高血壓是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病，會(huì)引起心臟疾病、腦卒中等嚴(yán)重疾病，若不治療會(huì)危及生命。隨著年齡的增加，高血壓發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。在中老年人群中提倡適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，對(duì)防治高血壓具有重要意義。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)身體有好處，可以改善血液循環(huán)，治療高血壓、糖尿病等心血管疾病?！吨袊?guó)高血壓防治指南》明確提出“適度運(yùn)動(dòng)”，推薦“適度運(yùn)動(dòng)”，但現(xiàn)實(shí)生活中，很多高血壓患者因身體障礙或并發(fā)癥而無(wú)法進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，或因運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過(guò)大，導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)能力下降。部分患者在進(jìn)行中高強(qiáng)度體育鍛煉時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心肌梗死、腦血管病等并發(fā)癥，使其很難堅(jiān)持鍛煉。在臨床工作中，由于運(yùn)動(dòng)計(jì)劃不夠精準(zhǔn)，會(huì)導(dǎo)致心血管疾病、運(yùn)動(dòng)性高血壓等并發(fā)癥，因此，需要醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者具體情況開展個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并科學(xué)選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。臨床常用心功能分級(jí)測(cè)定患者心肺功能，但目前對(duì)患者進(jìn)行基于心功能分級(jí)精準(zhǔn)的科學(xué)指導(dǎo)研究較少。2020年6月1日~2021年6月1日，我們對(duì)50例高血壓患者實(shí)施基于心功能分級(jí)的精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.1 臨床資料

選取同期收治的100例高血壓患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》中高血壓診斷者；②未合并其他類型疾病者；③認(rèn)知清晰并配合本研究者；④1年內(nèi)未規(guī)律進(jìn)行體育鍛煉者；⑤患者及家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤患者；②凝血功能障礙者；③肢體活動(dòng)障礙者；④嚴(yán)重心律失常、心肌梗死等重要心臟疾病者；⑤惡性高血壓及繼發(fā)性高血壓者。按照單雙數(shù)法將單數(shù)50例作為觀察組，男30例、女20例，年齡43~68(55.1±7.31)歲；吸煙史23例，飲酒史18例；病程5~16(10.61±2.16)年；高血壓合并慢性心力衰竭20例，合并心功能不全15例，合并冠心病15例；輕度高血壓19例，中度高血壓20例，重度高血壓11例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)22例。將雙數(shù)50例作為對(duì)照組，男32例、女18例，年齡40~65(54.83±7.17)歲；吸煙史19例，飲酒史20例；病程4~15(9.98±3.01)年；高血壓合并慢性心力衰竭21例，合并心功能不全20例，合并冠心病9例；輕度高血壓16例，中度高血壓22例，重度高血壓12例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)23例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①用藥護(hù)理：告知患者在醫(yī)生指示下，按照規(guī)定的時(shí)間和劑量服藥，勿自行增加劑量或停藥；定時(shí)測(cè)量并記錄血壓情況；告知患者在使用洋地黃類藥物時(shí)，及時(shí)觀察有無(wú)消化道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且每次給藥前需測(cè)量心率。②飲食指導(dǎo)：在治療過(guò)程中注意控制鈉的攝入量。在此期間進(jìn)食富含維生素、易消化食物，少量多餐；同時(shí)，注意水的攝入量，勿飲用大量的水。③心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者交流，向其科普疾病知識(shí)，減輕其對(duì)疾病的恐懼；通過(guò)心理疏導(dǎo)減輕其緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)患者通過(guò)看報(bào)紙、聽音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移注意力，使其放松身心。④鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)：根據(jù)自己的身體狀況選擇步行、爬樓梯等運(yùn)動(dòng)形式，建議患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間循序漸進(jìn)，不推薦運(yùn)動(dòng)時(shí)間過(guò)久，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不出現(xiàn)頭暈眼花、胸悶氣喘等癥狀為宜。持續(xù)護(hù)理干預(yù)1年，每個(gè)月進(jìn)行1次電話、微信隨訪。

