60% 以上患者確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，2/3 無(wú)法手術(shù)切除，5 年生存率低于 5%。

這樣的描述，很容易讓人聯(lián)想到被稱(chēng)為「癌癥之王」的胰腺癌，但這些數(shù)據(jù)卻屬于另一類(lèi)疾病——膽道惡性腫瘤。

剛剛結(jié)束的 2025 年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）學(xué)術(shù)年會(huì)上，開(kāi)頭的這組中國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)正式被寫(xiě)入了膽道惡性腫瘤的最新版診療指南中。

為什么會(huì)有這樣的數(shù)據(jù)？膽道惡性腫瘤的診療到底難在哪里？最新進(jìn)展如何？

丁香園特邀 CSCO 膽道腫瘤專(zhuān)家委員會(huì)的 3 位專(zhuān)家：副主任委員、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 周軍教授，常務(wù)委員、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 殷保兵教授，常務(wù)委員、浙江省腫瘤醫(yī)院 應(yīng)杰兒教授 共同深入解讀。

6 成確診已是晚期，一半活不過(guò) 1 年，難在哪里？

膽道惡性腫瘤（Biliary Tract Cancer，BTC）是一組疾病，根據(jù)解剖部位的不同，主要包括膽囊癌（Gallbladder Cancer，GBC）、肝內(nèi)/外膽管癌（Cholangiocarcinoma，CC）等，約占所有消化系統(tǒng)腫瘤的 3%。[1]

「雖然不算常見(jiàn)腫瘤，但 BTC 的預(yù)后極差?！挂蟊１淌诮榻B，約有 60% 的患者在確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，大部分無(wú)法手術(shù)治療，一半患者的生存期不超過(guò) 1 年。

圖源：參考資料 2

之所以會(huì)是這樣的現(xiàn)狀，主要是因?yàn)榧膊”旧泶嬖?2 大難點(diǎn)。

難點(diǎn)一：解剖學(xué)復(fù)雜。這一難點(diǎn)也直接導(dǎo)致了早期癥狀不典型、確診后手術(shù)難開(kāi)展。

膽道系統(tǒng)包括膽囊管、肝內(nèi)膽管、肝外膽管（肝門(mén)膽管、膽總管）等，整體「隱藏」在腹腔深處?！敢虼嗽诎┌Y早期，往往并不會(huì)產(chǎn)生明顯的癥狀，即使出現(xiàn)也容易與良性疾病混淆?！箲?yīng)杰兒教授解釋道。

然而，雖然癥狀不明顯，但由于毗鄰肝臟、胰腺，以及各種重要血管、淋巴管和腹腔神經(jīng)叢，當(dāng)膽道出現(xiàn)癌癥時(shí)，早期就可能侵犯周?chē)M織，引起癌細(xì)胞的擴(kuò)散。

也正是因?yàn)槲恢蒙?、涉及周?chē)P(guān)鍵結(jié)構(gòu)較多，在膽道部位實(shí)施手術(shù)時(shí)往往伴有多器官切除，其中肝門(mén)膽管癌根治術(shù)更是被稱(chēng)為肝膽手術(shù)中的「珠穆朗瑪峰」。

圖源：第 10 版《系統(tǒng)解剖學(xué)》

難點(diǎn)二：異質(zhì)性太高，雖然都叫「膽道惡性腫瘤」，但其實(shí)是一組各式各樣的癌癥。

殷保兵教授介紹，膽道腫瘤胚胎來(lái)源不同， 肝和肝內(nèi)膽管起源于內(nèi)胚層肝憩室頭支；而膽囊和肝外膽管與胰腺同起源于尾支。「因此肝內(nèi)膽管癌臨床表現(xiàn)更接近肝臟，肝外膽管癌的生物學(xué)特征和胰腺癌特征相近。」

與此同時(shí)，膽道惡性腫瘤的分子特征也十分不同，不同患者的腫瘤之間、甚至同一腫瘤內(nèi)部不同區(qū)域之間，突變譜都可能存在巨大差異。

去年 8 月，《膽道惡性腫瘤精準(zhǔn)檢測(cè)與分子診斷專(zhuān)家共識(shí)》正式發(fā)布，圖源：《臨床腫瘤學(xué)雜志》

「大約七八年前，我們統(tǒng)一將肝內(nèi)膽管癌歸類(lèi)為『膽道惡性腫瘤』的一種，但目前依然有不少醫(yī)院并不知道這樣的歸類(lèi)，還是將肝內(nèi)膽管癌統(tǒng)計(jì)到肝癌里?！怪苘娊淌诒硎?，正因如此，直到今年的 CSCO 指南更新，才有了一個(gè)比較完整的中國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

