Minimally Invasive Partial Nephrectomy and Ablative Procedures for Small Renal Masses

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Shepherd, S.T., Parkhomenko, E., Wang, D.S. (2020). Minimally Invasive Partial Nephrectomy and Ablative Procedures for Small Renal Masses. In: Libertino, J., Gee, J. (eds) Renal Cancer. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-24378-4_14

微創(chuàng)腎部分切除術(shù)和小腎腫瘤消融術(shù)

橫斷面影像學(xué)檢查利用率的增加導(dǎo)致小腎腫瘤 （SRM） 的發(fā)生率增加。反過(guò)來(lái)，已經(jīng)采用腹腔鏡檢查和消融等腎單位保留技術(shù)來(lái)降低傳統(tǒng)開放性腎切除術(shù)的發(fā)病率。最突出的是，腹腔鏡腎部分切除術(shù)現(xiàn)在被認(rèn)為是SRM<4 cm的金標(biāo)準(zhǔn)治療。腹腔鏡手術(shù)本身也用于機(jī)器人手術(shù)?；颊唧w位、通路選擇、肺門鉗夾和腫瘤切除的技術(shù)因外科醫(yī)生而異。假性動(dòng)脈瘤和尿漏等并發(fā)癥盡管技術(shù)有所改進(jìn)，但術(shù)后仍有風(fēng)險(xiǎn)。其他治療方式，如消融治療，開始取得進(jìn)展，但尚未成為主流治療。此外，使用腎腫塊活檢可能會(huì)影響未來(lái)個(gè)性化 SRM 管理的指南。最后，成像技術(shù)的未來(lái)發(fā)展可能有助于識(shí)別和分離SRM最安全的手術(shù)方法。

介紹

計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）在21世紀(jì)問(wèn)世，導(dǎo)致對(duì)小腎腫瘤 （SRM）等偶然發(fā)現(xiàn)的識(shí)別增加[1]。傳統(tǒng)上，橫斷面影像學(xué)檢查中的造影劑增強(qiáng)腎腫塊采用根治性腎切除術(shù)治療。為了適應(yīng) SRM 發(fā)病率的增加，并降低根治性腎切除術(shù)的發(fā)病率，腎單位保留技術(shù)（如腎部分切除術(shù) （PN） 和消融治療）有所增加。PN為T1-T2腎腫瘤提供了可比較的腫瘤學(xué)結(jié)局，同時(shí)保留了腎實(shí)質(zhì)并降低了心血管事件的發(fā)生率。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）目前建議對(duì)腎腫塊進(jìn)行PN<4 cm [5]。微創(chuàng)腎部分切除術(shù)（MIPN）的初始適應(yīng)證僅限于SRM，但改進(jìn)的技術(shù)和技能組合已經(jīng)發(fā)展到包括更復(fù)雜的病變[6]。其他腎單位節(jié)用手術(shù)也可在不影響腫瘤學(xué)結(jié)局的情況下進(jìn)行[7，8]。技術(shù)和組織學(xué)評(píng)估的改進(jìn)通過(guò)腎活檢影響了手術(shù)方法。此外，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)和虛擬現(xiàn)實(shí)形式的技術(shù)進(jìn)步開始進(jìn)入手術(shù)室并改善術(shù)前。在本章中，我們提供了腹腔鏡檢查和機(jī)器人輔助腹腔鏡檢查，消融技術(shù)以及相關(guān)并發(fā)癥的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的最新信息。

腹腔鏡腎部分切除術(shù)

患者選擇(腹腔鏡腎部分切除術(shù) （LPN）

有幾個(gè)因素影響腹腔鏡腎部分切除術(shù) （LPN）的選擇，在選擇患者進(jìn)行微創(chuàng)腎部分切除術(shù) （MIPN） 時(shí)應(yīng)考慮這些因素。當(dāng)進(jìn)行腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）以及機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RALPN）時(shí)，這些因素是相似的。心臟和肺部疾病等軀體合并癥會(huì)影響患者對(duì)氣腹的耐受能力。重癥慢性阻塞性肺疾病患者有發(fā)生重度高碳酸血癥和酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。腹膜充氣誘導(dǎo)的腹腔內(nèi)壓升高會(huì)傳遞到胸腔，降低心臟功能。在確定合適的手術(shù)方法時(shí)，應(yīng)仔細(xì)回顧手術(shù)史，因?yàn)樗赡軙?huì)影響端口部位的位置。有些病例可能需要廣泛的粘連裂解，并可能轉(zhuǎn)化為開放程序。肥胖患者還面臨額外的挑戰(zhàn)，因?yàn)榻馄蕵?biāo)志點(diǎn)可能會(huì)轉(zhuǎn)移[11]Eaton等人明肥胖與術(shù)中失血之間存在相關(guān)性;然而，術(shù)中時(shí)間和輸血率存在總體差異。LPN可以安全地用于肥胖患者，且發(fā)病率不會(huì)增加。歷來(lái)所有患者均給予術(shù)前檸檬酸鎂腸道制劑以降低潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，但有證據(jù)表明感染風(fēng)險(xiǎn)或腸功能恢復(fù)無(wú)差異。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腸道準(zhǔn)備也是首選，因?yàn)樗峁┠c道減壓，改善術(shù)中可視化。應(yīng)仔細(xì)檢查橫斷面影像學(xué)檢查，以確定腫瘤位置和與采集系統(tǒng)的接近程度、血管數(shù)量和淋巴結(jié)腫大。腎臟腎病評(píng)分可用于進(jìn)一步分類腎臟病變復(fù)雜性。

