編譯自：The Lancet Healthy Longevity. Published August 2021

概要

口腔健康狀況不佳在老年人中很常見，會妨礙日常生活的基本活動，并導(dǎo)致衰弱。本文對老年人（年齡超過60歲）與口腔健康狀況和衰弱之間的關(guān)聯(lián)進行了系統(tǒng)性回顧，檢索了6個數(shù)據(jù)庫，獲取自創(chuàng)建至2021年3月期間發(fā)表的研究。總共有39篇文章符合入選標準，其中包括12項 與衰弱相關(guān)的口腔健康狀況不佳指標，將這些指標 分為四個不同的類別：口腔健康狀況惡化；口腔運動技能惡化；咀嚼、吞咽和唾液障礙；口腔疼痛。口腔健康狀況惡化的因素（52%），尤其是剩余牙齒較少（29%），最常與衰弱相關(guān)。降低的口腔運動技能（27%），尤其是咀嚼功能（9%）、頜部肌肉運動（5%）、咬合力（7%）和咀嚼、吞咽和唾液障礙（20%），尤其是咀嚼困難（11%），雖然不常見，但也被認為與衰弱相關(guān)。該研究成果有助于評估每一項口腔健康指標對這一新型衰弱表型的可能操作性定義的貢獻， 該表型定義為與年齡相關(guān)的口腔功能逐漸喪失，以及認知和身體功能的下降。

衰弱的背景

衰弱（frailty）是一種生理性的功能紊亂，會對諸多日常生活活動產(chǎn)生影響，其特征為生理儲備的減少以及對應(yīng)激性侵害的抵抗力減弱。這一衰老過程中的關(guān)鍵中間狀態(tài)，既可依據(jù)心血管健康研究得出的構(gòu)想，基于身體或生理因素被定義為單維度的狀態(tài)，也可依據(jù)具有相互關(guān)聯(lián)領(lǐng)域的缺陷累積模型被定義為非特異性多維狀態(tài)。 衰弱實際上具有多維和多系統(tǒng)的性質(zhì)，從而導(dǎo)致對一系列與健康相關(guān)的不良事件（如跌倒、受傷、殘疾、住院、機構(gòu)收容、癡呆和死亡）顯著的易感性。一項針對62個國家的大型系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明，在基于人群研究的子分析中，使用生理表型指標進行衡量，全球范圍內(nèi)脆弱的綜合患病率為12%。由于衰弱的多維度和具有挑戰(zhàn)性的性質(zhì)，臨床醫(yī)生和研究人員必須考慮不同的領(lǐng)域，包括身體、認知、社會或生物心理社會以及營養(yǎng)衰弱表型，但關(guān)于在衰弱情境下優(yōu)先考慮哪些領(lǐng)域的問題仍在爭論中，對此尚未達成普遍共識。

老年口腔健康和口腔衰弱

因此，對于衰弱的老年人群體而言，口腔健康是一個新的概念，而 延長的預(yù)期壽命則推動了人們對這一主題日益增長的科學(xué)興趣。 從多維度視角來看，口腔衰弱表型是一個新穎的概念，旨在作為年齡相關(guān)性逐漸喪失口腔功能的構(gòu)想，由一系列惡化口腔日常功能的障礙所驅(qū)動，例如牙齒脫落、口腔衛(wèi)生不佳、不適當?shù)目谇豢菩迯?fù)體或與年齡相關(guān)的吞咽變化相關(guān)的咀嚼困難?？谇凰ト酰∣ral frailty）被定義為口腔功能下降與認知和身體功能下降（如口腔微生物群和阿爾茨海默病神經(jīng)退行性病變）的結(jié)合。

從單維度看，口腔具有咀嚼、吞咽和溝通等基本功能。因此，口腔健康是健康、生活滿意度、生活質(zhì)量和自我認知的重要方面。在老年人中，口腔功能障礙非常常見，這種衰老的不利特征可以 通過多種途徑間接與多個衰弱領(lǐng)域相互作用。這種關(guān)系的一個明顯的例子是與年齡相關(guān)的功能性口腔退化，表現(xiàn)為口腔衛(wèi)生差、不合適的假牙和飲食缺乏，這導(dǎo)致營養(yǎng)性衰弱的風(fēng)險非常高?？谇唤】档膹?fù)雜性和多維性使得很難明確其在引發(fā)衰弱方面的真正作用。本文的目標是總結(jié)在老年人中研究口腔健康方面所使用的參數(shù)，以及它們在評估衰弱風(fēng)險方面的預(yù)測作用。

