國家級(jí)數(shù)據(jù)和發(fā)言：

● 在全球范圍內(nèi)，21%的產(chǎn)婦通過剖腹產(chǎn)分娩，高于因醫(yī)療目的所需而進(jìn)行剖腹產(chǎn)的水平（10-15%）。

● 60% 的國家過度使用剖腹產(chǎn)手術(shù)，25%的國家使用不足，這表明在遵循臨床建議方面存在巨大的地區(qū)差異。

● 在各國范圍內(nèi)，富裕產(chǎn)婦和貧困產(chǎn)婦之間、公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之間、以及不同地區(qū)之間，剖腹產(chǎn)使用也存在巨大差異。

● 作者呼吁醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、資助者、產(chǎn)婦及家庭僅在臨床必要時(shí)進(jìn)行剖腹產(chǎn)干預(yù)手術(shù)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了全球?qū)Ω哔|(zhì)量分娩護(hù)理的需求。

根據(jù)《柳葉刀》雜志上的3篇系列文章，以及在巴西召開的世界大會(huì) - 國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO），2000年至2015年間，全球范圍內(nèi)通過剖腹產(chǎn)出生的嬰兒數(shù)量幾乎翻了一番（從12%至21%）。在低收入國家和地區(qū)，剖腹產(chǎn)這種救命手術(shù)機(jī)會(huì)仍然不足，而與此同時(shí)，在許多中高收入國家地區(qū)，卻被過度使用。

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

當(dāng)出現(xiàn)出血、胎兒窘迫、妊娠高血壓癥、以及胎位異常等并發(fā)癥時(shí)，剖腹產(chǎn)是挽救產(chǎn)婦和新生兒生命的一項(xiàng)重要干預(yù)措施。但是，這種手術(shù)對(duì)于產(chǎn)婦和嬰兒來說并不是完全沒有風(fēng)險(xiǎn)的，而且與未來分娩時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生息息相關(guān)。

據(jù)估計(jì)，由于并發(fā)癥因素，10-15%的分娩需要進(jìn)行剖腹產(chǎn)干預(yù)。這意味著剖腹產(chǎn)的平均使用量應(yīng)該介于這一水平之間。然而，據(jù)該系列研究作者估計(jì)，2015年，超過四分之一（28%，47/169）的國家低于這一水平，而大多數(shù)國家實(shí)施的剖腹產(chǎn)（63%，106/169）高于這一水平，其中至少15個(gè)國家剖腹產(chǎn)使用率超過40%。[1]

“妊娠和分娩是自然過程，在大多數(shù)情況下都是安全的。剖腹產(chǎn)使用的大幅增加，主要是在更多非醫(yī)療用途的其他情況下發(fā)生，這種過度使用十分令人擔(dān)憂，因?yàn)檫@會(huì)給產(chǎn)婦和嬰兒帶來相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。剖腹產(chǎn)可以為產(chǎn)婦和嬰兒帶來并發(fā)癥和副作用，我們呼吁醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、資助者、產(chǎn)婦和家庭僅在臨床必要時(shí)采取這種方式進(jìn)行干預(yù)”，來自肯尼亞阿迦汗大學(xué)和比利時(shí)根特大學(xué)的系列帶頭人Marleen Temmerman博士評(píng)價(jià)道， “在出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下，剖腹產(chǎn)可以挽救生命，我們必須提高貧困地區(qū)剖腹產(chǎn)手術(shù)的可及性，使剖腹產(chǎn)普遍可用，但我們也不應(yīng)過度使用?！?/p>

1.全球剖腹產(chǎn)使用存在地區(qū)差異

該系列文章以WHO和UNICEF數(shù)據(jù)庫中169個(gè)國家的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，追蹤全球和9個(gè)地區(qū)的剖腹產(chǎn)使用情況。從2000年至2015年，在全球范圍內(nèi)，剖腹產(chǎn)的使用率以每年3.7% 的速率在增長，2000年經(jīng)剖腹產(chǎn)出生的嬰兒占到總數(shù)的12%（1600萬/1.319億），2015這一比例上升到21%（2970萬/1.406億）。