患者定位

在對(duì)患者進(jìn)行置位之前，確認(rèn)患者身份，團(tuán)隊(duì)成員，藥物問(wèn)題和手術(shù)的側(cè)向性。一旦誘導(dǎo)了全氣管內(nèi)麻醉，作者傾向于進(jìn)行軟性膀胱鏡檢查，將開放式導(dǎo)管插入同側(cè)輸尿管。然后，可以逆行方式注射稀釋的亞甲基藍(lán)，以有序識(shí)別進(jìn)入集合系統(tǒng)，并確保充分閉合和防止尿液泄漏。然而，Bove等人發(fā)現(xiàn)，使用輸尿管導(dǎo)管與不使用導(dǎo)管在尿漏方面沒(méi)有差異。在經(jīng)腹膜入路中，將患者置于 45° 修正的側(cè)腹位置，而不是腹膜后入路的全側(cè)腹位置，同側(cè)朝上。桌子的彎曲度最大。然后將手臂放在帶襯墊的臂板上并固定到位，以避免臂叢神經(jīng)損傷。通常使用腋窩卷。對(duì)側(cè)下肢彎曲90°，同側(cè)腿伸直，枕頭放在兩腿之間。所有骨質(zhì)突出物也都經(jīng)過(guò)精心填充。下肢序貫加壓裝置適用于所有患者。側(cè)面和肩膀也得到支撐，肩膀，臀部和下肢用毛巾和膠帶固定，以防止桌子旋轉(zhuǎn)時(shí)移動(dòng)。頭部置于中性位置。在支撐和懸垂患者之前，再次確認(rèn)側(cè)向性。患者的腹部和脅腹被廣泛準(zhǔn)備，包括輸尿管支架和導(dǎo)尿管，它們用替加麥固定，以便注射亞甲藍(lán)。廣泛的準(zhǔn)備也允許潛在的轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)?；颊叩捏w位對(duì)于預(yù)防橫紋肌溶解癥和神經(jīng)病變至關(guān)重要，盡管仔細(xì)注意體位，但已有橫紋肌溶解的報(bào)道。

訪問(wèn)

經(jīng)腹膜

如上所述，將患者置于45°修飾的脅腹位置。在臍帶和髂前上脊柱之間的中點(diǎn)的直肌同側(cè)邊界處做一個(gè) 12 mm 的切口。我們更喜歡通過(guò)Veress技術(shù)獲得腹膜內(nèi)通路;但是，也可以使用哈桑（開放）。氣腹達(dá)到15mmHg。其余的穿刺器被置于直接視覺(jué)下。根據(jù)腫瘤的側(cè)向性，在對(duì)側(cè)放置一個(gè)12mm的肋下端口，供外科醫(yī)生的手使用。相機(jī)端口也使用12毫米穿刺器放置，內(nèi)側(cè)和尾部到肋下穿刺器。沿腋窩前線為助手放置一個(gè) 12 mm 的穿刺器。在右側(cè)腫瘤的情況下，插入5mm的亞氧基穿刺器用于肝臟回縮（圖14.1）。

圖 14.1

經(jīng)腹膜腹腔鏡腎部分切除術(shù)。（原文由作者提交）鍵：C – 相機(jī)端口  

腹膜后

在全側(cè)位置，在髂嵴和第12肋骨尖端之間的后腋窩線上做一個(gè)12mm的切口，并使用鈍解剖創(chuàng)建工作空間;然后通過(guò)切口插入鈍尖穿刺器。在第 12 肋骨的尖端放置一個(gè) 5 mm 端口，在臍帶水平沿腋窩線放置一個(gè) 12 mm 端口，在中腋窩線上放置一個(gè) 12 mm 端口 [  22  ]（圖   14.2  ）。雖然由于工作空間減少，腹膜后通路在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性，但它是后部腫瘤的理想選擇，并避免了腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在既往腹部手術(shù)的患者中。經(jīng)腹膜和腹膜后入路已被證明具有相似的結(jié)局，包括失血、并發(fā)癥和術(shù)后肌酐  。