研究檢索策略

篩選文章時的納入標準是 年齡超過60歲。沒有對招募設(shè)置（如護理院、醫(yī)院或社區(qū)）或總體健康狀況進行篩選。由兩位調(diào)查者分別提取了以下信息：用于評估衰弱的工具（如量表、指數(shù)、評分、問卷、儀器、評估、篩查和指標）的名稱；單項研究的一般信息（如作者、出版年份、國家、設(shè)置、設(shè)計、樣本量和年齡）。暴露因素包括在研究中至少測量過一次的任何口腔健康因素，無論采用何種測量形式（如臨床檢查或自我報告）。可能符合條件的文章通過閱讀摘要來確定的，在有潛在納入可能的情況下，再閱讀文章的全文版本。初步的系統(tǒng)文獻檢索共獲得540條記錄。剔除重復(fù)記錄后，310條記錄被認為可能與研究主題相關(guān)，并被保留用于分析標題和摘要。有190篇文章因不符合研究方法或研究目標的特點而被排除。審查了剩余120篇文章的全文后，只有39篇符合納入標準，并被納入最終的定性分析。

口腔健康相關(guān)的4類因素和12個衰弱相關(guān)指標

這些文章關(guān)注了 12個不同的口腔健康因素：咀嚼功能、舌部壓力、咬合力、頜間運動、吞咽困難、咀嚼困難、口干、口腔健康、牙周病、口腔菌群失調(diào)、牙齒數(shù)量，以及牙齒或口腔疼痛。我們將口腔健康因素分為 4個不同的類別：

1

口腔健康狀況惡化

2

口腔運動功能下降

3

咀嚼、吞咽和唾液功能障礙

4

口腔疼痛

對于 口腔健康狀況惡化和口腔運動功能下降這兩個類別的整體證據(jù)質(zhì)量被評為中等。口腔健康狀況惡化這個類別占52%，其中受牙齒數(shù)量的影響最大（在75個口腔健康因素中有22個，占29%），而口腔健康、牙周病和口腔菌群失調(diào)則較少見，分別占15%、5%和3%。另兩個類別，即口腔運動功能下降（占27%）和咀嚼、吞咽和唾液障礙類別(占20%）的疾病負擔(dān)相近。對于口腔運動技能下降類別，發(fā)現(xiàn)咀嚼功能是最常與衰弱相關(guān)的因素（占9%）。對于咀嚼、吞咽和唾液障礙類別，與 衰弱最常相關(guān)的是咀嚼困難（11%）。此外，四個類別中，口腔疼痛是最不常見的類別，僅占與衰弱相關(guān)的項目的1%。

口腔健康與衰弱關(guān)系的機制

為了解釋 口腔健康與衰弱之間的關(guān)系，人們提出了幾種可能的途徑。首先，最重要的是口腔健康與營養(yǎng)、飲食攝入和基于口腔健康（例如剩余牙齒）的選擇性飲食之間的相互作用。 證據(jù)表明，營養(yǎng)狀況可能是發(fā)展衰弱的重大風(fēng)險因素。同樣地，營養(yǎng)狀況可能介導(dǎo)口腔健康與衰弱之間的聯(lián)系，這可能導(dǎo)致進食困難。近年， “口腔衰弱”這一概念開始出現(xiàn)，指的是累積的口腔健康問題。2020年，日本口腔科協(xié)會將口腔衰弱定義為一系列導(dǎo)致與年齡相關(guān)的口腔狀況變化（如剩余牙齒數(shù)量、口腔衛(wèi)生和口腔功能障礙）的過程，同時伴有對口腔健康的興趣降低和身體及認知功能的下降。