1.2.2 觀察組

實(shí)施基于心功能的精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng)模式，即根據(jù)患者年齡、體重、平衡能力、運(yùn)動(dòng)偏好、心功能分級(jí)結(jié)果等因素，設(shè)計(jì)個(gè)體化的有氧運(yùn)動(dòng)處方，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行分期延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。向患者發(fā)放運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練記錄單，要求每天堅(jiān)持做好運(yùn)動(dòng)日志，并指導(dǎo)家屬作為患者院外監(jiān)督對(duì)象。具體內(nèi)容如下。①運(yùn)動(dòng)方式：a.步行。根據(jù)心功能分級(jí)結(jié)果，指導(dǎo)心功能二級(jí)及以上者從室內(nèi)踱步開始，心功能一級(jí)者從室外散步開始，在運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)10min時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏，若＞100次/min則酌情減輕運(yùn)動(dòng)量。b.簡(jiǎn)單有氧訓(xùn)練。指導(dǎo)患者取側(cè)位髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)，使身體保持側(cè)臥位，伸展膝關(guān)節(jié)并外展，與身體保持平行后5s放下，兩腿交替進(jìn)行；指導(dǎo)患者取俯臥位下肢抬高訓(xùn)練，保持俯臥位，伸展膝關(guān)節(jié)并后伸髖關(guān)節(jié)，兩腿交替進(jìn)行，保持5s后放下，進(jìn)行下一組，每組每側(cè)進(jìn)行10~15次；指導(dǎo)患者進(jìn)行雙橋運(yùn)動(dòng)，在雙足充分觸及地面同時(shí)保持仰臥位，以身體背部及足部發(fā)力，盡可能地抬高腰部及臀部，可以在下方適當(dāng)?shù)匾酝饬χ?，每次持續(xù)5~10s,每組3~5次。c.指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的抗阻運(yùn)動(dòng)，在抗阻運(yùn)動(dòng)前根據(jù)患者心功能分級(jí)及自身訓(xùn)練肌力群承重總負(fù)荷判斷運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)行坐位平推、坐位拉伸及水平內(nèi)收，每個(gè)動(dòng)作8~10次，以此為1個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)之間間隔1min,每6個(gè)循環(huán)為1組。d.八段錦。以2003年版為依據(jù)練習(xí)八段錦，包括預(yù)備式、收式及中間具體八種式法。②運(yùn)動(dòng)頻率：每周3~5次。③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)測(cè)出患者的最大心率，采用靶心率法或者以RPE自感勞累分級(jí)評(píng)分結(jié)合Borg呼吸困難指數(shù)共同確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，推薦RPE12~14級(jí)，Borg指數(shù)1~2級(jí)。④運(yùn)動(dòng)時(shí)間：分為熱身、鍛煉和放松3個(gè)步驟，共30~60min,其中熱身5~10min,鍛煉20~30min,放松5~10min,具體視患者病情而定。⑤注意事項(xiàng)：a.指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何自我監(jiān)控心率，可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)手環(huán)或計(jì)算判斷心率(15s心率次數(shù)×4);b.指導(dǎo)患者未進(jìn)餐或進(jìn)餐后禁止鍛煉，最好在餐后1h進(jìn)行鍛煉；c.若患者運(yùn)動(dòng)前血壓＞180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、頭暈、收縮壓下降＞10mmHg，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，若癥狀未改善并逐漸加重，應(yīng)立即就醫(yī)。持續(xù)護(hù)理干預(yù)1年，每個(gè)月進(jìn)行電話、微信隨訪。  

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①心功能改善：根據(jù)美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NY?HA)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ級(jí)：身體活動(dòng)有輕微的限制，休息時(shí)無(wú)明顯表現(xiàn)，在輕微活動(dòng)時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)心悸、氣喘等癥狀；Ⅲ級(jí)：身體活動(dòng)受到很大限制，在休息時(shí)未出現(xiàn)明顯癥狀，當(dāng)活動(dòng)少于輕度時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心悸、氣喘等癥狀；Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何的身體活動(dòng)，即使在休息時(shí)存在心力衰竭的表現(xiàn)，而且運(yùn)動(dòng)后會(huì)更加嚴(yán)重。若患者心功能得到改善或保持正常，說(shuō)明治療有效；若心功能下降，說(shuō)明治療無(wú)效。②6MWT：于干預(yù)前后測(cè)定兩組6MWT,完全遵循美國(guó)胸部外科學(xué)會(huì)出版的指南，選取30m的堅(jiān)硬土地，在1m處標(biāo)有明顯標(biāo)記、起點(diǎn)和終點(diǎn)標(biāo)記。在開始前，指導(dǎo)患者在起始點(diǎn)附近的座椅上休息10min,通過(guò)測(cè)量患者心率、收縮壓、血氧飽和度等主觀疲勞性指標(biāo)，并讓患者了解試驗(yàn)流程。在試驗(yàn)期間，每1min詢問(wèn)1次并鼓勵(lì)患者。在試驗(yàn)完成前15s通知患者，立即測(cè)量心率、血紅蛋白、血液氧飽和度、RPE分?jǐn)?shù)，并記錄行走距離。③血液指標(biāo)：于清晨空腹抽取5ml靜脈血，監(jiān)測(cè)兩組血管緊張素-Ⅰ(Ang?Ⅰ)和血管緊張素-Ⅱ(Ang?Ⅱ)。④日常生活能力：采用日?；顒?dòng)功能量表評(píng)估兩組干預(yù)前后日常活動(dòng)能力，包括軀體生活自我調(diào)節(jié)量表和工具自我調(diào)節(jié)量表共14項(xiàng)。采用Likert4級(jí)計(jì)分法，從1~4分分別是能做到、很難做到、需要幫助、完全做不到，分值14~56分，分?jǐn)?shù)越低表示患者生活自理能力越好。該量表的重測(cè)信度是0.961,效度是0.732。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