圖 14.2  

(a-b）腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)。

手動(dòng)輔助

手部輔助 LPN 允許手部輔助解剖、縫合和止血，同時(shí)保持微創(chuàng)手術(shù)的美容效果。當(dāng)外科醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)手與腫瘤側(cè)對(duì)側(cè)時(shí)，為非優(yōu)勢(shì)手制造一個(gè)臍周工作端口[  24  ]。然而，在同側(cè)病例中，例如，當(dāng)右撇子外科醫(yī)生對(duì)右側(cè)腫瘤進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手切口是在慣用手的同側(cè)下腹進(jìn)行。為了保存氣腹，切口是基于外科醫(yī)生手的大小。我們的機(jī)構(gòu)使用GelPort腹腔鏡系統(tǒng)（應(yīng)用醫(yī)學(xué)，蘭喬圣瑪格麗塔，加利福尼亞州）來(lái)進(jìn)一步防止氣腹丟失。兩個(gè)或三個(gè)額外的端口可以根據(jù)腫瘤位置和外科醫(yī)生的偏好放置。我們機(jī)構(gòu)為右側(cè)病例放置穿刺器的一個(gè)例子如下：將12毫米相機(jī)穿刺器放置在臍上方的直腸的側(cè)側(cè)。使用 30 度晶狀體確保成功放置初始端口后，在臍帶水平上方的尾部下區(qū)域、右腋窩中線和右前腋窩線處再放置一個(gè) 12 mm 穿刺器。如上所述，手部端口位于右下象限（圖  14.3  ）。

圖 14.3  

手部輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（右）。

程序

獲得通路后，經(jīng)腹膜入路的第一步是結(jié)腸的內(nèi)側(cè)活動(dòng)（升行或降行）。對(duì)于右側(cè)腫瘤，肝臟彎曲被動(dòng)員，十二指腸被Kocherized。識(shí)別性腺血管和輸尿管，并橫向縮回輸尿管，同時(shí)保持性腺靜脈內(nèi)側(cè)靠近下腔靜脈。在左側(cè)，脾腎、脾結(jié)腸和脾韌帶被釋放，脾臟和胰尾被內(nèi)側(cè)活動(dòng)。識(shí)別性腺血管和輸尿管并橫向縮回。謹(jǐn)慎地清掃輸尿管對(duì)于預(yù)防血運(yùn)去血管形成至關(guān)重要。切除腎門時(shí)要小心識(shí)別附屬血管。Hyams等人[  25  ]描述了使用多普勒超聲來(lái)幫助識(shí)別這些以前在橫截面成像上從未見(jiàn)過(guò)的血管，而Wang等人[  26  ]發(fā)現(xiàn)3-D磁共振血管造影與術(shù)中發(fā)現(xiàn)之間存在96%的相關(guān)性。一旦肺門血管充分暴露，Gerota的筋膜被解剖并識(shí)別腫瘤，保留腫瘤上的一部分用于T3分期。Gerota筋膜的這一部分也可以作為腫瘤切除過(guò)程中的手柄。2017年美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)關(guān)于腎腫塊和局限性腎癌的最新情況表明，如果術(shù)前影像學(xué)檢查提示轉(zhuǎn)移或直接侵入腎上腺，則建議進(jìn)行腎上腺切除術(shù)[  27  ]。否則，腎上腺與上極分離。臨床區(qū)域淋巴結(jié)腫大患者應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)以進(jìn)行分期[  27  ]，因?yàn)?期腎細(xì)胞癌患者淋巴結(jié)清掃術(shù)沒(méi)有生存獲益，臨床上也沒(méi)有涉及淋巴結(jié)的益處[  28  ]。盡管如此，盡管存在爭(zhēng)議，但仍有一些人主張對(duì)大T1b腫瘤患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，以檢測(cè)和治愈微轉(zhuǎn)移  。

