作者：徐燕，陳德昌

單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

本文來源：中華危重病急救醫(yī)學(xué)2024年第36卷第9期

隨著現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急危重癥患者病死率得到顯著改善，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）幸存患者數(shù)量明顯增加。然而，危重癥及其所需治療可能會導(dǎo)致此類患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)ICU后綜合征（post-intensive?care?syndrome，PICS），對身體、精神、運(yùn)動及認(rèn)知健康等方面產(chǎn)生長期不良影響。ICU獲得性衰弱（ICU-acquired?weakness，ICU-AW）是導(dǎo)致ICU后綜合征的主要原因之一。諸多證據(jù)表明，適當(dāng)?shù)脑缙诳祻?fù)治療能改善ICU患者的長期功能結(jié)局，如提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量、降低再住院率和縮短住院時間等，早期康復(fù)的理論技術(shù)也因此迅速發(fā)展。對于危重患者，康復(fù)治療是非藥物治療的重要內(nèi)容，實(shí)施早期康復(fù)治療已形成統(tǒng)一認(rèn)識，但對于危重患者早期康復(fù)治療的評估和實(shí)施方案尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)流程。本文針對ICU重癥患者早期康復(fù)治療的應(yīng)用進(jìn)行更新概述，包括早期康復(fù)的評估、時機(jī)、方案制定等，通過早期康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總結(jié)，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員制定危重患者的早期康復(fù)治療策略提供參考。

一

 重癥康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀

危重癥患者中肌無力十分常見，且與不良預(yù)后相關(guān)。ICU-AW可導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加，因此相關(guān)指南建議患者入ICU后盡早（24～48 h）接受康復(fù)治療。老年危重患者具有高齡且伴合并癥的特點(diǎn)，可能存在入院前營養(yǎng)不良、長期臥床等情況。ICU治療期間的制動會加重患者肌肉系統(tǒng)功能的衰弱或障礙，肌肉骨骼系統(tǒng)長期失用及整體分解代謝增加，可導(dǎo)致肌肉萎縮、肌無力和關(guān)節(jié)僵直攣縮，還可能出現(xiàn)骨質(zhì)缺乏和骨質(zhì)疏松等；神經(jīng)系統(tǒng)方面，睡眠節(jié)奏紊亂等可導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，甚至發(fā)生譫妄；心血管系統(tǒng)方面，心排血量的減少可造成患者靜息心率增快，進(jìn)而導(dǎo)致心功能障礙；呼吸系統(tǒng)方面，活動受限、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能造成患者氣道廓清能力下降，潮氣量和功能性殘氣量減少，膈肌無力、肺功能下降；同時胃腸道動力降低，吸收變差，腸黏膜及腺體萎縮導(dǎo)致營養(yǎng)不良；還可能引起慢性炎癥、慢性貧血、深靜脈血栓等。有研究顯示，從ICU出院進(jìn)入康復(fù)中心的患者認(rèn)知功能受損比例為50%～70%，同時有60%～80%的患者表現(xiàn)出功能性障礙或ICU-AW，危重癥遺留問題長期困擾著患者及其家屬，隨著ICU幸存者增多，ICU研究的重點(diǎn)不僅是病死率，更應(yīng)關(guān)注ICU患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。?對加重期的危重患者實(shí)施康復(fù)治療可能導(dǎo)致不良事件的增加，其研究結(jié)果也存在爭議。一項(xiàng)基于Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫整合20項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的研究顯示，對于1477例在發(fā)病3周內(nèi)即開始康復(fù)治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，早期介入的康復(fù)措施是安全的，且能夠有效增強(qiáng)患者的運(yùn)動耐受力，提升與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，減少再次入院的情況，同時并未觀察到死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。另一項(xiàng)多中心前瞻性觀察研究納入200例外科術(shù)后ICU患者，結(jié)果顯示，實(shí)施早期康復(fù)未增加不良事件的發(fā)生率，患者活動能力顯著提高，住院時間明顯縮短。?既往研究結(jié)果提示，早期康復(fù)能夠縮短ICU住院時間，預(yù)防譫妄發(fā)生，改善患者預(yù)后，ICU患者實(shí)施早期康復(fù)是安全可行的。對于那些接受血管活性藥物治療、輔助機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療，甚至依賴體外膜肺氧合支持的重癥患者而言，及早開展康復(fù)治療所帶來的積極效果明顯超越了潛在的風(fēng)險(xiǎn)，因此，不應(yīng)將上述治療措施視為ICU內(nèi)早期康復(fù)實(shí)踐的障礙。

