一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）２型糖尿病篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受校醫(yī)院/華農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）對(duì)確診的2型糖尿病患者，校醫(yī)院/華農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心予建立2型糖尿病健康管理檔案，并提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。

1.測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，校醫(yī)院/華農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

3.測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

5.了解患者服藥情況。

6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。

（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（三）校醫(yī)院/華農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將安排2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行1次免費(fèi)的較全面健康檢查。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、眼底、活動(dòng)能力的一般檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血，及腎功能、轉(zhuǎn)氨酶、心電圖等項(xiàng)目，老年患者進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

三、服務(wù)流程

四、服務(wù)要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，校醫(yī)院/華農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）校醫(yī)院/華農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。

（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。

（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。

（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

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