腎門夾緊

有各種設(shè)備用于  腎門  夾緊：用于整體夾緊的Satinsky夾具，或用于選擇性?shī)A緊的斗牛犬夾具。鉗夾技術(shù)因外科醫(yī)生的偏好而異。已有報(bào)道稱僅鉗夾動(dòng)脈，據(jù)報(bào)道有類似失血的發(fā)現(xiàn)[31  ]。Gong等人  發(fā)現(xiàn)，與僅鉗夾動(dòng)脈相比，鉗夾動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)致術(shù)后肌酐升高，盡管術(shù)前腎功能正常的患者腎功能不全的發(fā)展沒(méi)有顯著差異。  為了盡量減少腎缺血期間的細(xì)胞氧化損傷，已采用腎臟體溫過(guò)低和靜脈注射利尿劑。誘導(dǎo)腎體溫過(guò)低的方法有多種，包括用冷晶體灌注腎動(dòng)脈、輸注逆行經(jīng)尿道生理鹽水和腹膜內(nèi)冰淤泥  。甘露醇和/或 Lasix 可在鉗夾前給藥，但近期研究表明，術(shù)中使用利尿劑可能無(wú)益處。在一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，Spaliveiro等人  發(fā)現(xiàn)，在腎功能正常的患者中，接受甘露醇的患者術(shù)后eGFR存在差異。  在放置初始中央連接線后立即取下夾具，在放置床墊或支撐縫線之前，通過(guò)提前松開夾子，可以減少溫缺血時(shí)間  。V-Loc（美國(guó)馬薩諸塞州曼斯菲爾德的Covidien）是一種用于這種運(yùn)行吻合術(shù)的帶刺單向縫合線。然后放置Vicryl（Ethicon，薩默維爾，新澤西州，美國(guó)）縫合線進(jìn)行止血。Nguyen等人報(bào)告了類似的術(shù)中失血量  ，在一項(xiàng)由100例患者組成的系列中，將早期開胸與標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行了比較。與開放性腎部分切除術(shù)在20分鐘時(shí)的平均鉗夾時(shí)間相比  ，早期松開組的平均鉗夾時(shí)間縮短了6分鐘。 還描述了不使用夾具的LPN的性能。在對(duì)26例患者鉗夾和鉗夾技術(shù)的回顧性比較中，Guillonneau等人  描述了一種使用超聲剪切和雙相電烙術(shù)進(jìn)行腫瘤床止血的脫模技術(shù)。報(bào)告了類似的并發(fā)癥發(fā)生率，所有患者的切緣均為陰性。相反，Rais-Bahrami等人  在他們的126例患者系列中發(fā)現(xiàn)，鉗夾外組的失血量明顯更多，但與鉗夾組相比，輸血率相似。在6個(gè)月的隨訪中，鉗位組術(shù)后肌酐變化明顯減少。  選擇性鉗夾涉及對(duì)腫瘤特異性動(dòng)脈分支的顯微剝離，從而消除整體缺血。Gill等人  描述了這種技術(shù)與術(shù)前三維（3D）CT成像和彩色多普勒超聲檢查。在Cacciamani等人進(jìn)行的一項(xiàng)meta分析中[41  ]，發(fā)現(xiàn)箝位外鉗夾、選擇性鉗夾和早期平箝技術(shù)在獲得具有相似圍手術(shù)期和腫瘤學(xué)結(jié)局的肺門控制方面是安全可行的。

腫瘤切除術(shù)

一旦腎臟完全動(dòng)員，腫瘤就會(huì)被識(shí)別出來(lái)。術(shù)中超聲可用于確定內(nèi)生或更中心位置的腫瘤的深度和位置。腫瘤使用電烙術(shù)進(jìn)行周向劃分。然后使用冷切除來(lái)切除腫瘤，同時(shí)保持正常實(shí)質(zhì)組織的邊緣。充分控制需要最小的周圍圍膜組織  ，據(jù)報(bào)道，MIPN后手術(shù)切緣陽(yáng)性率為0.7%-5.7%[  43  ]。手術(shù)切緣陽(yáng)性似乎具有最小的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)  ，但長(zhǎng)期數(shù)據(jù)仍然缺乏。然而，從腫瘤床進(jìn)行冷凍切片和隨機(jī)組織取樣仍有爭(zhēng)議  ，但在疑似剩余腫瘤的病例中可能起作用，因?yàn)閿?shù)據(jù)表明，粗體檢查可提供準(zhǔn)確的切緣評(píng)估  。  腫瘤切除后，可以注射亞甲藍(lán)以確定收集系統(tǒng)的進(jìn)入。  切除的腫塊被放置在標(biāo)本取回袋中，并在筋膜閉合前留待清除。

重建集合系統(tǒng)

毗鄰或侵入采集系統(tǒng)的腫瘤通常需要進(jìn)入采集系統(tǒng)。亞甲藍(lán)可以通過(guò)開放式輸尿管導(dǎo)管以逆行方式注射。如果腎臟灌注，也可以使用靜脈注射靛藍(lán)胭脂紅。收集系統(tǒng)可以用2-0 Vicryl或3-0單向倒鉤縫合線封閉，最后帶有Lapra-Ty（Ethicon Endo-Surgery，辛辛那提，俄亥俄州，美國(guó)）。再次注入亞甲基藍(lán)以確認(rèn)水密閉合。Bylund等人  描述了一種替代的閉合技術(shù)，使用纖維蛋白膠可吸收明膠海綿縫合到位而無(wú)需正式的收集系統(tǒng)重建，并報(bào)告了2/104患者的尿液泄漏率。

腫瘤床止血

需要二次干預(yù)的最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是遲發(fā)性出血  。因此，止血是一個(gè)關(guān)鍵步驟。在我們的機(jī)構(gòu)，可以放置一個(gè)中央運(yùn)行的Vicryl來(lái)縫合任何出血的血管。還執(zhí)行收集系統(tǒng)的水密閉合。然后用2-0 Vicryl縫合線進(jìn)行Renorrhaphy，一端使用Weck Hem-o-lok夾（Teleflex Medical，Kenosha，WI），使用四到六根縫合線以床墊方式放置。然后用Weck Hem-o-lok夾子和Lapra-Ty固定縫合線。也可以使用止血?jiǎng)┗蛟鰪?qiáng)劑  ，特別是對(duì)于無(wú)法插入腎床側(cè)面的情況，增強(qiáng)劑可輔助。

