神外訪談

第1046期

觀點(diǎn)摘要

首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院醫(yī)療副院長、功能神經(jīng)外科主任關(guān)宇光：目前三博腦科醫(yī)院功能神經(jīng)中心多家院區(qū)每月約30例的脊髓電刺激（SCS）治療病例，其中北京院區(qū)每個(gè)月大概有15例，主要包括卒中后偏癱、糖尿病足和意識(shí)障礙促醒等。SCS治療卒中后偏癱的適應(yīng)證非常明確，我認(rèn)為這對(duì)卒中后損傷后偏側(cè)的疼痛、肌張力高、肌力低和局部畸形有更好的效果。

本期專家訪談

SCS適應(yīng)證與效果

神外前沿：貴院開展脊髓電刺激的整體情況及治療效果如何？

關(guān)宇光：七八年前我們開始使用脊髓電刺激（SCS）治療昏迷促醒患者，目前已經(jīng)開展了很多脊髓電刺激治療案例。

我們認(rèn)為，脊髓電刺激目前主要有以下幾類適應(yīng)證：一是軀干和肢體的神經(jīng)病理性疼痛治療效果最為顯著；二是用于糖尿病足的緩解疼痛癥狀與微循環(huán)血供改善；三是適用于卒中后偏癱側(cè)疼痛，偏癱側(cè)肌張力異常、外周畸形（如足內(nèi)翻畸形、腳趾抓地等）；四是可用于意識(shí)障礙或昏迷促醒等。當(dāng)然，未來可能會(huì)應(yīng)用在更多的領(lǐng)域。

脊髓電刺激是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，和腦深部電刺激（DBS）、迷走神經(jīng)刺激（VNS）等一樣，可以治療多種功能疾病。希望通過我們的努力，在目前四類疾病治療上，脊髓電刺激的效果越來越好，另外，在嚴(yán)格的臨床實(shí)驗(yàn)下有序拓寬SCS的適應(yīng)癥范圍。

神外前沿：目前貴院開展脊髓電刺激的規(guī)模和數(shù)量？

關(guān)宇光：目前三博腦科醫(yī)院功能神經(jīng)中心多家院區(qū)開展脊髓電刺激治療上述的幾個(gè)病種，北京院區(qū)是核心開展SCS的中心，另外河南院區(qū)、昆明院區(qū)、福建院區(qū)也在開展相關(guān)工作。幾個(gè)院區(qū)加起來每月約30例的脊髓電刺激治療病例，其中北京院區(qū)占比最高，每個(gè)月大概有15例，主要包括卒中后偏癱、糖尿病足和意識(shí)障礙促醒等。

目前患者數(shù)量每個(gè)月都在增多，患者從治療中獲益，正向反饋介紹更多的患者來治療，尋求改善卒中后偏癱癥狀。

神外前沿：如何評(píng)估SCS的效果？如何兼顧短期和中長期的療效？

關(guān)宇光：SCS屬于神經(jīng)調(diào)控手術(shù)，多數(shù)患者短期效果與長期保持一致，少部分需要多次調(diào)控保持穩(wěn)定的效果。

我們對(duì)SCS的術(shù)后效果主要采用以下幾種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：首先是患者滿意度，即患者自我感覺的療效。例如，我們會(huì)詢問患者肌張力降低的情況，比如，改善了30%~50%。以前患者的腳無法抬起來，現(xiàn)在可以抬起來了，足內(nèi)翻畸形以前有，現(xiàn)在沒有了，這是客觀患者自己的描述。

其次，我們會(huì)根據(jù)患者上肢和下肢的活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分。例如，若患者之前的上肢功能評(píng)分為30分，現(xiàn)在提高到45分。通常在患者出院時(shí)以及出院后1個(gè)月、3個(gè)月、半年分別進(jìn)行評(píng)分。這幾個(gè)是我們固定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者的自我感受和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的改善情況。

SCS治療卒中后偏癱的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)

神外前沿：SCS 治療卒中后偏癱，如何篩選其適應(yīng)證呢？

關(guān)宇光：SCS 治療卒中后偏癱的適應(yīng)證非常明確。專家團(tuán)隊(duì)會(huì)診后確定手術(shù)適應(yīng)證及具體考量因素。

首先腦卒中發(fā)生的時(shí)間不能太短，通常在六個(gè)月以上，6個(gè)月內(nèi)讓患者積極康復(fù)治療，觀察患者自身代償能夠恢復(fù)的最大程度。

此外，明確的評(píng)分非常重要，包括肌張力、運(yùn)動(dòng)能力等綜合評(píng)分，這些評(píng)分結(jié)果決定了是否進(jìn)行SCS手術(shù)。在肌張力方面，一般在二級(jí)或者二級(jí)以上的患者再進(jìn)行治療，如果肌張力太低或者沒有明顯的肌張力增高就不建議進(jìn)行SCS治療；在肌力方面，對(duì)于三級(jí)以上的肌力甚至達(dá)到4級(jí)，也就是可以行走的患者才進(jìn)行治療；另外需要了解患者是否存在足部畸形、肢體疼痛等等。

