(chǎn)后診斷非常重要，尤其對新生兒，包括新生兒耳拭子、宮腔分泌物培養(yǎng)、胎盤胎膜病理檢查，有典型臨床感染癥狀者，即使無病理支持也不能否認(rèn)宮內(nèi)感染的診斷，其新生兒按高危兒處理。

3、降溫處理的建議

降溫應(yīng)與抗感染同時進(jìn)行，且同樣重要。降溫處理包括物理和藥物。

（1）物理降溫

降低環(huán)境溫度，增加熱散發(fā)。

增加對流：流通室內(nèi)空氣，不直接對吹產(chǎn)婦。

增加傳導(dǎo)：額頭、腋窩、頸部、腹股溝處濕毛巾冷敷；避免酒精擦浴，降溫太快，容易引起寒戰(zhàn)，蒸發(fā)的酒精也可能有害。

直接中和熱量：喝水/靜脈輸液。

不捂熱，穿輕薄的衣服。

（2）藥物降溫

口服泰諾（1g），有效安全。

產(chǎn)程中使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防或治療產(chǎn)時發(fā)熱的安全性還沒有定論，不建議常規(guī)使用。

非甾類抗炎藥也因會減弱宮縮不常規(guī)使用。

4、與新生兒科溝通

無論孤立性母體發(fā)熱、疑似或確診宮內(nèi)感染者，在其新生兒出生時，均需要及時與新生兒科醫(yī)護(hù)人員溝通。溝通的內(nèi)容包括孕周、胎膜破裂時間、產(chǎn)婦分娩時的最高體溫、是否合并B族鏈球菌感染、以及產(chǎn)時抗生素應(yīng)用的類型和應(yīng)用時間等，這些對于新生兒后續(xù)的監(jiān)測及治療均有很重要的意義。

四、總結(jié)

總之，產(chǎn)時發(fā)熱是一種臨床表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防事關(guān)重要。對產(chǎn)科醫(yī)生而言，要加強(qiáng)產(chǎn)程管理，掌握陰道操作指征，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染性產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)生，同時避免產(chǎn)時發(fā)熱相關(guān)因素的疊加，預(yù)防非感染性發(fā)熱的發(fā)生。還要綜合分析產(chǎn)時發(fā)熱原因，動態(tài)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，仔細(xì)鑒別，采取適宜的產(chǎn)程處理。

專家簡介：藺莉教授

主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科主任。

從事產(chǎn)科臨床工作30多年，主要開展孕期保健、病理產(chǎn)科的診治和相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究。榮獲北京市婦幼先進(jìn)個人、北京市最美婦幼人、中國十大婦幼天使的稱號。承擔(dān)國家級、市級多項(xiàng)科研課題。在國內(nèi)外期刊發(fā)表論文100多篇，并主編和參編多部專著。

主要學(xué)會任職：

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科專委會委員，北京醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會副主任委員、北京醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員、北京醫(yī)學(xué)會早產(chǎn)與早產(chǎn)兒分會常務(wù)委員、中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會常務(wù)理事，中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會婦兒專委會副主任委員、北京醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科專委會副會長、中國婦幼保健協(xié)會高危妊娠專委會副主委，中國裝備協(xié)會婦產(chǎn)科專委會副主委，中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)專委會委員。

主要核心期刊雜志任職：

中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志編委、中國微創(chuàng)外科雜志常務(wù)編委、中國婦產(chǎn)科臨床雜志常務(wù)編委、中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志編委、中國全科醫(yī)學(xué)雜志編委、發(fā)展醫(yī)學(xué)電子雜志委員。

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