關(guān)閉

在確認(rèn)止血后，重新近似Gerota的筋膜，并取出標(biāo)本?；謴?fù)氣腹可以再次確認(rèn)止血。然后，Blake或Jackson-Pratt排水管通過(guò)最側(cè)面的港口站點(diǎn)輸送。在直接可視化下，所有剩余的穿刺器被移除，局部麻醉被注射到端口位。然后用0 Vicryl閉合筋膜。然后可以使用Carter-Thomason裝置來(lái)關(guān)閉剩余的12-mm穿刺器站點(diǎn)。單晶（Ethicon，薩默維爾，新澤西州，美國(guó)）用于密封皮膚，并且可以應(yīng)用粘合劑。

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù) （RALPN）

RALPN通過(guò)使用3D可視化以及通過(guò)鉸接儀器進(jìn)行全方位的運(yùn)動(dòng)來(lái)改善深度感知，從而提高精度和靈巧性。Aboumarzouk等人  進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，比較了LPN和RALPN，發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)局，包括轉(zhuǎn)化率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、陽(yáng)性切緣和并發(fā)癥。機(jī)器人組表現(xiàn)出較短的溫缺血時(shí)間。最近的研究也證實(shí)了類似的發(fā)現(xiàn)  。

患者定位

患者的體位反映了經(jīng)腹膜腹腔鏡方法在改變的45°側(cè)腹位置  。然而，患者的后部放置在靠近機(jī)器人的邊緣附近，而不是以桌子為中心，以提高機(jī)器人手臂的伸展范圍。對(duì)于腹膜后通路，患者處于全側(cè)臥位，臍帶位于臺(tái)面斷裂處，并且手術(shù)臺(tái)最大彎曲  。下肢定位和固定患者與上一節(jié)中描述的腹腔鏡方法相似。

通路

通常，使用四個(gè)機(jī)器人端口，在左側(cè)機(jī)器人穿刺器和相機(jī)穿刺器之間布置一個(gè)輔助端口，盡管已經(jīng)描述了三臂方法。與LPN一樣，可以在右側(cè)腫瘤的尾尖下放置一個(gè)額外的肝臟牽開器。穿刺器之間必須有足夠的距離，穿刺器和相機(jī)之間必須保持至少8厘米的距離，以確保有足夠的儀器工作空間。首先，做一個(gè)12mm的臍上切口，通過(guò)該切口放置30°以下的腹腔鏡。然后將三個(gè)8mm端口布置在直肌的同側(cè)邊緣，臍帶下方約3 cm的中線（右側(cè)用于腎腫瘤的機(jī)器人左臂），以及頭顱骨到相機(jī)端口（右側(cè)用于腎腫瘤的機(jī)器人右臂）。機(jī)器人幾乎垂直于桌子。  在腸道切除和肺門解剖期間，第四臂可以使用前驅(qū)器進(jìn)行反向縮回。  第四組可能有助于腎臟和腫瘤解剖。  腹膜后通路，在第12肋骨尖端通過(guò)外部斜筋膜切開一個(gè)切口。通過(guò)內(nèi)部斜肌纖維仔細(xì)解剖后，通過(guò)內(nèi)部斜筋膜切開一個(gè)切口并創(chuàng)建一個(gè)空間。Porrecca等人描述了此后使用手指和手套連接到鼻胃管進(jìn)行充氣的盲人創(chuàng)建空間[53  ]。雖然腹膜后通路在技術(shù)上可能更具挑戰(zhàn)性，并且由于不熟悉的地標(biāo)和有限的工作空間而可能出現(xiàn)定向障礙，但它確實(shí)具有直接進(jìn)入腎門的優(yōu)勢(shì)，血管識(shí)別的順序隨著腎靜脈之前遇到腎動(dòng)脈而改變[53  ，54  ，55]  ].缺乏腸道操作可以更早地恢復(fù)腸道功能并降低腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，從而最大限度地縮短住院時(shí)間，并顯著降低潛在腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)  。 圖  14.4  顯示了腹膜后機(jī)器人訪問(wèn)的示例。

圖 14.4  

經(jīng)腹膜機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。（原文由作者提交）鍵：L – 肝臟，R – 機(jī)器人端口，A – 輔助端口，C – 相機(jī)端口

程序

用于經(jīng)腹膜和腹膜后腹腔鏡部分腎切除術(shù)的技術(shù)可以以類似的方式用于達(dá)芬奇（直觀手術(shù)，桑尼維爾，加利福尼亞州，美國(guó)）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。由于使用了關(guān)節(jié)臂，技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性的步驟，例如收集系統(tǒng)的關(guān)閉，可以更容易地使用機(jī)器人執(zhí)行。床邊助理負(fù)責(zé)抽吸、縫合線的輸送、夾子的放置以及肺門夾的可能放置（圖   14.5  ）。

圖 14.5  

(a-b）腹膜后機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。（原文由作者提交）鍵：R – 機(jī)器人端口，A – 輔助端口，C – 攝像頭端口