二

 早期康復(fù)的困境

目前，對于急性心肌梗死、肺栓塞、大面積燒傷后皮膚移植等危重癥患者，仍采取以限制活動為主的治療策略，減輕疼痛，保護(hù)心肺功能，但有研究者已經(jīng)將延長臥床時間與可預(yù)防的繼發(fā)性并發(fā)癥和不良預(yù)后聯(lián)系起來，對療效提出了質(zhì)疑。未來在選擇危重癥患者治療方案時，將重視治療后的功能，以患者實(shí)現(xiàn)最大程度的功能恢復(fù)為目標(biāo)。但由于軀體運(yùn)動會導(dǎo)致ICU患者心排血量、機(jī)體耗氧量增加，出現(xiàn)低血壓、低氧血癥等生理變化，危重癥患者早期康復(fù)介入時機(jī)的把控仍有諸多阻礙因素。再者, 危重患者可能存在1個或多個器官功能障礙, 治療過程中需行機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及各類血管活性藥物等治療, ICU患者被諸多治療及監(jiān)測的管路圍繞, 康復(fù)過程中體位的改變和肢體的運(yùn)動增加了醫(yī)療設(shè)備移除的安全風(fēng)險(xiǎn)。故在制定早期康復(fù)運(yùn)動治療目標(biāo)時, 對于風(fēng)險(xiǎn)-獲益比的考量值得進(jìn)一步研究。?

盡管ICU患者的康復(fù)治療應(yīng)像鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等成為重癥患者的常規(guī)治療手段，但在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心多學(xué)科合作模式下對重癥患者進(jìn)行早期康復(fù)活動才安全、可行、有效。有研究表明，ICU患者的早期活動率平均為30.9%，不同人工氣道類型、疾病類型、是否為發(fā)達(dá)國家等因素造成ICU患者早期活動率存在差異。重癥患者實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動需要有經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)，并制定篩查及安全規(guī)程。目前在臨床實(shí)踐中，由于空間、設(shè)備、人力資源等方面的限制，ICU患者開展早期康復(fù)仍面臨重重困難。

三

 重癥康復(fù)的實(shí)踐

對重癥患者是否實(shí)施早期康復(fù)取決于高級醫(yī)師或團(tuán)隊(duì)的判斷，ICU診療過程中，系統(tǒng)地監(jiān)測和評估手段可以有效識別機(jī)體早期運(yùn)動過程中心臟、呼吸、腎臟等器官功能狀態(tài)的異常，從而及時進(jìn)行相應(yīng)處理，使患者能夠安全進(jìn)行功能康復(fù)。具體實(shí)施時需要識別早期康復(fù)患者的需求，明確介入時機(jī)，制定個體化康復(fù)方案。1. 康復(fù)需求的評估針對入住ICU超過1 d的患者，應(yīng)當(dāng)實(shí)施康復(fù)需求的系統(tǒng)評估，而對患者康復(fù)狀態(tài)的規(guī)范化測評和記錄則是制定ICU初期康復(fù)計(jì)劃的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過細(xì)致辨認(rèn)ICU患者的康復(fù)程度，可以有效揭示其功能缺失及特定的康復(fù)需求，進(jìn)而確保及時實(shí)施個性化康復(fù)干預(yù)和治療措施，從而提高患者的生活質(zhì)量，加速康復(fù)進(jìn)程。目前，在評估ICU患者康復(fù)狀況時，普遍采用的量表主要包括ICU功能狀態(tài)評分量表（functional status score for ICU，F(xiàn)SS-ICU）、ICU活動量表（ICU mobility scale，IMS）和外科優(yōu)化康復(fù)評分量表（surgical optimal mobility score，SOMS）。（1）FSS-ICU量表(表1): FSS-ICU量表是由功能獨(dú)立性評定(functional independence measurement, FIM)量表發(fā)展而來，包括床上翻身、臥位-坐位轉(zhuǎn)換、床旁坐位、床旁坐位-站位轉(zhuǎn)換和嘗試行走5項(xiàng)運(yùn)動能力條目，分值越高說明患者獨(dú)立完成該活動的功能越好，已被廣泛認(rèn)可為衡量不同功能障礙患者綜合功能水平的關(guān)鍵評估工具之一，未來值得進(jìn)一步探索其在危重癥患者急性加重期的臨床實(shí)用性。（2）IMS量表（表2）：IMS量表用于ICU成人患者的活動狀態(tài)評估，將患者功能活動狀態(tài)從臥床到行走等客觀地量化為11個等級水平，識別患者康復(fù)需求，評價患者的活動能力，還能促進(jìn)以“離床活動”為目標(biāo)導(dǎo)向的康復(fù)治療的開展，值得更多前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證其在規(guī)范化、流程化早期康復(fù)需求評估中的應(yīng)用。

