腦卒中的康復(fù)治療

1.腦卒中的概述

腦卒中（stroke）亦稱腦血管意外（cerebrovascular accident ,CVA）,是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。它包括腦梗死（cerebral infarction）、腦出血（intracerbral hemorrhage）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）。

腦梗死包括腦血栓形成（cerebral thrormbosis）、腦栓塞（cerebral embolism）和腔隙性腦梗死（lacunar stroke）。

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病之一，是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病之一，此病具有“四高”的特點，即：發(fā)病率高、致殘率高、病死率高以及復(fù)發(fā)率高。中國每年新發(fā)卒中患者估計有1.5—2百萬，按世界人口調(diào)整年齡構(gòu)成比后的發(fā)病率為115.87/10萬,致殘率為80﹪，嚴(yán)重威脅人類的身心健康，給國家和家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，腦卒中的康復(fù)治療越來越受到國內(nèi)外康復(fù)工作者的重視。

腦卒中的危險因素

1）可調(diào)控因素：如高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂癥等

2）可改變因素：如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸煙等

3）不可改變的因素：如年齡、性別、種族、家族史等

2、腦卒中常見功能障礙

根據(jù)腦卒中時損傷的部位、大小和性質(zhì)等的不同，臨床可以分為：

1）感覺和運動功能障礙，表現(xiàn)為偏身感覺（淺感覺和深感覺）障礙、偏身運動障礙（偏癱）和一側(cè)視野缺失（偏盲）；

2）交流功能障礙，表現(xiàn)為失語、構(gòu)音障礙等

3）認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為記憶障礙、注意障礙、思維障礙、失認(rèn)等

4）心理障礙，表現(xiàn)為焦慮、抑郁等

5）其他功能障礙，如吞咽困難、思維障礙、性功能障礙等。

按照WHO“國際功能、致殘和健康分類”（ICF），根據(jù)腦卒中患者功能受損的程度分為三個水平：1、身體結(jié)構(gòu)和功能的損傷；2、活動受限（指日常生活活動能力受限）3、參與受限（指社會生活活動能力受限）

3、康復(fù)治療對腦卒中患者預(yù)后的作用

康復(fù)對腦卒中整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)，據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的關(guān)于腦卒中的資料，腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60%可達到日常生活活動自理，20%需要一定幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助；且30%在工作中的患者，在病后1年末可恢復(fù)工作?？祻?fù)治療的目的是：預(yù)防廢用綜合癥、預(yù)防褥瘡、肩手綜合癥、關(guān)節(jié)攣縮、廢用性肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)半脫位等常見并發(fā)癥；促進功能恢復(fù)；充分發(fā)揮殘余功能；為主動訓(xùn)練創(chuàng)造條件；爭取生活自理，回歸家庭、社會和工作。

4、腦卒中早期康復(fù)治療重要性

腦可塑性和大腦功能重組理論是康復(fù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷最重要的理論基礎(chǔ)，通過反復(fù)的特定的康復(fù)訓(xùn)練可使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能由原來不承擔(dān)該區(qū)域功能的腦組織部分予以代償。近年來學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為康復(fù)治療在腦血管病早期就開始，即患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h,意識清楚，（腦出血患者腦水腫程度較重，一般發(fā)病后1—2周）病情穩(wěn)定后可開始康復(fù)治療，康復(fù)目的是預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。腦卒中患者康復(fù)預(yù)后與康復(fù)時間有密切關(guān)系，同一狀態(tài)的患者康復(fù)開始越晚康復(fù)效果越差。腦卒中康復(fù)的最佳時間是在發(fā)病后的3個月之內(nèi)，中樞神經(jīng)細胞損傷后在3個月以內(nèi)是自然恢復(fù)速度最快的階段，一旦過了3個月，恢復(fù)速度減慢，因此發(fā)病后3個月是康復(fù)的“黃金時間”?？祻?fù)開始時間越晚，其并發(fā)癥越多，故應(yīng)早期開始康復(fù)治療。

5、康復(fù)治療的基本原則

1）選擇合適早期康復(fù)的時機

2）康復(fù)治療貫穿腦卒中治療的全過程，做到循序漸進

3）康復(fù)治療必須有腦卒中患者的主動參與及家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結(jié)合

4）采用綜合的康復(fù)治療，包括物理治療、運動療法、作業(yè)治療、言語治療、心理治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療等。

6、腦卒中的臨床康復(fù)措施：

1）急性期的康復(fù)治療

腦卒中急性期通常是指發(fā)病后的1—3周，此期患者主要表現(xiàn)為無主動活動到肌肉張力開始恢復(fù)，康復(fù)治療目的是通過被動活動和主動參與，促進偏癱肢體肌張力的恢復(fù)和主動活動的出現(xiàn)，同時配合患者偏癱側(cè)的感覺刺激和心理疏導(dǎo)的治療。實踐證明急性期的康復(fù)治療大大改善了腦卒中患者的受損功能。

2）恢復(fù)早期康復(fù)治療

腦卒中恢復(fù)早期（亞急性期）是指發(fā)病后的3—4周，此期患者從偏癱側(cè)肢體的共同運動到痙攣明顯，患者能主動活動偏癱肢體，但肌肉活動均為共同運動。本期的康復(fù)治療目的主要為抑制痙攣、促進分離運動的恢復(fù)，加強偏癱側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合，同時注意減輕偏癱肢體痙攣程度和避免加強異常運動模式。