消融技術(shù)

腎腫瘤的微創(chuàng)熱消融 （TA） 治療通常在介入放射學(xué)套件中經(jīng)皮進(jìn)行，并接受實(shí)時(shí)成像指導(dǎo)。從技術(shù)上講，這些技術(shù)比腎部分切除術(shù)更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)椴恍枰伍T夾緊，收集系統(tǒng)重建，再神經(jīng)病變或鄰近器官清掃。消融治療通常僅限于臨床cT1a（<3cm）腫瘤和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者  。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)建議在治療前進(jìn)行組織診斷，因?yàn)橄谶^(guò)程會(huì)破壞組織并阻止明確診斷[  5  ]。兩種最常研究和使用的方法分別是冷凍消融（CA）和射頻消融（RFA）。冷凍消融導(dǎo)致高壓氬氣快速膨脹引起的冰球形成引起的冷凍溫度和隨后的解凍過(guò)程中的再灌注損傷，從而造成細(xì)胞損傷。RFA利用通過(guò)電極傳輸?shù)诫姵氐慕涣麟?。能量引起攪拌，?dǎo)致組織加熱到溫度超過(guò)60°C。在此溫度下，發(fā)生不可逆的細(xì)胞損傷和壞死。進(jìn)路的選擇，開放性，腹腔鏡或經(jīng)皮，取決于腫瘤位置及其與腸道，鄰近器官和大血管的接近程度。經(jīng)皮和腹腔鏡治療之間的并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤結(jié)局似乎相當(dāng)[  56  ，  57  ，  58  ]。在復(fù)發(fā)性疾病患者中，消融治療并不排除根治性腎切除術(shù)  。 許多研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較了MIPN（LPN或RALPN）與TA  。這些研究顯示，腎部分切除術(shù) （PN） 和 TA 之間的腫瘤學(xué)結(jié)局相似（局部無(wú)復(fù)發(fā)和無(wú)轉(zhuǎn)移生存期），但與 RFA 相比，PN 的無(wú)轉(zhuǎn)移生存期更高。值得注意的是，總體生存有利于PN，但這些研究具有很高的選擇偏倚 - PN患者往往更年輕，更健康。Thompson等人介紹了1424例接受PN（n = 1057）、RFA（n = 180）和CA（n = 187）的cT1a患者，中位隨訪分別為5.2年、3.6年和1.9年[  68  ]。PN無(wú)復(fù)發(fā)生存期和無(wú)轉(zhuǎn)移生存期與CA相當(dāng)（分別為98%對(duì)98%和99%與100%），但與RFA相比，PN的無(wú)轉(zhuǎn)移生存期更好（分別為99%和93%）。同樣，用PN（n = 326）和CA（n = 53）治療的cT1b（n = 379）患者具有相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)結(jié)局。Pierorazio等人最近的一項(xiàng)綜述發(fā)現(xiàn)，與PN相比，接受TA的患者的1年無(wú)復(fù)發(fā)生存率較低;然而，輔助性TA手術(shù)消除了這種差異  。與PN相比，圍手術(shù)期副作用似乎更有利于TA，但兩種手術(shù)的腎功能結(jié)局相似  。此外，RFA和CA似乎具有相似的腫瘤學(xué)，圍手術(shù)期和功能性結(jié)局，但需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)來(lái)描述兩種技術(shù)之間的差異。在比較MIPN和消融療法時(shí)，有必要深思熟慮，因?yàn)槊糠N療法的適應(yīng)癥各不相同，并且患者群體通常顯著不同，MIPN人群更年輕、更健康  。目前，微創(chuàng)消融手術(shù)在廣泛使用之前需要進(jìn)一步驗(yàn)證。 新的治療方式，如高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）和微波治療仍然是研究性的。后者開始取得進(jìn)展，因?yàn)橐恍┭芯匡@示，后者與PN一樣安全有效，但需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)  。一個(gè)國(guó)際研究小組報(bào)告了他們?cè)隗w外和腹腔鏡HIFU方面的經(jīng)驗(yàn)，證明了其可行性和安全性  。需要進(jìn)一步試驗(yàn)優(yōu)化器械設(shè)置和長(zhǎng)期隨訪，以證明這些新技術(shù)的腫瘤學(xué)安全性和有效性。