（3）SOMS量表（表3）：SOMS量表運(yùn)用5點(diǎn)數(shù)值評分系統(tǒng)衡量個體的康復(fù)潛能。此量表與IMS量表類似，以等級活動水平量化分級，但各級之間難以明確界定，因此在臨床推廣應(yīng)用過程中存在困難。2. 康復(fù)介入時機(jī)的把握盡管評估患者康復(fù)需求后，在病情允許的情況下需盡早開始康復(fù)治療，然而危重患者的特點(diǎn)是病情重、變化快，診療方案的綜合考量是推進(jìn)治療順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。目前較多從呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)外科重大疾病和患者主訴等方面，綜合考慮運(yùn)動的安全性，作為運(yùn)動干預(yù)介入和終止的評價標(biāo)準(zhǔn)。早期康復(fù)運(yùn)動干預(yù)前均需對患者進(jìn)行安全評估，不符合標(biāo)準(zhǔn)者可暫停干預(yù)，待24 h后再次進(jìn)行評估。較多研究采納并驗(yàn)證了該安全標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性和可推廣性，我國學(xué)者也對安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了歸納總結(jié)，最終形成了可提供內(nèi)容參考和量化標(biāo)準(zhǔn)的重癥早期康復(fù)干預(yù)安全篩查（表4），以期對早期重癥康復(fù)的開始和終止時機(jī)提供依據(jù)。3. 實(shí)施流程危重患者個體化治療基于“目標(biāo)與目的""連續(xù)與動態(tài)""治療與再損傷"等原則，診療方案的綜合考量是順利推進(jìn)治療的基礎(chǔ)。高級醫(yī)師、病例討論、多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）討論等可以提供預(yù)見性判斷，制定個體化康復(fù)治療策略，以及整體病情把控等宏觀與具體治療方案?；诂F(xiàn)有證據(jù)歸納總結(jié)，形成由多學(xué)科共同參與的重癥患者早期康復(fù)運(yùn)動流程圖（圖1），包括康復(fù)運(yùn)動方案、康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵步驟、康復(fù)過程的監(jiān)測與評估。?康復(fù)治療流程是該領(lǐng)域探索和研究的重點(diǎn)，評估意識和配合度是康復(fù)治療的重要部分，使用電生理指標(biāo)能客觀評價患者對刺激的反應(yīng)，如腦電圖、事件相關(guān)電位等，可以提高對危重患者意識的預(yù)測能力。(1)體位訓(xùn)練：對于持續(xù)昏迷狀態(tài)的患者，康復(fù)策略需以預(yù)防并發(fā)癥為主，如預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、痙攣、肺部感染、深靜脈血栓等，采取體位改變、關(guān)節(jié)被動活動等康復(fù)措施。神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）常用于無法配合活動的患者，通過刺激神經(jīng)纖維激活運(yùn)動神經(jīng)元，增加肌肉的血流量和收縮力，促進(jìn)肌肉微循環(huán)，延遲肌肉萎縮，并改善肌肉的力量和耐力，也用于重癥患者預(yù)防ICU-AW。有研究顯示，NMES可有效縮短ICU患者的機(jī)械通氣時間，增強(qiáng)肌力，改善運(yùn)動功能狀態(tài)。重癥患者使用NMES時，受限于設(shè)備及參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)等因素，目前尚未得到廣泛應(yīng)用，其對重癥康復(fù)治療的益處仍需進(jìn)一步研究。?對于能配合康復(fù)治療，但病情不穩(wěn)定，不宜立即實(shí)施康復(fù)的患者，雖不能進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，但仍需保護(hù)關(guān)節(jié)功能位，肌張力高時需伸展位防止攣縮；體位引流時應(yīng)根據(jù)各肺段支氣管走行改變體位，使患者病變部位肺段支氣管與主支氣管垂直，利用重力作用，結(jié)合叩擊、振動等方法使分泌物松動并移至氣道，通過咳嗽或人工清除分泌物技術(shù)協(xié)助患者痰液排出。