引言

由肺炎球菌(Spn) 引發(fā)的肺炎球菌性疾病(PD) 是全球嚴重的公共衛(wèi)生問題之一1，Spn以嬰幼兒為主要宿主，除了導(dǎo)致肺炎，還可能引起腦膜炎、膿毒癥等侵襲性肺炎球菌性疾?。↖PD），甚至導(dǎo)致耳聾、癱瘓、智力低下等嚴重后遺癥。WHO已將肺炎球菌性疾病列為“需極高度優(yōu)先”使用疫苗預(yù)防的疾病2。肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV）開始在全球接種后，已顯著降低疫苗接種人群的Spn相關(guān)疾病1。然而在臨床工作中，由于缺乏對PCV在特殊健康狀態(tài)兒童中的安全性的了解，導(dǎo)致部分臨床工作者擔(dān)心接種后出現(xiàn)“問題”。因此，本文總結(jié)國內(nèi)外權(quán)威指南相關(guān)意見，闡述了特殊健康狀態(tài)兒童接種PCV的必要性和安全性，以期為臨床工作者在實踐中提供一定參考。

一．特殊健康狀態(tài)兒童接種PCV的必要性

1. 什么是特殊健康狀態(tài)兒童

預(yù)防接種領(lǐng)域中“特殊健康狀態(tài)”兒童尚無明確定義，但在我國《特殊狀態(tài)兒童預(yù)防接種（廣東）專家共識》（以下簡稱“廣東共識”）中，已納入多項與“特殊健康狀態(tài)”兒童相關(guān)特點，如圖1所示3。

2. 特殊健康狀態(tài)兒童接種PCV的必要性

在全球流行病學(xué)背景下，Spn疫苗接種對于正常兒童而言已是至關(guān)重要，而特殊健康狀態(tài)兒童相比正常兒童更易受Spn感染1-6。就早產(chǎn)兒而言，由于其細胞免疫及體液免疫發(fā)育不成熟等因素，導(dǎo)致對感染的抵抗力較弱5。食物過敏可引發(fā)過敏性鼻炎、哮喘等疾病，或因使用糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致患兒感染風(fēng)險增加6。先天性心臟?。–HD）患兒感染Spn的風(fēng)險同樣增加2，即使患兒免疫功能正常，CHD仍然是接種Spn疫苗的風(fēng)險指征1,4。此外Spn的易感性也存在于腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、腎臟病/腎移植及多種免疫缺陷病等特殊健康狀態(tài)兒童群體中1-4。

目前，我國可用于嬰幼兒接種的肺炎球菌疫苗為13價肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗（PCV13）1，其療效和安全性在WHO相關(guān)文件中已有描述2，就我國環(huán)境而言，接種PCV13對特殊健康狀態(tài)兒童而言無疑是必要的。

二. 特殊健康狀態(tài)兒童基本可以正常接種PCV

盡管一部分特殊健康狀態(tài)兒童接種疫苗中可能面對諸多問題，但相關(guān)指南及共識中對此類患兒接種PCV的建議基本是積極的。如在美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）指南中，建議所有2~59月齡兒童和存在能增加PD及其并發(fā)癥風(fēng)險的潛在醫(yī)學(xué)指征的60~71月齡兒童均推薦接種PCV1。

在廣東共識中，一些特殊健康狀態(tài)如熱性驚厥，已經(jīng)控制的癲癇或其它已穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)感染/疾病等不是疫苗接種的禁忌癥，某些嚴重先天性心臟疾病及早產(chǎn)住院患兒也僅需延緩疫苗接種時間3。而對其他一些特殊健康狀態(tài)兒童，廣東共識也有如何規(guī)范接種PCV的描述（相關(guān)內(nèi)容見后文表1）。

三. 常見特殊健康狀態(tài)兒童的PCV接種

1.早產(chǎn)兒

據(jù)統(tǒng)計，我國早產(chǎn)發(fā)生率達7%，每年約有120萬新生兒早產(chǎn)。即便作為一種特殊健康狀態(tài)，早產(chǎn)兒的疫苗接種在大多數(shù)情況下與足月兒并無顯著差異5。

既往一項Ⅳ期、開放標(biāo)簽、雙臂、多中心、平行組研究評估了早產(chǎn)兒及足月兒接種PCV13的免疫原性及安全性。研究納入48-98日齡健康嬰兒共計200例（按足月兒及早產(chǎn)兒分組，每組各100例），所有受試兒童分別在2、3、4、12月齡接種PCV13及其它常規(guī)疫苗7。研究顯示：盡管相比足月兒而言，早產(chǎn)兒抗莢膜IgG的幾何平均濃度較低，但在12月齡接種疫苗后，所有受試兒童各血清型抗莢膜IgG的幾何平均濃度均有升高，組間比較具有相似性，且超過97%的受試兒童除血清型3以外抗莢膜IgG的幾何平均濃度≥0.35μg/ml（該值為經(jīng)WHO匯總3項疫苗功效試驗數(shù)據(jù)而制定的保護閾值）。此外研究還表明：無論胎齡如何，PCV13均具有良好的耐受性7。

相關(guān)指南表明：大多數(shù)情況下，包括低出生體重兒在內(nèi)，早產(chǎn)兒應(yīng)按足月兒的免疫程序進行免疫接種5。另外，廣東共識指出，除某些特殊情況需接種乙肝疫苗外，早產(chǎn)兒在住院期間應(yīng)暫緩接種其他疫苗，出院后按照實際年齡進行補種3。

所有注射用兒童疫苗在早產(chǎn)兒中使用時都應(yīng)考慮到有呼吸暫停的潛在風(fēng)險，在接種疫苗前合理評估早產(chǎn)兒健康情況至關(guān)重要1。