然而，各地區(qū)之間的增幅差別很大。南亞地區(qū)剖腹產(chǎn)使用增長最快（每年6.1%），在2000年的時(shí)候還是剖腹產(chǎn)使用不足，到2015年的時(shí)候已經(jīng)是剖腹產(chǎn)過度使用（經(jīng)剖腹產(chǎn)出生的新生兒率從7.2%增長至18.1%）。但是，在撒哈拉以南的非洲地區(qū)，剖腹產(chǎn)使用的增長速度非常緩慢（約每年 2%），而且使用率一直很低（西非和中非從3%上升至4.1%，東非和南非從4.6%上升至6.2%）。

在北美、西歐、拉丁美洲和加勒比地區(qū)，剖腹產(chǎn)持續(xù)被過度使用，2000-2015每年約增加2%。在此期間，北美剖腹產(chǎn)比例從 24.3% 上升至 32% ，西歐從19.6%上升至26.9%，拉丁美洲和加勒比地區(qū)從32.3%上升至44.3%。

作者發(fā)現(xiàn)，全球范圍內(nèi)剖腹產(chǎn)使用大幅增加，一方面是因?yàn)楦嗉彝ミx擇在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分娩（約造成2/3的增幅），另一方面是由于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用剖腹產(chǎn)進(jìn)行干預(yù)分娩的頻率增加（1/3的增幅）。

巴西和中國是剖腹產(chǎn)比例偏高的國家，作者發(fā)現(xiàn)，兩國接受剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦中大多數(shù)只存在低風(fēng)險(xiǎn)妊娠或是曾經(jīng)進(jìn)行過剖腹產(chǎn)。在巴西，與受教育程度較低的女性相比，受過高等教育的女性剖腹產(chǎn)率尤其高（54.4%：19.4%）。該系列文章發(fā)表的同時(shí)，巴西衛(wèi)生部部長Gilberto Magalh?es Occhi也作出相關(guān)評(píng)價(jià)，他闡述了巴西優(yōu)化剖腹產(chǎn)使用的策略（見文末鏈接）。

2010-2015年間，新生兒出生最多的10個(gè)國家中，不同地區(qū)之間剖腹產(chǎn)的使用存在很大的差異，例如，中國各省之間的差異在4%-62%不等，印度各州之間在7％到49％之間。美國、孟加拉國和巴西報(bào)告顯示全國剖腹產(chǎn)使用率超過25％，這些國家的某些地區(qū)使用剖腹產(chǎn)的比例達(dá)到其他地區(qū)的兩倍[2]。

低收入和中等收入國家之間也存在顯著差異。在這些國家中，富裕產(chǎn)婦采用剖腹產(chǎn)的比例可能高達(dá)貧困產(chǎn)婦的6倍，私立醫(yī)院中采用剖腹產(chǎn)的概率為公立醫(yī)院的1.6倍。作者認(rèn)為，這可能是由于弱勢(shì)群體和農(nóng)村人口的衛(wèi)生設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員持續(xù)缺乏造成的。

此外，在英國，剖腹產(chǎn)使用率從2000年的19.7%上升至2015年的26.2%（國家級(jí)數(shù)據(jù)可在文末鏈接中找到）。

2.與剖腹產(chǎn)過度使用和使用不足有關(guān)的危害

當(dāng)并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，剖腹產(chǎn)可以改善產(chǎn)婦、新生兒和嬰兒的存活率，還可以降低產(chǎn)婦失禁和子宮脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，對(duì)于產(chǎn)婦和嬰兒來說，剖腹產(chǎn)存在一些相關(guān)的短期和長期風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)于沒有臨床指征的情況下，剖腹產(chǎn)沒有任何益處。在這種情況下，產(chǎn)婦和孩子可能受到傷害，甚至死亡，特別是在沒有足夠設(shè)施、技能和衛(wèi)生護(hù)理的情況下。