（2）運(yùn)動訓(xùn)練：對于病情穩(wěn)定能配合的ICU患者，可以采取"低起點(diǎn), 緩慢加"的策略，先采用手法治療的方式增加關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，重視頸部和軀干的活動度訓(xùn)練，同時可以進(jìn)行上肢的肩、肘、腕、指及下肢的髖、膝、踝的關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)松動治療。再者，可根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動度實(shí)施上下肢康復(fù)訓(xùn)練，先進(jìn)行被動訓(xùn)練，待肢體活動能力有所恢復(fù)后再進(jìn)行主動訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地改善肢體功能。上下肢活動能力的鍛煉可以刺激運(yùn)動皮質(zhì)功能的重組，進(jìn)而改善肢體功能障礙，有利于恢復(fù)反應(yīng)性平衡控制，改善平衡功能。國內(nèi)外智能康復(fù)技術(shù)的引入使得上下肢康復(fù)機(jī)器人得以呈現(xiàn)，其模擬運(yùn)動軌跡及助力反饋機(jī)制，能激發(fā)患者潛力，增強(qiáng)運(yùn)動功能和肌力。目前國內(nèi)該技術(shù)仍處于優(yōu)化階段，未來值得進(jìn)一步探索研究。?盡早采取直立坐位訓(xùn)練是重癥患者早期康復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)。危重患者進(jìn)行位移訓(xùn)練時需多名醫(yī)務(wù)工作者輔助完成，也可使用懸吊轉(zhuǎn)移設(shè)備、轉(zhuǎn)移板、助行器、起立床、活動保護(hù)腰帶、活動輔助架等康復(fù)裝置輔助訓(xùn)練。需要指出的是，位移時除密切觀察血流動力學(xué)的變化外，還需做好預(yù)防患者跌傷和導(dǎo)管滑脫的準(zhǔn)備，妥善固定各導(dǎo)管，暫時中止非必要的管路和導(dǎo)線連接。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者離床過程需要1名醫(yī)務(wù)人員全程專職保護(hù)人工氣道，防止脫管等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。每次訓(xùn)練的目標(biāo)是既不能打擊患者自信心，又能發(fā)揮患者的最大努力，循序漸進(jìn)地提高訓(xùn)練強(qiáng)度。（3）呼吸訓(xùn)練：呼吸功能訓(xùn)練聚焦在肺和呼吸道，與整體康復(fù)訓(xùn)練關(guān)系密切，包括體位引流、胸部物理治療、腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、有效咳痰訓(xùn)練、呼吸阻力訓(xùn)練等。?對于自主呼吸的患者，腹式呼吸訓(xùn)練是呼吸康復(fù)的基礎(chǔ)模式，此外還要結(jié)合縮唇呼吸技術(shù)、咳嗽咳痰技術(shù)、主動循環(huán)呼吸技術(shù)等。需要注意的是，對于急性期和亞急性期機(jī)械通氣患者，呼吸系統(tǒng)的主要矛盾可能不是吸氣肌衰弱，實(shí)施肺與膈肌保護(hù)性通氣是此時救治的關(guān)鍵，具體以肺保護(hù)性通氣策略（肺休息通氣策略）為先，減少肺應(yīng)力過大、應(yīng)變、應(yīng)力聚集，兼顧維持適當(dāng)?shù)奈鼩馀Γ３趾魵馔叫缘碾跫”Ｗo(hù)性通氣策略，從而改善患者預(yù)后，緩解呼吸困難，預(yù)防并發(fā)癥，降低病死率，提高患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。?吸氣性肌無力將延長患者的機(jī)械通氣時間，有研究表明，吸氣肌訓(xùn)練（IMT）可以縮短患者機(jī)械通氣時間，改善呼吸機(jī)依賴。