提到痛風飲食，你的觀念是否還停留在主張嚴格限制嘌呤攝入的低嘌呤飲食？

今年 6 月，新版NICE指南《痛風：診斷和管理》提出：沒有足夠的證據(jù)表明任何特定的飲食可以降低血清尿酸鹽水平。建議患者遵循健康、均衡的飲食[1]。

圖源：參考資料 1

不再強調(diào)對嘌呤食物的控制？這似乎與我們的常識大相違背。

關(guān)于痛風飲食的觀念，或許是時候該改變了。

被淘汰的低嘌呤飲食

痛風之痛，想必有所經(jīng)歷的人，都不愿意再回想。

這種難以忍受的痛感來源于體內(nèi)的尿酸鹽沉積。當血尿酸鹽濃度升高超過一定飽和度時，就會沉積在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體，這種晶體持續(xù)釋放炎癥因子，誘發(fā)關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)，引起劇烈疼痛。

圖源：圖蟲創(chuàng)意

所以，想要避免痛風的發(fā)作，就必須要控制血尿酸水平。那么，能否通過減少嘌呤的攝入來控制血尿酸水平呢？低嘌呤飲食的概念就此產(chǎn)生。

但在臨床上，這種觀念的推崇似乎并未得到預想的效果。

「很少有患者能真正做到低嘌呤飲食?！怪猩酱髮W孫逸仙紀念醫(yī)院風濕免疫科的主治醫(yī)生李謙華表示，幾年前，每當和患者宣教低嘌呤飲食時，總是聽到患者抱怨說：「我感覺像是在吃齋?！?/p>

浙江醫(yī)院的風濕免疫科主治醫(yī)師黃艷也有同樣的感受：「除了經(jīng)常聽到患者的抱怨。實際上，在強調(diào)低嘌呤飲食的時候，患者的依從性很差。尤其像年輕的患者群體，很多人都習慣點外賣，在飲食上更難控制?！?/p>

如果對食物中的嘌呤含量進行排名，那么位居低嘌呤榜單之列的，大抵是清一色的水果、蔬菜。面對如此苛刻的飲食限制，很難有人能長期堅持下來。最終，往往是寧可自暴自棄忍受疼痛，也不愿再進行忌口。

除了難以依從，低嘌呤飲食還存在兩個「致命」的缺陷。一是長期以攝入蔬果為主，容易引起營養(yǎng)不良，引發(fā)其他合并癥；二是由于肉類攝入減少，為了保持能量供給，勢必會增加碳水化合物的攝入。而碳水化合物供能比例過高，容易引起胰島素抵抗，減少尿酸排泄，反而進一步引起血尿酸升高。

不僅如此，越來越多的研究證實，飲食干預對于降血尿酸的作用有限。2018 年，一項發(fā)表在BMJ上的研究通過對 1.6 萬名歐洲人群的分析后指出，飲食干預僅能解釋 ≤0.3% 的尿酸水平變異，甚至遠不如遺傳變異所帶來的影響（23.9%）[2]。

「如果要做一個比較的話，飲食對于降低血尿酸水平的作用，可能只有不到兩成，剩下八成是由自身代謝等內(nèi)源性因素導致的?！裹S艷說，「如果要降低血尿酸水平，最主要還是靠藥物治療。」

效果有限、依從性差，為何還要反復強調(diào)？

關(guān)于痛風飲食的內(nèi)容，經(jīng)歷了數(shù)次變化：從嚴格限制的低嘌呤飲食，到只減少高嘌呤攝入，再到健康飲食的提出，痛風飲食的觀念逐漸在更新。但不變的是，飲食管理始終在痛風與高尿酸血癥治療中占據(jù)重要一環(huán)。

可既然飲食控制的效果有限，患者依從性不好，那為何還要反復強調(diào)飲食管理呢？

「這里面其實是一個觀念的轉(zhuǎn)變。」李謙華說道，「過去是想要通過飲食管理達到降低血尿酸水平的效果，從而減少痛風發(fā)作。而現(xiàn)在，依然強調(diào)飲食控制，其實是考慮到患者的長期獲益?！?/p>

痛風是一種全身代謝性疾病，往往會合并高血壓、高血脂、糖尿病等并發(fā)癥。一項統(tǒng)計顯示，在痛風患者中，74% 合并有高血壓，26% 合并糖尿病，11% 合并心力衰竭。而對于糖尿病、高血壓等疾病來說，飲食的管理也顯得尤為重要[3]。

「所以我們強調(diào)的飲食管理，并不僅僅是針對痛風這一個疾病的。而是對于像高血壓、高血脂等所有合并癥的控制。一個健康的飲食，對患者的長期預后都是有益的?！?/p>

許多國外的診療意見中，會向痛風患者推崇 DASH、地中海飲食。而這兩種飲食也并非是對血尿酸水平產(chǎn)生影響，恰恰是預防高血壓和心臟病的飲食模式。李謙華介紹道，國外的飲食結(jié)構(gòu)并不適用于中國患者。所以在患教時，會讓患者參照中國居民平衡膳食寶塔進行飲食管理。