術(shù)后管理

在術(shù)后立即，患者繼續(xù)靜脈輸液并開始清澈的流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天，患者過(guò)渡到常規(guī)飲食，一旦患者有足夠的口服攝入量，就停止靜脈輸液。使用間歇性靜脈和口服鎮(zhèn)痛藥控制疼痛，抗生素持續(xù)24小時(shí)。術(shù)后和術(shù)后第1天檢查實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。對(duì)于深靜脈血栓形成 （DVT） 預(yù)防，應(yīng)始終佩戴序貫加壓裝置，給予皮下注射肝素，并鼓勵(lì)早期行走。我們的機(jī)構(gòu)利用卡普里尼評(píng)分來(lái)確定術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)。DVT風(fēng)險(xiǎn)升高的患者根據(jù)腎功能和出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)渡到依諾肝素，這由術(shù)中失血量決定。  放置引流管以監(jiān)測(cè)出血或尿漏，如果引流量升高，則檢查液體中的肌酐。Foley導(dǎo)管通常在術(shù)后第1天移除，并且在出院前取出引流管，平均術(shù)后第2天在我們機(jī)構(gòu)。鑒于術(shù)中排便操作最少，飲食進(jìn)展或分泌物不需要完全恢復(fù)腸道功能。在Shah和Abaza提出的一項(xiàng)90例患者系列研究中，提出了一種臨床途徑，其中94%的患者在術(shù)后第1天出院，5%的再入院率為5%[71  ]。關(guān)于圍手術(shù)期使用抗血小板的數(shù)據(jù)很少。一項(xiàng)納入430例連續(xù)病例的回顧性綜述中，Leavitt等人發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行腹腔鏡腎部分切除術(shù)時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林的患者，術(shù)后主要并發(fā)癥或術(shù)中失血量無(wú)顯著差異[72  ]。通常，抗血小板藥物可在 7-10 天內(nèi)安全恢復(fù)。

微創(chuàng)腎部分切除術(shù)的并發(fā)癥

先前報(bào)告的LPN和RALPN并發(fā)癥發(fā)生率分別為11%至36%和8.5%至35.3%。Cacciamani等人  進(jìn)行了一項(xiàng)meta分析，回顧了2000年至2016年間20，282例開放性，LPN和RALPN，發(fā)現(xiàn)LPN的總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.4%，RALPN為19.2%。

術(shù)中并發(fā)癥

血管損傷

如果不及時(shí)治療，腎門損傷可導(dǎo)致顯著的發(fā)病率和死亡率。止血?jiǎng)┤?Surgiflo（Ethicon， Somerville， NJ， USA）或 Floseal （Baxter， Deerfield， IL， USA），或用 Surgicel 直接加壓（Ethicon， Somerville， NJ， USA）可能足以治療小靜脈出血。充分止血可通過(guò)減少氣腹來(lái)證實(shí)。較大的靜脈損傷可能用不可吸收的縫合線過(guò)度縫合，例如4-0 Prolene（Ethicon，Somerville，NJ，USA）;然而，嚴(yán)重?fù)p傷可能需要完成腎切除術(shù)。

腹腔內(nèi)器官損傷

腸損傷可能以創(chuàng)傷性方式發(fā)生，例如在進(jìn)入期間，或使用電烙術(shù)進(jìn)行熱損傷。輕度熱損傷可通過(guò)簡(jiǎn)單浸潤(rùn)進(jìn)行治療，而重度熱損傷可能需要腸切除和再吻合術(shù)。在極少數(shù)情況下，需要轉(zhuǎn)移。術(shù)后發(fā)現(xiàn)腸損傷通常需要手術(shù)探查。腸損傷的臨床表現(xiàn)包括腹膜炎、惡心、嘔吐、膿毒癥的體征和癥狀。過(guò)度的腸道操作也可能增加術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。早期粘連形成也可能導(dǎo)致小腸梗阻。 胰腺和脾損傷通常發(fā)生在左側(cè)手術(shù)過(guò)程中  。胰尾損傷最常見(jiàn)。最常見(jiàn)的是，胰腺損傷在術(shù)后期間被發(fā)現(xiàn)，伴有增加的，通常呈乳白色的引流輸出量。通過(guò)獲取引流液和血清淀粉酶和脂肪酶進(jìn)行確認(rèn)。治療包括元素飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、鼻胃管放置、生長(zhǎng)抑素抑制胰腺外分泌功能以及經(jīng)皮引流。輕度脾損傷通常使用止血?jiǎng)┖?或填塞進(jìn)行保守治療。極少數(shù)情況下，脾切除術(shù)是在嚴(yán)重脾撕裂傷的情況下進(jìn)行的。  腹腔鏡腎手術(shù)中膈肌損傷罕見(jiàn)，見(jiàn)于0.4%的病例[74  ]。術(shù)中，胸膜進(jìn)入的臨床體征可能包括呼吸需求的變化或只是膈肌的滾滾。術(shù)中可使用腹腔鏡檢查進(jìn)行修復(fù)。如果臨床上存在膈肌損傷的疑慮，且未發(fā)現(xiàn)任何缺損，術(shù)后可在恢復(fù)區(qū)進(jìn)行直立胸部 X 線檢查。然而，不需要常規(guī)術(shù)后胸部X線檢查  。