「流行病學(xué)數(shù)據(jù)是疾病控制的第一步，無(wú)論是后續(xù)從政策層面推進(jìn)一級(jí)預(yù)防，還是為各類(lèi)研究提供分組依據(jù)，都有著重要意義?！?/p>

首次發(fā)布免疫治療專(zhuān)家共識(shí)，到底該怎么治？

解剖學(xué)復(fù)雜、異質(zhì)性極高，于是診斷難，治療也難。如前所述，大部分患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，而在非手術(shù)治療方面，膽道惡性腫瘤也經(jīng)歷了十多年的瓶頸。

2010 年，一項(xiàng)名為 ABC-02 的研究發(fā)現(xiàn)，比起吉西他濱單藥，吉西他濱 + 順鉑（GC 方案）能夠改善患者的無(wú)進(jìn)展生存期 [3]，自此，GC 方案成為寫(xiě)進(jìn)國(guó)內(nèi)外指南的晚期 BTC 一線療法。

「但不管從近期的腫瘤消退還是遠(yuǎn)期的生存情況，化療的療效始終比較有限。」應(yīng)杰兒教授直言。

突破發(fā)生在 GC 方案「統(tǒng)治」臨床的 12 年后——免疫治療登上舞臺(tái)，以 PD-(L)1 抑制劑 + GC 方案組成的「免疫 + 化療」方案，被證明在生存期上優(yōu)于 GC 方案。

TOPAZ-1 研究：度伐利尤單抗（PD-L1 抑制劑）+ GC 方案，中位總生存期（OS）優(yōu)于安慰劑 + GC 方案（12.8 vs. 11.5），3 年 OS 率翻倍（14.6% vs. 6.9%）；[4，5]

KEYNOTE-966 研究：帕博利珠單抗（PD-1 抑制劑）+ GC 方案，中位 OS 優(yōu)于安慰劑 + GC 方案（12.7 vs. 10.9），估計(jì) 3 年 OS 率也更有優(yōu)勢(shì)（13% vs. 11%）。[6，7]

此后，國(guó)內(nèi)外各大指南陸續(xù)將「免疫 + 化療」方案列為了晚期 BTC 一線療法。2023 年，CSCO 診療指南正式將「度伐利尤單抗聯(lián)合化療」和「帕博利珠單抗聯(lián)合化療」都納入了一線治療推薦。

不過(guò)，隨著免疫療法進(jìn)入指南，臨床實(shí)踐中又陸續(xù)出現(xiàn)了一些新問(wèn)題。周軍教授舉例道：「比如一些患者不愿意或不能耐受化療，那么能否給這些患者進(jìn)行『雙免疫』或者『免疫 + 靶向藥』治療呢？這樣的問(wèn)題，目前的指南暫時(shí)無(wú)法解答，因?yàn)檫€沒(méi)有大規(guī)模的研究數(shù)據(jù)支持這樣的治療新組合?！?/p>

在此背景下，今年 4 月的 2025 CSCO 指南會(huì)上，首次公布了《膽道惡性腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑專(zhuān)家共識(shí)（2025 版）》，并于 6 月正式發(fā)表。

圖源：《臨床腫瘤學(xué)雜志》

「這份專(zhuān)家共識(shí)，是對(duì)診療指南的一個(gè)重要補(bǔ)充?！箲?yīng)杰兒教授介紹，相比于指南對(duì)于證據(jù)等級(jí)的高要求，專(zhuān)家共識(shí)可以納入一些經(jīng)過(guò)小型研究驗(yàn)證的、臨床專(zhuān)家們普遍認(rèn)可的治療組合，為臨床實(shí)踐提供了更多的選擇。

「本質(zhì)上還是為了能夠讓盡可能多的患者獲益?！怪苘娊淌诒硎?，「因此我們?cè)趯?zhuān)家共識(shí)里也專(zhuān)門(mén)寫(xiě)道，推薦符合條件的患者積極參加臨床試驗(yàn)，這樣也能促進(jìn)更多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)順利開(kāi)展。」