3）恢復(fù)中期康復(fù)治療

腦卒中恢復(fù)中期一般是指發(fā)病后的4—12周，此期患者從偏癱側(cè)肢體肌肉痙攣明顯，能主動活動偏癱側(cè)肢體，但肌肉活動均為共同運動到肌肉痙攣減輕，開始選側(cè)性肌肉活動。本期康復(fù)治療目的是加強協(xié)調(diào)性和選擇性的隨意運動為主，并強化訓(xùn)練日常生活活動上肢和下肢的實用功能，注意抑制異常的肌張力。

4）恢復(fù)后期康復(fù)治療

腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的4—6個月，此期患者大多數(shù)肌肉活動為選擇性的，能自主活動，不受肢體共同運動影響到肢體肌肉痙攣消失，肌肉活動為選擇性的，分離運動平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好，但速度較慢。此期康復(fù)治療目的是抑制痙攣，糾正異常運動模式，改善控制能力，促進精細運動，提高速度和實用性步行能力，掌握日常生活活動技能，提高生活質(zhì)量。

5）后遺癥期的康復(fù)治療

臨床上指發(fā)病后6—12個月，但多在發(fā)病后1—2年。導(dǎo)致腦卒中后遺癥的主要原因是顱腦損傷嚴(yán)重、未及時進行早期規(guī)范的康復(fù)治療、治療方法和功能訓(xùn)練指導(dǎo)不合理，危險因素控制不理想等。此期康復(fù)治療為加強殘存和已有的功能，學(xué)習(xí)和使用代償性技術(shù)，爭取最大限度生活自理。

7.腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)包括
物理治療（各種促進技術(shù)）
作業(yè)治療
語言治療
心理治療
矯形支具
理療
傳統(tǒng)康復(fù)治療
目的：防止并發(fā)癥，減少后遺癥,促進患者功能康復(fù)，充分發(fā)揮殘余功能，以爭取生活自理，重返社會。

8、早期康復(fù)治療需要注意的問題

患者要保持良好的心態(tài)

制定合理的康復(fù)治療方案

避免過度訓(xùn)練

保持正確的良肢位

防止關(guān)節(jié)的粗暴被動運動

正確的運動模式

早期康復(fù)治療對腦卒中偏癱患者的功能恢復(fù)有明顯的促進作用，能降低致殘率，改善偏癱患者的日常生活能力。腦卒中患者如能在急診入院使用藥物治療的同時，及時進行早期康復(fù)介入，做好早預(yù)見、早計劃、早訓(xùn)練、早指導(dǎo)等工作，就有可能使患者不僅保存生命，而且減少后遺癥，甚至重返社會。所以，我們應(yīng)大力提倡給予患者早期康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練。

9、 腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療

偏癱是由于腦部疾患如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等導(dǎo)致的、以一側(cè)肢體隨意運動不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。偏癱的患者大多在一瞬間出現(xiàn)難以適應(yīng)的一側(cè)肢體的癱瘓，長年習(xí)慣的平衡、對稱的運動感覺遭到了破壞，因此，患者從心理上、精神上、身體上均陷入了極端困難的狀態(tài)。腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療主要提高患者的肢體運動功能、日常生活活動能力及社會生活活動能力。

康復(fù)方法：

1） 正確體位和轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，正確體位是能防止或?qū)汞d攣的良好肢位。體位轉(zhuǎn)換是對患者先進行患肢按摩，活動各關(guān)節(jié)、各部位，鼓勵患者用健側(cè)帶動患側(cè)進行運動。

2） 手的功能恢復(fù)訓(xùn)練，手的功能訓(xùn)練需要堅持強化訓(xùn)練，做屈伸動作，拇指對掌運動，鼓勵更衣、解紐扣、持杯飲水等動作協(xié)調(diào)性。

3） 移步訓(xùn)練，對患者先進行起坐訓(xùn)練，逐步進行步行、步態(tài)訓(xùn)練及上下樓梯訓(xùn)練。

4） 日常生活技能訓(xùn)練（ADL），主要依據(jù)患者各階段的實際功能情況進行相應(yīng)的進食、梳洗、穿衣、床上與輪椅的位置相互轉(zhuǎn)換的日常生活活動，以及木工、紡織等手工模擬操作和套環(huán)、拼圖等文娛方面的訓(xùn)練。

5） 心理護理，建立溫馨病房，通過良好的環(huán)境、熱情的服務(wù)、疾病知識的宣傳、溝通，消除患者的心理障礙。

康復(fù)訓(xùn)練在促進肢體運動功能的恢復(fù)、提高患者生活能力方面，顯著優(yōu)于單純藥物治療及恢復(fù)期再進行康復(fù)訓(xùn)練。

10、 腦卒中的心理康復(fù)

大量的臨床報道提示腦卒中后抑郁癥的發(fā)病率較高，國外文獻報道其發(fā)病率為25% -79% ，大多數(shù)在40%-50% 。并且有研究顯示，腦卒中后抑郁癥對腦卒中患者的全面康復(fù)有明顯的負面影響，主要表現(xiàn)在住院時間延長、死亡率升高、使軀體疾病治療復(fù)雜化、影響肢體及語言的康復(fù)等，是影響患者功能恢復(fù)和卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素。所以對腦卒中后抑郁癥進行早期診斷和積極的康復(fù)治療是非常必要的。心理康復(fù)主要內(nèi)容包括對康復(fù)患者進行心理評估與干預(yù)，矯正康復(fù)患者的不良行為、塑造他們的正性行為、對腦損傷患者的智力及認(rèn)知功能進行康復(fù)，對康復(fù)患者的家人提供心理幫助。治療方法為支持性心理治療, 精神分析治療,認(rèn)知行為治療, 生物反饋治療，催眠放松治療，藥物治療等。

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