神外前沿：偏癱治療方法很多，有些中心也在用VNS等神經(jīng)調(diào)控方法，脊髓電刺激在卒中后偏癱有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)？

關(guān)宇光：目前很多中心在進(jìn)行除SCS外的其它治療方法，來改善偏側(cè)高肌張力和活動(dòng)能力。首先是迷走神經(jīng)刺激，它已獲得美國FDA批準(zhǔn)，用于改善上肢卒中（尤其是腦梗死后）的活動(dòng)能力障礙。國內(nèi)部分醫(yī)療中心正在進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)，雖然尚未得出明確結(jié)果，然而，這些開展隨機(jī)雙盲前瞻性對(duì)照研究的中心所得到的初步結(jié)論認(rèn)為，治療效果較為確切。

從我們中心的VNS治療偏癱的預(yù)后療效發(fā)現(xiàn)，VNS有效果，但起效較慢，沒有像脊髓電刺激出現(xiàn)立竿見影的結(jié)果。例如SCS治療后肌張力后很快就能降低，患者開機(jī)后很快可以體驗(yàn)到效果，SCS配合康復(fù)訓(xùn)練效果更好。從患者治療后的客觀評(píng)價(jià)還是患者的主觀體驗(yàn)，都更容易接受脊髓電刺激。

我們還采用頸七神經(jīng)移位術(shù)治療卒中后偏側(cè)上肢肌張力增高及局部活動(dòng)能力障礙，該方法適用于卒中后上肢功能障礙的患者。我們已治療了十幾例患者，發(fā)現(xiàn)頸七神經(jīng)移位術(shù)的效果與脊髓電刺激相當(dāng)。不過，該手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，但費(fèi)用低于脊髓電刺激，因此可作為后者的有益補(bǔ)充。

在下肢偏癱的肌張力障礙的調(diào)整方面，我們?cè)鴩L試周圍神經(jīng)調(diào)整術(shù)（如腦癱后下肢緊張性障礙的肌腱局部切斷術(shù)或神經(jīng)縮窄術(shù)等），雖有一定效果，但因?yàn)槭中g(shù)可能導(dǎo)致肌力受損，而偏癱本身肌力就較低。因此，更建議采用可逆性神經(jīng)調(diào)控的脊髓電刺激方法進(jìn)行改善。我認(rèn)為這對(duì)卒中后及腦脊髓損傷后偏癱側(cè)的肌張力高和局部畸形會(huì)有更好的效果。

神外前沿：靶點(diǎn)選擇是在頸部腰部相對(duì)固定的位置嗎？如何兼顧放電極的位置及局部間隙呢？

關(guān)宇光：我們通常有兩個(gè)靶點(diǎn)選擇：頸部或腰部。選擇靶點(diǎn)的關(guān)鍵在于根據(jù)受影響部位，在相對(duì)固定且適合的位置放置電極。如果患者單純是下肢受累，我們會(huì)選擇下肢的相關(guān)區(qū)域，例如胸11、胸12或者腰1。如果上肢受累，我們會(huì)選擇頸部4-7的位置。若患者上下肢均有問題，我們可能會(huì)同時(shí)選擇頸部和腰部作為靶點(diǎn)進(jìn)行治療。

我們發(fā)現(xiàn)，許多患者在接受頸部脊髓電刺激后，除了上肢功能改善外，下肢功能亦有一定程度改善；反之，在腰部放置電極片，除了下肢功能改善外，上肢的功能也有一定程度的進(jìn)步。因此，雖然上下肢的SCS調(diào)控會(huì)相固定在頸部或腰部有更明顯的效果，但對(duì)于SCS療效來說，把脊髓作為一個(gè)整體可能會(huì)更容易理解調(diào)控的效果。

神外前沿：頸部或腰部對(duì)電極及其長度等有什么要求嗎？

關(guān)宇光：電極選擇是一個(gè)關(guān)鍵問題。由于腰部椎管空間較寬，我們通常會(huì)選擇型號(hào)為565的電極片，這種電極片相對(duì)較寬且較長，治療效果較好。因此電極片選擇方面，腰部電極片相對(duì)固定在565電極片，不會(huì)放太短或者太窄的電極片。頸部椎管空間相對(duì)狹窄且活動(dòng)度大，因此不會(huì)放太寬的電極片。電極片有兩個(gè)選擇，一是2×8的窄條狀電極，另一個(gè)是2×4的窄條狀電極。我們會(huì)根據(jù)患者需要刺激的具體部位、可開放的節(jié)段以及局部椎管間隙情況來確定電極片的觸點(diǎn)及大小。

若需要上下聯(lián)合放置電極片，則分別在頸部及腰部上下兩個(gè)部位各放置一個(gè)電極片。一般選擇二個(gè)2×4電極。

神外前沿：刺激參數(shù)和頻率如何設(shè)置？

關(guān)宇光：刺激參數(shù)和頻率是一個(gè)關(guān)鍵問題。成功的關(guān)鍵首先是患者的選擇，其次是否能夠植入到正確的位置，第三是術(shù)后程控。