2.1 兩組心功能改善情況比較見表1

2.2 兩組干預(yù)前后6MWT水平比較見表2

2.3 兩組干預(yù)前后Ang?Ⅰ、Ang?Ⅱ水平比較見表3

2.4 兩組干預(yù)前后日常生活能力評(píng)分比較見表4

討論

近十年來(lái)，我國(guó)高血壓發(fā)病年齡逐漸降低，且發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)。高血壓治療方式主要有藥物治療和非藥物治療，1~2級(jí)高血壓患者首選是運(yùn)動(dòng)療法。對(duì)高血壓患者而言，有氧運(yùn)動(dòng)是最常用的鍛煉方式。高血壓患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、慢跑、爬樓梯、騎自行車等。有研究顯示，高血壓患者進(jìn)行有氧鍛煉后，其血壓會(huì)低于休息時(shí)血壓即運(yùn)動(dòng)后低血壓。在經(jīng)過(guò)不同強(qiáng)度（最大耗氧量為40%~100%)、有氧運(yùn)動(dòng)10~50min后，高血壓患者血壓會(huì)降低5~7mmHg,且保持低血壓24h。因此，對(duì)高血壓患者制訂適合的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃很有必要性，且因心功能分級(jí)易于觀察，便于了解患者心肺功能，故將心功能分級(jí)應(yīng)用在高血壓患者運(yùn)動(dòng)計(jì)劃中。

本研究結(jié)果表明，觀察組心功能改善有效率高于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后，兩組6MWT水平優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01,P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01);說(shuō)明基于心功能分級(jí)的精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)，能夠很好地改善患者心功能水平。分析原因：以心功能分級(jí)為基礎(chǔ)的精細(xì)鍛煉，可提高患者肺活量、改善心功能，而最大耗氧量是衡量患者心肺耐力與肢體活動(dòng)的重要指標(biāo)，可降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)1~2級(jí)高血壓和用藥效果較好者進(jìn)行高強(qiáng)度的間歇性運(yùn)動(dòng)，能有效改善最大氧消耗，降低心率，提高心肺耐力。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較簡(jiǎn)單，在日常生活中使用方便，且心功能分級(jí)可以反映患者心肺功能，可以根據(jù)患者情況制訂和調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，兩組Ang?Ⅰ、Ang?Ⅱ評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng)可有效控制血壓水平。分析原因：運(yùn)動(dòng)可能通過(guò)血管緊張素的生成，從而降低心血管中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)的釋放。有研究表明，腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的過(guò)度活化是導(dǎo)致高血壓的重要因素，Ang?Ⅱ是RAS的關(guān)鍵效應(yīng)因子，其過(guò)度激活A(yù)T1R可引起血管收縮和水鹽代謝紊亂。ACE2將Ang?Ⅱ水解成Ang(1-7),并與其特異的受體Mas受體相結(jié)合，從而達(dá)到舒張血管，拮抗細(xì)胞增殖和抗炎癥的效果，從而調(diào)節(jié)血壓。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，兩組日?；顒?dòng)能力評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01),表明通過(guò)基于心功能分級(jí)進(jìn)行精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng)，提高患者日常生活自理能力，改善預(yù)后效果。分析原因：精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)通過(guò)對(duì)個(gè)體的心肺功能進(jìn)行準(zhǔn)確把握，制訂科學(xué)、全面、有效的運(yùn)動(dòng)，提高心肺功能，同時(shí)使血壓得到控制。

綜上所述，實(shí)施基于心功能分級(jí)的精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng)，能夠有效提高高血壓患者心肺功能，保證日常活動(dòng)及自理能力。同時(shí)，精準(zhǔn)科學(xué)運(yùn)動(dòng)能夠很好地控制患者血壓水平，延緩疾病發(fā)展，達(dá)到慢性病日?？刂频哪康摹５狙芯侩S訪過(guò)程并不了解患者全部信息，研究資料具有不準(zhǔn)確性，應(yīng)改進(jìn)隨訪方案、擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深入的研究。

參考文獻(xiàn)：略 

作者：趙小娟 蔣玲 尚菲菲 馬會(huì)民 李進(jìn)營(yíng) 米娜，田瑩

單位：河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院

來(lái)源：齊魯護(hù)理雜志 2024 年2月第30卷 第3期

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