一、法律法規(guī)和政策文件

浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第四版）

高血壓患者健康管理服務規(guī)范。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范

服務對象

轄區(qū)內35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。

轄區(qū)內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。

三、服務機構信息

服務地點：杭州市余杭區(qū)余杭街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)余杭街道鳳新路358號）

服務時間：法定工作日，夏令時上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令時上午8:00-11:30，下午13:00-16:30

服務地點：杭州市余杭區(qū)閑林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)閑興路3號）

服務時間：法定工作日，夏令時上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令時上午8:00-11:30，下午13:00-16:30

服務地點：杭州市余杭區(qū)倉前街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)倉前街道綠汀路3號）

服務時間：法定工作日，夏令時上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令時上午8:00-11:30，下午13:00-16:30

服務地點：杭州市余杭區(qū)五常街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)五常街道荊長路198號）

服務時間：法定工作日，夏令時上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令時上午8:00-11:30，下午13:00-16:30

服務地點：杭州市余杭區(qū)中泰街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)中泰街道杭泰路68號）

服務時間：法定工作日，夏令時上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令時上午8:00-11:30，下午13:00-16:30

服務地點：杭州市余杭區(qū)良渚街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)良渚街道玉琮路151號）

服務時間：法定工作日，夏令時上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令時上午8:00-11:30，下午13:00-16:30

服務地點：杭州市余杭區(qū)仁和街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)仁和街道獐山路8號）

服務時間：法定工作日，夏令時上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令時上午8:00-11:30，下午13:00-16:30

服務地點：杭州市余杭區(qū)瓶窯鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)瓶窯鎮(zhèn)大橋北路232號）

服務時間：法定工作日，夏令時上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令時上午8:00-11:30，下午13:00-16:30

服務地點：杭州市余杭區(qū)徑山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)徑山鎮(zhèn)龍皇路30號）

服務時間：法定工作日的周一和周三上午，夏令時上午7：30-11：00，冬令時上午8：00-11：30

服務地點：杭州市余杭區(qū)黃湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)黃湖鎮(zhèn)萬壽寺2號）

服務時間：法定工作日的周二和周三，夏令時上午7:30-11:00，下午13:00-16:30；冬令時上午8:00-11:30，下午13:00-16:30

服務地點：杭州市余杭區(qū)鸕鳥鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)鸕鳥鎮(zhèn)雅城村白沙路口）

服務時間：法定工作日，夏令時上午7:30-11:30，下午13:30-16:30；冬令時上午8:00-11:30，下午13:00-16:30

服務地點：杭州市余杭區(qū)百丈鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州市余杭區(qū)百丈鎮(zhèn)木橋頭）

服務時間：法定工作日，夏令時上午7:30-11:30,下午13:30-16:30；冬令時上午8:00-11:30，下午12：30-16:00

服務項目和內容

高血壓患者健康管理內容：

1.篩查：對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。

2.隨訪評估：分級隨訪管理。對原發(fā)性高血壓患者，按照分級管理要求每年要提供至少4次面對面的隨訪，患者管理級別原則上每年調整1次。根據(jù)分級管理要求開展定期隨訪，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和用藥指導為重點，強調靶器官損害的早期篩查和檢出，有針對性地進行行為干預技能和規(guī)范用藥指導。隨訪時評估是否存在危急情況，如有危急情況，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

3.分類干預：對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥/合并癥或原有并發(fā)癥/合并癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥/合并癥或原有并發(fā)癥/合并癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛等異常時應立即就診。

4.健康體檢：對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。有條件的地區(qū)建議增加血糖、血脂、血肌酐、血鉀濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、眼底、心電圖、B超等檢查。

2型糖尿病患者健康管理內容：

1.篩查：以轄區(qū)內35歲及以上常住居民為重點，利用健康體檢、日常診療、家庭訪視等途徑開展篩查，建議其至少每2年測1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率。

2.隨訪評估：分級隨訪管理。對確診的2型糖尿病患者，根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進行分級管理，且每年提供至少4次面對面的隨訪和4次免費空腹血糖檢測，患者管理級別原則上每年調整1次。根據(jù)分級管理要求開展定期隨訪，監(jiān)測病情控制和治療情況，有針對性開展健康教育、行為干預和自我管理技能指導，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預警與評價。隨訪時測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)危險情況，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

3.分類干預：對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥/合并癥或原有并發(fā)癥/合并癥無加重的患者，預約下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥/合并癥或原有并發(fā)癥/合并癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)意識改變、意識模糊、譫妄、昏迷，呼氣有爛蘋果樣丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊等異常時應立即就診。

4.健康體檢：對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動脈搏動等常規(guī)體格檢查和空腹血糖檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。有條件的地區(qū)建議增加眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等輔助檢查。

五、服務流程

（一）高血壓患者管理服務流程

（二）2型糖尿病患者管理服務流程

六、服務要求

（一）高血壓患者及2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者、2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內居民高血壓、２型糖尿病的患病情況。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者、2型糖尿病患者健康管理服務。

（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。

（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

七、咨詢方式

咨詢電話：0571-89516820

咨詢地址：杭州市余杭區(qū)衛(wèi)生健康局（杭州市余杭區(qū)余杭街道鳳新路366號瑞鴻大廈20樓）2012室

八、投訴舉報電話

0571-89516820；0571-86212345

九、網上投訴渠道

https://zxts.zjzwfw.gov.cn/zwmhww/#/home/index

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