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1、第五章身體狀況評估 身體狀況評估定義 指評估者運用自己的感官或借助輔助工具如聽診器 血壓計 體溫表 手電筒 叩診錘等 對被評估者身體狀況進行面系統(tǒng)的評估的方法 注意 評估過程要按一定的順序進行 避免重復(fù)和遺漏方法 視診 觸診 叩診 聽診 CONTENTS 01 一般狀況評估 目錄 02 皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié) 03 頭面部及頸部評估 04 胸部評估 05 腹部評估 06 脊柱及四肢評估 08 神經(jīng)系統(tǒng)評估 07 肛門 直腸及外生殖器評估 第一節(jié)一般狀態(tài)評估 01part 學(xué)習(xí)目的掌握身體評估的方法及正常表現(xiàn)熟悉一般狀態(tài)評估的內(nèi)容 異常改變及臨床意義了解一般狀態(tài)評估的注意事項 一般狀態(tài)評估定義 是

2、對個體全身狀態(tài)的概括性檢查以視診為主 輔以其他的身體評估的方法 一般狀態(tài)評估 生命體征意識狀態(tài)面容與表情營養(yǎng)狀態(tài)異常發(fā)育與體型 體位步態(tài) 一 生命體征評估生命活動存在與質(zhì)量的重要征象 為體格檢查必須檢查的項目之一 包括 體溫 T 脈搏 P 呼吸 R 血壓 BP 體溫 T 測量方法 腋測法 口測法 肛測法 耳測法 額測法正常范圍異常體溫及臨床意義 體溫升高 發(fā)熱體溫降低 常見于休克 慢性消耗性疾病 甲減 低溫環(huán)境下 脈搏 P 測量方法 可選擇橈動脈 肱動脈 股動脈 注意脈搏的脈率 脈率 強弱 緊張度和動脈壁彈性 正常范圍 60 100次 分異常脈搏及臨床意義 水沖脈 waterhammerpul

3、se 脈搏驟起驟落 見于周圍血管擴張或主動脈瓣關(guān)閉不全動脈導(dǎo)管未閉 引起脈壓增大交替脈 pulsusalternans 脈律規(guī)則而強弱交替 見于左室心力衰竭奇脈 paradoxicalpulse 庫斯毛爾脈 吸停脈 吸氣時脈搏明顯減弱或消失 見于心臟壓塞或心包縮窄 收縮壓吸氣時較呼氣時低10mmHg以上短絀脈 脈率少于心率 常見于心房顫動無脈 pulseless 多發(fā)性大動脈炎引起血管閉塞 嚴(yán)重休克 測水沖脈 測短絀脈 呼吸 R 測量方法 正常范圍 12 20次 分異常體溫及臨床意義 呼吸頻率變化呼吸深度變化呼吸節(jié)律變化 呼吸頻率變化 1 呼吸過速 tachypnea 20次 分發(fā)熱 疼痛 貧

4、血 甲亢 心衰2 呼吸過緩 bradypnea 12次 分 麻醉劑 鎮(zhèn)靜劑過量 顱高壓呼吸深度的變化1 呼吸淺快呼吸肌麻痹 肺部疾病 肺炎 胸膜炎 胸腔積液 氣胸 2 呼吸深快劇烈運動 情緒激動或過度緊張3 呼吸深長 代謝性酸中毒 1 潮式呼吸 陳施 Cheyne Stokes 呼吸淺慢 深快 淺慢 一段呼吸暫停 暫停期可持續(xù)5 30s 潮式呼吸周期可長達30s至2min2 間停呼吸 畢奧 Biots 呼吸有規(guī)律呼吸 突然停止一段時間 呼吸 周而復(fù)始的間停呼吸 呼吸節(jié)律的變化 嘆氣樣呼吸在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸 常伴有嘆息聲多為功能性改變 神經(jīng)衰弱 精神緊張 抑郁癥 血壓 BP 1