與此同時(shí)，免疫治療帶來(lái)的生存期延長(zhǎng)，也為手術(shù)治療提供了新的可能。

上月底，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院樊嘉院士團(tuán)隊(duì)最新發(fā)布的，針對(duì)局部晚期不可切除膽道惡性腫瘤患者的多中心、II 期研究顯示，利用 GEMOX 化療聯(lián)合侖伐替尼和 PD-1 單抗的「三聯(lián)四藥 GOLP 方案」，對(duì)無(wú)法進(jìn)行根治切除的晚期患者進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療。

截止今年 1 月 25 日，經(jīng)過(guò)平均 3 個(gè)療程的轉(zhuǎn)化治療，共 41 例受試者中，有 26 例（63%）實(shí)現(xiàn) R0 切除（腫瘤病灶被完整切除），中位 OS 達(dá) 30.8 個(gè)月，1 年 OS 率 81%、2 年 OS 率 57%。[8]

圖源：參考資料 8

「轉(zhuǎn)化治療的成功給不能手術(shù)的膽道腫瘤患者帶來(lái)了曙光，目前還有很多方案在進(jìn)性 Ⅱ、Ⅲ 期臨床實(shí)驗(yàn)。」殷保兵教授介紹，對(duì)于邊界可切除、不可切除的膽道惡性腫瘤，進(jìn)性轉(zhuǎn)化治療或新輔助治療是目前膽道外科的熱點(diǎn)。其中的「新輔助治療」，目的是將腫瘤降期或使腫瘤體積縮小，從而提高手術(shù) R0 切除率和降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

「目前，依賴(lài)于多學(xué)科診療模式的建立，膽道惡性腫瘤的切除率實(shí)現(xiàn)了從 20% 上升到 40～50%?！?/p>

殷保兵教授坦言，其實(shí)無(wú)論哪種治療模式，更優(yōu)的解法依然是在實(shí)施治療之前，通過(guò)多學(xué)科討論對(duì)每個(gè)患者制定個(gè)體化的精準(zhǔn)治療方案。

「但這依賴(lài)于精確的分子標(biāo)志物檢測(cè)或基因檢測(cè)，目前還比較難實(shí)現(xiàn)，是膽道惡性腫瘤——乃至整個(gè)腫瘤治療領(lǐng)域后續(xù)共同的目標(biāo)?！?/p>

致謝：本文經(jīng) CSCO 膽道腫瘤專(zhuān)家委員會(huì)副主任委員、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 周軍教授，常務(wù)委員、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 殷保兵教授，常務(wù)委員、浙江省腫瘤醫(yī)院 應(yīng)杰兒教授 專(zhuān)業(yè)審核

策劃：肯德羊｜監(jiān)制：islay

題圖來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意

參考資料：

[1]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南 2024

[2]Zhou J, Tan G, Zhang L, Xie G, Chen W, Zhang X, Liang H. Epidemiology of biliary tract cancer in China: A narrative review. Chin J Cancer Res 2024;36(5):474-488. doi:10.21147/j.issn.1000-9604.2024.05.02

[3]Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med. 2010;362(14):1273-1281. doi:10.1056/NEJMoa0908721

[4]Oh DY, Ruth He A, Qin S, et al. Durvalumab plus Gemcitabine and Cisplatin in Advanced Biliary Tract Cancer. NEJM Evid. 2022;1(8):EVIDoa2200015. doi:10.1056/EVIDoa2200015

[5]https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(25)02201-9/fulltext

[6]Kelley RK, Ueno M, Yoo C, et al. Pembrolizumab in combination with gemcitabine and cisplatin compared with gemcitabine and cisplatin alone for patients with advanced biliary tract cancer (KEYNOTE-966): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10391):1853-1865. doi:10.1016/S0140-6736(23)00727-4

[7]Ueno, M. et al. 139P KEYNOTE-966: 3-year follow-up for pembrolizumab (pembro) + gemcitabine and cisplatin (gem/cis) vs placebo (pbo) + gem/cis for patients (pts) with advanced biliary tract cancer (BTC). Annals of Oncology, Volume 35, S1459 - S1460

[8]Shi G, Huang X, Li X, et al. Conversion therapy of tislelizumab plus lenvatinib and GEMOX in unresectable locally advanced biliary tract cancer (ZSAB-TransGOLP): a multicentre, prospective, phase 2 study. Lancet Oncol. Published online August 29, 2025. doi:10.1016/S1470-2045(25)00376-6

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