剖腹產(chǎn)后產(chǎn)婦的死亡率和殘疾率高于順產(chǎn)。特別是剖腹產(chǎn)后產(chǎn)婦的恢復(fù)更為復(fù)雜，會(huì)導(dǎo)致子宮瘢痕化，而這與子宮出血、胎盤發(fā)育異常、死產(chǎn)和妊娠后期早產(chǎn)等都有關(guān)系。作者評(píng)價(jià)道，需要特別關(guān)注的是，這些風(fēng)險(xiǎn)雖小，但是隨著女性剖腹產(chǎn)使用次數(shù)增多，上述每個(gè)病癥的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加。

越來越多的證據(jù)表明，通過剖腹產(chǎn)出生的嬰兒，激素、身體、細(xì)菌、醫(yī)療暴露的影響都可能會(huì)微妙地改變他們的健康狀況。雖然長期風(fēng)險(xiǎn)還沒有得到充分驗(yàn)證，但短期的影響包括免疫系統(tǒng)發(fā)育的改變，而這會(huì)增加過敏和哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，并改變腸道細(xì)菌。

“剖腹產(chǎn)使用率不斷增加，特別是那些沒有醫(yī)療指征的剖腹產(chǎn)案例，了解其對(duì)產(chǎn)婦和兒童健康的影響變得十分必要。更好地理解這一點(diǎn)對(duì)于幫助家庭、醫(yī)生和政策制定者作出決定非常重要。剖腹產(chǎn)是一項(xiàng)大手術(shù)，有風(fēng)險(xiǎn)，需要妥善考慮。沒有醫(yī)療指征的剖腹產(chǎn)增加可能會(huì)引起本可避免的并發(fā)癥。我們提倡只有在醫(yī)療必需時(shí)，才使用剖腹產(chǎn)手術(shù)?！庇鴤惗貒鯇W(xué)院的 Jane Sandall教授評(píng)價(jià)道。[2]

3.如何處理剖腹產(chǎn)過度使用問題？

產(chǎn)婦要求剖腹產(chǎn)的常見原因包括：過去自然陰道順產(chǎn)的負(fù)面經(jīng)歷，或害怕分娩疼痛，或?qū)ιa(chǎn)影響的擔(dān)憂，如盆底損傷、尿失禁、性功能降低等。為解決這些問題，作者建議進(jìn)一步研究放松訓(xùn)練、分娩訓(xùn)練工作室、教育講座和手冊(cè)、并與醫(yī)療專業(yè)醫(yī)生交流，促進(jìn)支持關(guān)系、協(xié)作和尊重。

對(duì)于醫(yī)療專業(yè)人員，改善教育、指導(dǎo)方針和溝通、以及第二意見政策可能有助于解決分娩影響，如產(chǎn)婦訴求、失禁、財(cái)政激勵(lì)、和對(duì)分娩的恐懼。特別地，在一些地區(qū)，剖腹產(chǎn)被視為具有保護(hù)作用的一項(xiàng)手術(shù)，且如果發(fā)生并發(fā)癥，比起順產(chǎn)來說，執(zhí)行剖腹產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)生被起訴的可能性小。

作者提醒道，在很多情況下，年輕的醫(yī)生正在成為剖腹產(chǎn)專家，而在協(xié)助順產(chǎn)方面能力不足。

我們需要進(jìn)行臨床干預(yù)以減少不必要的剖腹產(chǎn)手術(shù)，但這個(gè)領(lǐng)域缺乏研究和投資。初步證據(jù)表明，通過向特定的產(chǎn)婦提供陰道臀位分娩以及讓先前做過剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦嘗試陰道分娩，可能有助于減少剖腹產(chǎn)的使用。此外，一些證據(jù)表明，減少懷孕涉及的介入措施可能有助于減少剖腹產(chǎn)的使用，這可以通過助產(chǎn)士護(hù)理、在生育中心計(jì)劃生產(chǎn)、或提供持續(xù)的生產(chǎn)支持來實(shí)現(xiàn)。