5、 檢查方法2 正常范圍3 異常血壓就及其臨床意義高血壓 非同日三次低血壓 脈壓差改變 大于40 小于30 二 意識狀態(tài) consciousness 正常人意識清晰 反應(yīng)敏捷精確 思維活動正常 語言流暢 準(zhǔn)確 詞能達意 意識障礙的類型嗜睡意識模糊昏睡昏迷 淺昏迷 深昏迷 譫妄 三 面容與表情 facialfeaturesandexpression 急性病容慢性病容貧血面容腎病面容肝病面容二尖瓣面容 甲亢面容黏液性水腫面容傷寒面容肢端肥大癥面容滿月面容面具面容苦笑面容 慢性面容 面容蒼白或灰暗 多見于消耗性疾病 如嚴(yán)重肺結(jié)核 肝硬變等 三 面容與表情 facialfeaturesandexpres

6、sion 二尖瓣面容兩頰紫紅 口唇紫紺 見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人 三 面容與表情 facialfeaturesandexpression 甲狀腺機能亢進面容 眼裂增大 眼球突出 炯炯有光 驚愕興奮 煩燥易怒 見于甲狀腺能亢進癥 三 面容與表情 facialfeaturesandexpression 粘液水腫面容 面色蒼白 顏面腫脹 表情淡漠 眉 發(fā)脫落 反應(yīng)遲鈍 動作緩慢 常見于甲狀腺機能減退癥 三 面容與表情 facialfeaturesandexpression 肢端肥大癥面容 頭顱增大 面部變長 下頜增大向前伸 眉及兩顴隆起 鼻及頦部肥大 口唇肥厚 牙縫增寬 三 面容與表情 fac

7、ialfeaturesandexpression 滿月面容 面如滿月 皮膚發(fā)紅 常伴有痤瘡和毛發(fā)增多 見于柯興綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者 三 面容與表情 facialfeaturesandexpression 貧血面容 面色蒼白 唇舌色淡 表情疲憊 見于各種貧血 三 面容與表情 facialfeaturesandexpression 苦笑面容 牙關(guān)緊閉 面肌痙攣口微張開 呈苦笑狀見于破傷風(fēng) 三 面容與表情 facialfeaturesandexpression 四 營養(yǎng) alimentation 狀態(tài) 營養(yǎng)中等 營養(yǎng)不良 肥胖 評估方法 交談 觀察 測量皮脂厚度 測量體重 體重指數(shù) BM

8、I 測量體重理想體重 身高 cm 105正常 標(biāo)準(zhǔn)體重 皮脂厚度測量 1 上臂部 肩峰頂至鷹嘴突連線的中點 肱三頭肌的肌腹上 2 背部 在肩胛下角的下方 3 腹部 鎖骨中線平臍的部位 判斷標(biāo)準(zhǔn)拇指示指捏起時 兩指間的距離為3厘米 用皮脂卡測量 重復(fù)2次取平均值 標(biāo)準(zhǔn)厚度男性為1 25cm 女性為1 65cm 體重指數(shù) BMI BMI 體重 身高范圍 21 3 2 8 營養(yǎng)狀態(tài)分級 根據(jù)皮膚 毛發(fā) 皮下脂肪 肌肉1 營養(yǎng)良好精神飽滿 皮膚有光澤 皮下脂肪豐滿而有彈性 粘膜紅潤 肌肉結(jié)實有力 毛發(fā)指甲有光澤 肋間隙及鎖骨上窩平坦 2 營養(yǎng)不良精神萎糜 皮膚干燥無光澤 皮下脂肪菲薄無彈性 粘膜蒼白