術(shù)后并發(fā)癥

出血

假性動(dòng)脈瘤 （PA） 和動(dòng)靜脈瘺 （AVF） 是罕見(jiàn)的，但可能是術(shù)后出血的致命原因。然而，延遲性出血是LPN后需要二次手術(shù)的最常見(jiàn)并發(fā)癥  。Jain等人的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，平均表現(xiàn)發(fā)生在手術(shù)后14.9 d，87.3%表現(xiàn)為肉眼血尿[  76  ]?；颊呖赡艹霈F(xiàn)的其他癥狀包括脅腹痛和潛在的瘀斑，特別是在腹膜后血腫形成顯著的病例中。可通過(guò) CT 血管造影對(duì)患者進(jìn)行診斷。然而，在某些情況下，根據(jù)嚴(yán)重程度，患者可直接通過(guò)介入放射學(xué)進(jìn)行血管造影和血管栓塞  。選擇性血管栓塞是治療 PA 和 AVF 的首選方法，但在某些情況下，進(jìn)行完全腎栓塞，甚至重新探查和可能完成腎切除術(shù)。

尿漏

更大或更多的內(nèi)生腫瘤可能需要有意進(jìn)入收集系統(tǒng)。因此，要非常小心地確保在維修過(guò)程中，集合系統(tǒng)充分關(guān)閉。如上所述，亞甲藍(lán)的使用有助于閉合。然而，盡管謹(jǐn)慎努力，仍可能發(fā)生尿漏。Zorn等人證明，單獨(dú)進(jìn)入采集系統(tǒng)與尿液漏漏風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)  。術(shù)中放置引流管有助于診斷出血和尿漏。臨床癥狀包括腹部或脅腹痛、腸梗阻、出現(xiàn)漿液的引流量增加和血清肌酐升高。尿漏可以通過(guò)檢查引流液肌酐來(lái)確認(rèn)，與血清相比，肌酐值會(huì)升高。治療包括使用輸尿管支架、引流管和導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱減壓的保守治療。偶爾需要經(jīng)皮腎造瘺管，很少需要第二次手術(shù)進(jìn)行閉合。如果擔(dān)心感染發(fā)熱或白細(xì)胞增多，可能需要使用抗生素。

未來(lái)方向

本著“不手術(shù)是最好的手術(shù)”的原則，腎腫塊活檢（RMB）開始取得進(jìn)展。據(jù)記載，近四分之一的腎腫塊是良性的[  8  ]。在考慮針對(duì)其他器官系統(tǒng)制定的嚴(yán)格癌癥指南時(shí)，在手術(shù)治療之前缺乏明確的組織診斷仍然是腎臟腫塊所獨(dú)有的。技術(shù)和組織學(xué)的進(jìn)步提供了較高的診斷準(zhǔn)確性和可接受的RMB發(fā)病率，并且該手術(shù)本身并不排除手術(shù)治療[  79  ]。我們懷疑腎癌的未來(lái)將受到腎腫塊活檢的指導(dǎo)。  另一個(gè)值得注意的發(fā)展是以增強(qiáng)（AR）和虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）的形式使用先進(jìn)的成像技術(shù)。AR是虛擬圖像疊加到現(xiàn)實(shí)世界中，而VR是對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的模擬。AR已經(jīng)進(jìn)入臨床領(lǐng)域，術(shù)中用于改善手術(shù)結(jié)局，特別是PN的陰性切緣和通過(guò)引導(dǎo)選擇性動(dòng)脈鉗夾來(lái)維持正常缺血[2  ，3  ]。此外，VR有可能通過(guò)在手術(shù)前創(chuàng)建準(zhǔn)確而詳細(xì)的手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)心理圖來(lái)進(jìn)一步改善手術(shù)結(jié)果。Wake等人指出，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生在回顧C(jī)T掃描后，未能在3D重建的腎臟上確定腎腫瘤的正確位置[4  ]。有趣的是，加州大學(xué)歐文分校（University of California， Irvine）對(duì)VR的研究調(diào)查了VR頭戴式顯示器以及手部運(yùn)動(dòng)跟蹤在PN術(shù)前計(jì)劃中的使用。他們使用VR技術(shù)允許外科醫(yī)生在內(nèi)部窺視并與患者特定的3D-VR模型進(jìn)行交互。經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生指出，與單獨(dú)的CT相比，VR模型的審查提供了更好的解剖學(xué)理解。此外，VR體驗(yàn)提高了計(jì)劃PN的手術(shù)信心，并多次改變了手術(shù)方法[80  ]。雖然AR和VR技術(shù)很有前途，但還需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估其臨床影響，并解決創(chuàng)建這些高級(jí)圖像所需的時(shí)間限制。

結(jié)論

微創(chuàng)腎單位保留技術(shù)已被證明具有相似的腫瘤學(xué)結(jié)局，同時(shí)可降低發(fā)病率并改善結(jié)局。雖然LPN仍然是SRM的黃金標(biāo)準(zhǔn)腎單位保留方法，但RALPN已成為許多外科醫(yī)生中安全，有效且廣泛使用的技術(shù)，否則他們可能無(wú)法進(jìn)行腹腔鏡檢查。目前的文獻(xiàn)表明，與LPN和OPN相比，RALP具有相同且可能更好的結(jié)局。

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