第二，這種聯(lián)系還可能 通過炎癥途徑實現(xiàn)。牙周病增加炎癥標志物的發(fā)生，且研究顯示炎癥與衰弱之間 存在關(guān)聯(lián)。然而，關(guān)于牙周狀況與衰弱之間的關(guān)系，我們的研究結(jié)果并不明確。盡管如此，全國健康與營養(yǎng)調(diào)查表明，牙周病與衰弱的關(guān)聯(lián)程度低于牙齒數(shù)量。但考慮了完全或部分有牙（即1至32顆牙齒）的人的研究發(fā)現(xiàn)，患有嚴重牙周炎的人比沒有嚴重牙周炎的人 患衰弱的風(fēng)險高2.1倍。

第三， 口腔微生物群在微生物-腸道-大腦軸中的作用也很重要，牙菌斑細菌與固有的宿主防御系統(tǒng)之間 存在動態(tài)平衡，擾亂這種平衡可能導(dǎo)致齲齒和牙周病。應(yīng)在更大規(guī)模的縱向人群研究中探討嚴重牙周病對衰弱發(fā)展的貢獻。在我們的系統(tǒng)性回顧中，我們僅選擇了兩篇將口腔菌群失調(diào)與衰弱相關(guān)聯(lián)的研究，但由于報告數(shù)量低和樣本量較小（兩篇研究，361例），相關(guān)性強度較低。然而，其中一項研究發(fā)現(xiàn)，口腔微生物群落物種豐富度的喪失與衰弱程度的增加有關(guān)，這反映了腸道微生物群落的其他證據(jù)。這些發(fā)現(xiàn)表明， 口腔菌群失調(diào)的主要趨勢與 衰弱和多重疾病的程度有關(guān)，而這兩者都與年齡有關(guān)。

第四，口腔健康不佳與衰弱之間的聯(lián)系可能涉及心理社會因素。例如，口腔健康惡化的社會影響及其對生活質(zhì)量的影響，以及孤獨感可能促成衰弱的發(fā)展。此外， 晚年抑郁既會影響衰弱，也會影響口腔健康狀況，并且與對保持良好口腔衛(wèi)生和食用致齲飲食的興趣降低、唾液流量減少、廣泛的齲齒、嚴重的牙周病和口腔感覺異常有關(guān)。

第五，口腔健康與衰弱之間的另一條可能的聯(lián)系涉及社會經(jīng)濟因素在衰弱和口腔健康中的作用。與 受教育程度較高的老年人相比，受教育程度較低的老年人 更易衰弱，并且已報告了多個口腔健康決定因素中的顯著的社會經(jīng)濟不平等。

小結(jié)和展望

本項研究結(jié)果強調(diào)了口腔健康作為可能的衰弱 預(yù)測因子的重要性，為在健康調(diào)查和臨床實踐中應(yīng)用口腔健康指標提供了證據(jù)。然而，在非老年病學(xué)的環(huán)境中進行常規(guī)口腔健康評估可能會面臨一些挑戰(zhàn)。在這種情況下， 牙齒數(shù)量可以作為整體健康的良好標志，反映出隨著時間的推移積累的一系列問題，從不良衛(wèi)生習(xí)慣到齲病、牙周病和創(chuàng)傷的發(fā)展。此外， 牙齒數(shù)量可在對老年人進行全面老年評估時輕松獲取。它可以提供有價值的見解，支持設(shè)計旨在實現(xiàn)口腔功能和營養(yǎng)狀況維護和改善的最適當干預(yù)措施。在未來十年中，老年口腔科醫(yī)生可能會在 預(yù)防和維護口腔和 整體健康狀況方面發(fā)揮更大的作用，并需要在治療上投入更少的努力。

口腔健康狀況的不佳，可能預(yù)示著 衰弱的發(fā)生。通過維護或提升口腔功能，以減輕口腔衰弱的影響，這可能與老年人 營養(yǎng)和功能狀態(tài)的改善緊密相關(guān)，同時也可能有助于降低 死亡風(fēng)險、減少 癡呆及 阿爾茨海默病等其他不良健康結(jié)果的發(fā)生。未來研究仍需進一步探討口腔健康與包括晚年認知下降、癡呆以及跌倒風(fēng)險在內(nèi)的多維綜合征之間的短期臨床意義。目前，對這些綜合征進行 預(yù)防性管理至關(guān)重要，而 口腔健康方面的全面評估，包括全面的臨床口腔檢查，都是針對老年人采用的多學(xué)科綜合評估方法的重要組成部分。

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