中國居民平衡膳食寶塔（ 2022 ）

圖源：中國居民膳食指南官網(wǎng)

由于酒精攝入和高果糖攝入已被證實和痛風發(fā)病呈正相關(guān)[4-5]，在患教中，黃艷依然會強調(diào)對于這兩類食物的控制?！高@與我們的觀念并不違背，酒精、高果糖飲料……這些其實都不屬于『健康飲食』的范疇。長期低嘌呤飲食下，飲食結(jié)構(gòu)的不平衡其實也算是不健康的飲食?！?/p>

「很多患者聽到不用注意飲食很開心，以為不用『管住嘴』了，其實是沒有理解健康飲食的含義。」李謙華醫(yī)生也認為，「放開限制」不等于「毫無限制」。目前來說，很多患者對于健康飲食的概念可能存在誤區(qū)，這也是目前患教的重點。

四川省人民醫(yī)院的風濕科副主任張晶則會按照患者情況，分別處理：「如果患者正處于痛風急性發(fā)作期，我還是會建議患者先限制一下高嘌呤的飲食，等到病情穩(wěn)定之后，再逐步放開限制。但放開并不代表百無禁忌，還是應(yīng)該強調(diào)健康均衡的飲食結(jié)構(gòu)?！?/p>

我在「吃齋受苦」，家人卻在「大魚大肉」

張晶提到，曾經(jīng)甚至有患者因為嚴格的飲食管理而鬧起了「家庭矛盾」。

「患者家屬聽到這個病后非常重視，在家對患者的飲食控制管理得非常嚴格?！箯埦Ы榻B到，那時提倡的還是低嘌呤飲食，當患者看到自己「受苦」而家人卻在「大魚大肉」時，產(chǎn)生了心理不平衡，從而引發(fā)了很多矛盾，也容易使患者對治療產(chǎn)生自暴自棄的心理。

圖源：圖蟲創(chuàng)意

對患者而言，除了自己努力接受治療外，也十分需要從家庭中獲得支持。

「像現(xiàn)在提出的遵循健康的飲食結(jié)構(gòu)，很多家庭其實很愿意陪患者一起做出調(diào)整。當患者得到這種來自家庭的支持，依從性也會更好?！?/p>

近年來，我國的高尿酸血癥發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升與年輕化趨勢。統(tǒng)計顯示，我國高尿酸血癥總體患病率為 13.3%，痛風患病率為 1.1%。痛風已成為我國僅次于糖尿病的第 2 大代謝類疾病[6]。

這個數(shù)字還在持續(xù)上升，而《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》則指出，隨著更敏感、更特異的影像學檢查方法的廣泛應(yīng)用，無癥狀高尿酸血癥與痛風的界限漸趨模糊。所有高尿酸血癥與痛風患者都需要一個長期、甚至是終生的病情監(jiān)測與管理[7]。

「要讓患者能接受這樣一個長期與病共存的狀態(tài)，最好就要把疾病對患者生活的影響降到最低，讓患者感受不到自己與正常人之間有很大的差異。這其實也是一個很好的提高患者依從性的措施?！箯埦дf道。

「畢竟，如果患者連依從性都難以保證，那再好的藥物治療、再好的管理都無濟于事?！?/p>

致謝：本文經(jīng) 四川省人民醫(yī)院風濕科副主任醫(yī)師 張晶、浙江醫(yī)院風濕免疫科主治醫(yī)師 黃艷、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院風濕免疫科主治醫(yī)師 李謙華 專業(yè)審核

策劃：ame | 監(jiān)制：gyouza

題圖來源：圖蟲創(chuàng)意

參考文獻：

[1] https://www.nice.org.uk/guidance/ng219/chapter/Recommendations#long-term-management-of-gout 

[2] Major T J, Topless R K, Dalbeth N, Merriman T R. Evaluation of the diet wide contribution to serum urate levels: meta-analysis of population based cohorts BMJ 2018; 363 :k3951 doi:10.1136/bmj.k3951

[3] Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007?2008[J]. Am J Med, 2012, 125(7): 679?687. DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.09.033.

[4] Wang M, Jiang X, Wu W, Zhang D. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of gout. Clin Rheumatol. 2013 Nov;32(11):1641-8. doi: 10.1007/s10067-013-2319-y. Epub 2013 Jul 24. PMID: 23881436.

[5] Jamnik J, Rehman S, Blanco Mejia S, de Souza RJ, Khan TA, Leiter LA, Wolever TM, Kendall CW, Jenkins DJ, Sievenpiper JL. Fructose intake and risk of gout and hyperuricemia: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open. 2016 Oct 3;6(10):e013191. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013191. PMID: 27697882; PMCID: PMC5073537.

[7] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,36(1):1-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001.

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