9、肌肉松馳無力毛發(fā)稀少 指甲粗糙而光澤 肋間隙及鎖骨上窩凹陷 3 營養(yǎng)中等介于上述兩者之間 四 營養(yǎng) alimentation 狀態(tài) 常見營養(yǎng)狀態(tài)異常及臨床意義 1 營養(yǎng)不良 體重減輕至正常的10 時稱為消瘦 極度消瘦稱惡病質(zhì) 攝食障礙 食管癌 肝病 神經(jīng)性厭食 消化障礙 胃 腸 胰疾病 消耗增多 甲亢 惡病質(zhì) 臨床意義 2 營養(yǎng)過度 體重超過正常的20 1 外源性肥胖 飲食 生活方式 精神因素 2 內(nèi)源性肥胖 內(nèi)分泌疾病 向心性肥胖 成年人體格發(fā)育正常的判斷標(biāo)準(zhǔn)兩上肢展開的長度 身高胸圍 1 2身高坐高 下肢長 五 發(fā)育與體型 developmentandhabitus 發(fā)育是否正常 異常發(fā)育

10、及其臨床意義巨人癥 gigantism 發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進侏儒癥 pituitarydwarfism 發(fā)育成熟前垂體前葉功能減退呆小癥 cretinism 發(fā)育成熟前甲狀腺功能減退 五 發(fā)育與體型 developmentandhabitus 巨人癥 侏儒癥 體型類型 1 瘦長型 2 矮胖型 3 均稱型 身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn) 1 自動體位 身體活動自如 不受限制 2 被動體位 不能隨意調(diào)整體位及移動肢體位置 見于極度衰弱或意識喪失 3 強迫體位 為減輕痛苦 被迫采取的體位 八 體位 1 強迫仰臥位 仰臥 雙腿蜷曲以減輕腹肌緊張 見于急性闌尾炎 腹膜炎 常見的強迫體位有以下幾種 2 強迫

11、俯臥位 為減輕脊背肌肉的緊張程度而采取的體位 見于脊柱疾病 常見的強迫體位有以下幾種 4 強迫坐位 端坐呼吸 患者坐于床沿 兩手置于膝關(guān)節(jié)上或扶持閑邊 此種坐位可使橫膈下降 肺換氣量增加 下肢回心血量減少 減輕心臟負(fù)荷 見于心力衰竭 支氣管哮喘等 常見的強迫體位有以下幾種 3 強迫側(cè)臥位 患側(cè)向下以減輕疼痛和有利于健側(cè)呼吸 如胸腔積液 肺膿腫等 健側(cè)向下 見于大葉肺炎 氣胸等 常見的強迫體位有以下幾種 5 強迫蹲位 在活動過程中 由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞體或胸膝以緩解癥狀 見于紫紺型先天性心臟病 4 輾轉(zhuǎn)體位 腹痛發(fā)作時 患者輾轉(zhuǎn)反惻 坐臥不安 見于膽石癥 膽道蛔蟲癥 腎絞痛 常見的強迫體

12、位有以下幾種 6 強迫停立位 步行時心前區(qū)疼痛突然發(fā)作 常被迫立刻戰(zhàn)立 并以右手按撫心前區(qū) 見于心絞痛 常見的強迫體位有以下幾種 8 角弓反張位 頭向后仰 胸腹前凸 背過伸 軀干呈弓形 見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎 常見的強迫體位有以下幾種 1 醉酒步態(tài) 小腦疾患 酒精中毒步態(tài)紊亂 2 共濟失調(diào)步態(tài) 見于脊髓疾病 3 偏癱步態(tài) 見于偏癱患者 九 步態(tài) gait 4 跨閾步態(tài) 行走時將足高抬 驟然落下 見于腓總神經(jīng)麻痹 5 剪刀步態(tài) 兩腿交叉呈剪刀狀 見于腦性癱瘓和截癱患者 6 慌張步態(tài) 起步后小步急速趨行 身體前傾 見于震顫性麻痹 7 蹣跚步態(tài) 見于佝僂病 大骨節(jié)病 進行性肌營養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位 九 步態(tài) gait 常見的異常步態(tài)

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