IMT采用“高強(qiáng)度低重復(fù)”策略，對于機(jī)械通氣時間＞7 d的患者，通過彈簧呼吸阻力訓(xùn)練器呼吸，即在吸氣過程中增加阻力，達(dá)到最大程度刺激吸氣肌運(yùn)動能力的目的。訓(xùn)練器壓力設(shè)置從≥50%最大吸氣壓（MIP）開始，特別虛弱的患者可從9 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa）開始；每日5組6次，每組組間休息1～2 min；隨著吸氣肌力量的提高，強(qiáng)度逐漸增加，若設(shè)置壓力＜15 cmH2O，建議每日提高1～2 cmH2O，訓(xùn)練1周后提升至25 cmH2O，確保訓(xùn)練刺激足夠；練習(xí)至少持續(xù)2周，一般建議訓(xùn)練6～8周。IMT仍缺乏指南推薦的最佳參數(shù)，值得進(jìn)一步探索其在脫機(jī)困難患者中的臨床實(shí)用性。?體外膈肌起搏是較為先進(jìn)的輔助膈肌康復(fù)治療的手段，膈肌是主要的吸氣肌，膈神經(jīng)支配膈肌運(yùn)動維持正常通氣功能，通過體表電極刺激膈神經(jīng)引起膈肌收縮，從而改善呼吸功能，促進(jìn)患者呼吸肌肌力增強(qiáng)。但其電極難以精確定位，療效差異較大，操作不當(dāng)易引起膈肌疲勞，且目前大多數(shù)研究以間接方式評估其對膈肌功能障礙的影響，缺乏更為可靠的數(shù)據(jù)評價，仍需進(jìn)一步探索評估膈肌起搏潛在生理機(jī)制和最佳治療的參數(shù)證據(jù)。（4）早期康復(fù)運(yùn)動監(jiān)測：重癥患者早期康復(fù)過程中運(yùn)動不耐受的發(fā)生直接影響整體治療質(zhì)量，因此有效地監(jiān)測及早期識別處置是早期康復(fù)過程中的重要工作，需要醫(yī)務(wù)人員更負(fù)責(zé)、細(xì)致地評估患者狀態(tài)，從而進(jìn)一步優(yōu)化重癥康復(fù)的臨床實(shí)踐。?基于患者病情的整體監(jiān)測是早期康復(fù)治療的組成部分，例如，嚴(yán)重休克狀態(tài)下應(yīng)延遲康復(fù)運(yùn)動，休克得到控制后，可盡快啟動康復(fù)運(yùn)動評估，同時需警惕低血壓、低氧血癥等體征。對于體外膜肺氧合支持的患者, 更需要嚴(yán)密監(jiān)測并動態(tài)調(diào)整體外膜肺和機(jī)械通氣參數(shù)以保證患者氧供。危重患者的康復(fù)治療需要通過監(jiān)測患者疾病演變過程、血流動力學(xué)治療強(qiáng)度、組織器官的氧供需代謝狀態(tài)等制定最優(yōu)的早期康復(fù)策略。?在康復(fù)運(yùn)動過程中，無法暫停的治療、監(jiān)測管路若出現(xiàn)輸注器高壓報(bào)警、推注器注射阻力增加、管路接口漏液等情況，應(yīng)及時予以經(jīng)驗(yàn)性處理或更換。其次，有效的原發(fā)病診療、充分的鎮(zhèn)痛、譫妄的評估、心理支持治療及妥善的管路評估是預(yù)防脫管不良事件的綜合管理策略。?

一旦出現(xiàn)重癥患者早期康復(fù)干預(yù)安全篩查終止標(biāo)準(zhǔn)中的臨床表現(xiàn)，即心肺功能紊亂及心肌梗死的癥狀、無法耐受的呼吸困難及其他各系統(tǒng)功能惡化的表現(xiàn)等，需立即停止康復(fù)運(yùn)動。

四

小結(jié)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，重癥早期康復(fù)治療在危重患者救治中的作用舉足輕重，康復(fù)評估、康復(fù)時機(jī)和康復(fù)方案是康復(fù)治療得以有效推進(jìn)的重要組成部分。醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐過程中，需針對疾病進(jìn)行綜合性考量，識別患者康復(fù)需求并把握時機(jī)，制定個體化康復(fù)方案，有效實(shí)施、密切監(jiān)測并預(yù)防不良事件的發(fā)生是重癥康復(fù)實(shí)踐的核心要素。未來也需要針對重癥早期康復(fù)的諸多細(xì)節(jié)問題開展更多的探索研究。

參考文獻(xiàn)略

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