“雖然人們普遍認(rèn)為剖腹產(chǎn)的使用已超出許多國家的合理需求水平，但優(yōu)化剖腹產(chǎn)的干預(yù)措施仍舊缺乏。干預(yù)措施首先應(yīng)該了解到產(chǎn)婦以前的生育經(jīng)歷，考慮剖腹產(chǎn)對(duì)健康的影響，并提供情感支持。干預(yù)措施應(yīng)該為女性提供一種賦權(quán)感，并需要與衛(wèi)生專業(yè)人員、政策制定者和倡導(dǎo)團(tuán)體進(jìn)行有意義的對(duì)話，以影響圍繞產(chǎn)婦護(hù)理的討論?！?瑞士世界衛(wèi)生組織的Ana Pilar Betran博士評(píng)價(jià)道。[2]

同樣發(fā)表于《柳葉刀》，F(xiàn)IGO的新立場(chǎng)文件《How to stop the Caesarean section epidemic （如何阻止剖腹產(chǎn)的流行）》中。相關(guān)評(píng)論提出了六項(xiàng)建議，以減少不必要的剖腹產(chǎn)，包括告知婦女剖腹產(chǎn)的益處和風(fēng)險(xiǎn)、匹配私營和公立醫(yī)院剖腹產(chǎn)和陰道分娩的費(fèi)用、以及確保醫(yī)院公布其年度剖腹產(chǎn)率。荷蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心名譽(yù)教授和FIGO委員會(huì)安全孕產(chǎn)和新生兒健康委員會(huì)主席Gerard Visser寫道：“全世界范圍內(nèi)，剖腹產(chǎn)率正以驚人的速度增加。單靠醫(yī)學(xué)專業(yè)本身無法扭轉(zhuǎn)這一局面，我們迫切需要與政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)和婦女組織聯(lián)合采取行動(dòng)，以阻止不必要的剖腹產(chǎn)，使產(chǎn)婦和家庭有信心根據(jù)自己的個(gè)人情況接受最適合的產(chǎn)科護(hù)理。”

與該系列同期發(fā)表的《柳葉刀》社論表示：“目前尚未解決的問題是，產(chǎn)婦自愿選擇剖腹產(chǎn)與醫(yī)療指令相悖所產(chǎn)生的緊張局勢(shì)。雖然《柳葉刀》系列說產(chǎn)婦的要求并不是目前剖腹產(chǎn)過度使用的主要原因，但減少剖腹產(chǎn)使用的努力必須強(qiáng)烈尊重產(chǎn)婦選擇出生環(huán)境的權(quán)利。例如，英國的NICE指南規(guī)定，如果產(chǎn)婦愿意的話，應(yīng)該為她安排剖腹產(chǎn)。但它還表示，醫(yī)生可以拒絕提供剖腹產(chǎn)，而新的世界衛(wèi)生組織指南敦促在醫(yī)療不指示剖腹產(chǎn)時(shí)避免使用剖腹產(chǎn)手術(shù)。那么，在這個(gè)新系列中，我們希望能拋磚引玉，引發(fā)更多關(guān)于實(shí)施減少剖腹產(chǎn)手術(shù)建議的辯論和研究。

備注：

[1] 剖腹產(chǎn)使用率超過40% 的國家包括：

[2] 在美國，剖腹產(chǎn)最低使用率是17.9% （新墨西哥），最高使用率是33.1%（新澤西州）。在孟加拉國，最低使用率是18.9%（錫爾赫特），最高使用率是42.7%（庫爾納縣）。在巴西，最低使用率是33.9% （阿馬帕），最高使用率是70.2%（戈亞斯）。

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