關(guān)于術(shù)后程控，簡(jiǎn)單說明以下幾點(diǎn)，首先不要頻繁調(diào)整，這樣很難取得好的效果，調(diào)控需要時(shí)間去驗(yàn)證及支撐；第二，我們通常選用低頻刺激（40-100Hz）進(jìn)行刺激，在臨床觀察中低頻刺激會(huì)帶來更好的效果。

此外，在刺激頻率和脈寬設(shè)置方面，我們初期一般不進(jìn)行調(diào)整。

當(dāng)然，每個(gè)患者也要給他們一個(gè)更好的預(yù)期，脊髓電刺激對(duì)部分患者能取得立竿見影的效果，開機(jī)后患者癥狀即可改善。然而，也有部分患者需要反復(fù)調(diào)整參數(shù)，來獲得理想的療效。

SCS未來發(fā)展方向與研究熱點(diǎn)

神外前沿：醫(yī)院是最早與清華開展合作的醫(yī)院之一，您認(rèn)為國產(chǎn)研發(fā)技術(shù)意義和價(jià)值？

關(guān)宇光：從多個(gè)角度來看，國產(chǎn)產(chǎn)品無論是技術(shù)設(shè)備支持還是人才培養(yǎng)，都為我們提供了有力的幫助。因此，企業(yè)、醫(yī)院和患者之間形成了緊密的聯(lián)系。

神外前沿：在科研和清華以及實(shí)驗(yàn)室的合作方面是否有更多愿景？

關(guān)宇光：我認(rèn)為有幾個(gè)方面需要考慮。我們與清華和品馳合作以前做了很多工作，包括剛剛結(jié)題的十四五迷走神經(jīng)刺激規(guī)范化前瞻性研究項(xiàng)目，這個(gè)項(xiàng)目順利結(jié)束。這個(gè)項(xiàng)目讓國產(chǎn)迷走神經(jīng)刺激的有效率、安全性在患者的整體應(yīng)用中，從不同年齡人群和適應(yīng)證給出了明確結(jié)論。至少回答了國產(chǎn)設(shè)備的優(yōu)勢(shì)，以及哪種患者更適合做迷走神經(jīng)刺激，得到多大效果。以前全是外國人的參數(shù)和設(shè)備，在中國應(yīng)用僅供參考，不能當(dāng)成客觀依據(jù)。

下一步，脊髓電刺激也將面臨類似的問題。眾所周知，脊髓電刺激可用于治療糖尿病足、疼痛、昏迷促醒及卒中后偏癱等多種疾病。然而，其具體療效以及患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步明確。目前，許多患者是通過科普宣傳了解到該療法的，但由于缺乏前瞻性隊(duì)列研究的高級(jí)別（A級(jí)）證據(jù)，仍難以令人完全信服。

目前，我們醫(yī)院正在開展一項(xiàng)納入100例以上患者的前瞻性研究，并希望更多中心和同行參與。如果國家能牽頭組織更大規(guī)模的多中心研究，將有助于獲得更可靠的結(jié)論，從而使臨床醫(yī)生在開展脊髓電刺激工作時(shí)更具依據(jù)。

此外，在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域，我們希望企業(yè)能投入更多精力和資源。如之前所述，目前的脊髓電刺激設(shè)備多采用不可充電設(shè)備，而可充電設(shè)備價(jià)格較高，患者難以接受。因此，我們希望未來能研發(fā)出更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、體積更小的設(shè)備。目前電極片厚度為2毫米，但由于脊髓外腔腔隙有限，我們希望未來能使用更薄、更柔軟、貼附性更好的電極片，并實(shí)現(xiàn)更好的貼合。

此外，脊髓電刺激的具體作用原理尚不明確，我們需要進(jìn)一步研究其為何能取得如此效果。例如，腦深部電刺激和迷走神經(jīng)刺激已采用閉環(huán)技術(shù)，那么脊髓電刺激是否也適用閉環(huán)技術(shù)？是否還有其他新技術(shù)能更好地應(yīng)用于脊髓電刺激領(lǐng)域？我認(rèn)為這些都是很關(guān)鍵問題，希望未來大家可以更多地開展研究。

課件精選

本期專家簡(jiǎn)介

關(guān)宇光 教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院醫(yī)療副院長、功能神經(jīng)外科主任，癲癇中心外科主任，帕金森與運(yùn)動(dòng)障礙中心副主任。兼任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)調(diào)控專委會(huì)副主任委員兼總干事、北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)調(diào)控與腦機(jī)接口轉(zhuǎn)化應(yīng)用專委會(huì)主任委員、中國抗癲癇協(xié)會(huì)理事、中國抗癲癇協(xié)會(huì)青年委員會(huì)副主任委員等。主要從事癲癇、兒童癲癇、帕金森及肌張力障礙、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、卒中后偏癱、植物狀態(tài)促醒、疼痛等功能神經(jīng)外科疾病的基礎(chǔ)研究與臨床工作。獲2010年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AANS）獎(jiǎng)學(xué)金、2014入選北京市科技新星；2022獲王忠誠中國神經(jīng)外科醫(yī)師青年獎(jiǎng)。以第一/通訊作者在Brain，Neurology，Advanced science，Journal of Neuroscience，Journal of Neurosurgery發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇。

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