2.食物過敏兒童

食物過敏是一種兒童常見的特殊健康狀態(tài)，對于嬰幼兒來說，常見的致敏食物包括牛奶、雞蛋、小麥、大豆制品等。我國一些地區(qū)的研究表明兒童食物過敏的患病率呈上升趨勢，相關(guān)研究顯示其在兒童中的發(fā)病率達8%6。

對食物過敏患兒，相關(guān)共識指出，目前的絕大多數(shù)疫苗不含食物相關(guān)成分，不會因食物相關(guān)成分導(dǎo)致過敏反應(yīng)，除蛋類過敏兒童對流感疫苗及黃熱病疫苗接種有特殊要求外，食物過敏兒童應(yīng)按照免疫程序正常進行預(yù)防接種6。

3.先天性心臟病兒童

先天性心臟病屬胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常所致的先天畸形，在我國所有圍生期監(jiān)測出生缺陷中最常見，約占26.7%8。

相關(guān)指南指出，先天性心臟病患兒的預(yù)防接種不會加重病情及影響心臟功能，國內(nèi)相關(guān)研究報道也表明預(yù)防接種在此類患兒群體中良好的有效性及安全性8。

接種前，應(yīng)評估患兒先天性心臟病病情。對于發(fā)紺/非發(fā)紺型先天性心臟病，血流動力學(xué)穩(wěn)定且短期無手術(shù)計劃者，可按計劃接種，而對于存在低血氧/肺動脈高壓、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心力衰竭、短期有心臟手術(shù)計劃或心臟手術(shù)后等情況者，需延緩3~6個月，并重新評估制定接種計劃3。

此外，對于先天性心臟病合并DiGeorge綜合征、持續(xù)性補體成分缺乏、無脾的2～10 歲患兒，除了2~59個月接種PCV13外，在60~71個月齡時，應(yīng)追加另一劑PCV138。

4.其他特殊健康狀態(tài)

除上述三類特殊健康狀態(tài)外，廣東共識中對其他多種特殊健康狀態(tài)兒童如何規(guī)范接種PCV也給出了相關(guān)建議（見表1）。

表1 一些特殊健康狀態(tài)兒童如何接種PCV的共識性意見3

特殊健康狀態(tài)接種PCV的建議腫瘤接受化療化療前4周及化療期間：按計劃常規(guī)接種化療結(jié)束3個月后/抗B淋巴細胞免疫治療6個月后：在以往未接種與年齡相應(yīng)的劑次下，接種1劑PCV13（復(fù)種方案）出血性疾病及抗凝治療依照患兒抗凝水平合理接種，可考慮皮下接種途徑可選用細針（23G或更小口徑）接種，接種后囑用力按壓5-10min，避免揉搓接種部位，告知監(jiān)護人血腫風(fēng)險，出現(xiàn)小血腫可冰敷和固定處理脾功能受損/切除需脾切除術(shù)患兒應(yīng)盡可能于術(shù)前14d接種如術(shù)前未接種，可在術(shù)后14天接種，明顯脾功能受損患兒亦應(yīng)按此推遲接種常規(guī)接種方案：分別于第2、4、6、12~15個月時接種1劑PCV132~5歲補種方案：此前已接種3劑PCV13者，于上次接種后至少8周補種1劑PCV13；此前已接種3劑以下PCV13者，于上次接種后至少8周開始補種，共計2劑PCV13，期間間隔8周造血干細胞移植免疫功能正常的造血干細胞移植（HCT）患兒，無論移植前后，均建議接種建議移植前2周常規(guī)接種，如在移植后，建議間隔移植時間最早3個月開始接種，共3劑，每次接種間隔8周腎臟病/腎移植對于年齡≥6周的患兒，無論腎移植手術(shù)前后，或腎臟病急性期、應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療期間，以及腎病痊愈或糖皮質(zhì)激素停藥＞3個月后，均推薦接種原發(fā)性免疫缺陷病對于T/B淋巴細胞聯(lián)合免疫缺陷、抗體為主的缺陷、先天性吞噬細胞數(shù)量和/或功能缺陷、固有免疫缺陷及補體缺陷患兒，肺炎鏈球菌疫苗均無禁忌，建議接種HIV感染在2-3月齡、13月齡時完成包括肺炎鏈球菌疫苗在內(nèi)的對應(yīng)接種計劃

總結(jié)

在我國，使用疫苗預(yù)防兒童Spn感染，降低肺炎球菌性疾病的發(fā)生率，需要全社會共同努力。而其中處于“特殊健康狀態(tài)”的群體普遍具有更高的Spn易感性，需要重點關(guān)注。慶幸的是，綜合國內(nèi)外權(quán)威意見，對這一兒童群體接種PCV的建議基本都是積極的，這無疑將為我國防控兒童Spn感染相關(guān)事業(yè)提供重要支持。

文中所提及指南可通過如下鏈接獲取下載資源：
肺炎球菌性疾病免疫預(yù)防專家共識(2020版)
WHO立場文件：肺炎球菌結(jié)合疫苗應(yīng)用于5歲以下兒童
廣東省醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會. 特殊狀態(tài)兒童預(yù)防接種(廣東)專家共識
特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識之一——早產(chǎn)兒與預(yù)防接種
特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識之四——食物過敏與預(yù)防接種
特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識之五——先天性心臟病與預(yù)防接種

參考文獻：

1.肺炎球菌性疾病免疫預(yù)防專家共識(2020版)[J].中國疫苗和免疫,2021,27(01):1-47.
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