規(guī)范治療肥胖癥，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)該怎么做？指南制定者帶來權(quán)威解讀。

撰文 | 汪航

昨日（10月17日），國家衛(wèi)健委發(fā)布《肥胖癥診療指南（2024版）》（以下簡稱《指南》），也是我國首部肥胖癥多學(xué)科診療指南。

《指南》編寫委員會執(zhí)行主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院減重與代謝外科張鵬教授告訴“醫(yī)學(xué)界”，《指南》強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)與多學(xué)科合作，為肥胖癥診療提供了科學(xué)、規(guī)范、同質(zhì)化的指導(dǎo)路徑。

《指南》編寫委員會內(nèi)分泌、兒童青少年專家組委員，北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師羅櫻櫻也向“醫(yī)學(xué)界”表示，《指南》基本涵蓋了臨床可能遇到的所有情況，實(shí)用性極強(qiáng)，并對當(dāng)前熱門的肥胖癥藥物治療領(lǐng)域，如GLP-1類藥物的臨床使用等，予以詳細(xì)指導(dǎo)。

我國首部肥胖癥多學(xué)科診療指南

肥胖癥已成為我國重大公共衛(wèi)生問題，是我國第六大致死致殘主要危險(xiǎn)因素?！吨改稀方榻B，我國超重和肥胖人群的患病率呈持續(xù)上升趨勢，成年人肥胖癥患病率達(dá)到16.4%，男性高于女性，北方高于南方。

《指南》出臺后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生該如何快速上手、合理使用？《指南》有哪些亮點(diǎn)和重點(diǎn)？GLP-1藥物又該如何規(guī)范應(yīng)用？圍繞這些問題，“醫(yī)學(xué)界”請教了張鵬、羅櫻櫻兩位參與指南制定的專家。

以下是對話內(nèi)容：

《指南》有哪些亮點(diǎn)和重點(diǎn)？

醫(yī)學(xué)界：作為《指南》的制定者之一，請您談?wù)劇吨改稀钒l(fā)布的重要意義，以及制定歷程。

張鵬：《指南》最為重要的意義之一，是納入了多學(xué)科診療這一理念和模式，制定者來自各個(gè)領(lǐng)域，包括減重與代謝外科、內(nèi)分泌、臨床營養(yǎng)、心血管內(nèi)科、婦科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、全科、精神心理、中醫(yī)藥等，均由各個(gè)領(lǐng)域的權(quán)威醫(yī)生參與制定，覆蓋面非常廣。

《指南》將進(jìn)一步規(guī)范我國肥胖癥臨床診療，為患者提供個(gè)性化診療方案，并不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肥胖癥診療同質(zhì)化水平，提升肥胖癥治療效果，改善長期預(yù)后。

羅櫻櫻：這是由國家衛(wèi)健委主導(dǎo)完成的首部針對肥胖癥診療的多學(xué)科指南，從今年年初啟動(dòng)這項(xiàng)工作后，歷時(shí)數(shù)月的時(shí)間制作完成，中間經(jīng)過了多個(gè)版本的修改，最終經(jīng)過各個(gè)學(xué)科的專家集體討論、審閱、修訂后，才形成了大家看到的這版《指南》。

這些年，我國肥胖癥的患病率不斷升高，患者越來越多，很多人也意識到，體重水平與人體健康狀況密切相關(guān)，體重異常特別是超重和肥胖是導(dǎo)致心腦血管疾病、糖尿病和部分癌癥等慢性病的重要危險(xiǎn)因素。

為了降低肥胖所帶來的疾病負(fù)擔(dān)，今年6月，國家衛(wèi)健委等16個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《“體重管理年”活動(dòng)實(shí)施方案》，希望能改善部分人群的體重異常狀況。在這樣一個(gè)背景下，這部《指南》誕生了，將為臨床提供?？啤⑾鑼?shí)的實(shí)踐指導(dǎo)。

醫(yī)學(xué)界：《指南》有哪些亮點(diǎn)和重點(diǎn)值得關(guān)注？

羅櫻櫻：《指南》有三大特色。

其一，它是一部多學(xué)科聯(lián)合制定的指南，并不是由單一學(xué)科主導(dǎo)。肥胖癥病因多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，合并癥多，涉及多個(gè)學(xué)科，所以肥胖癥的多學(xué)科診療至關(guān)重要。

其二，《指南》內(nèi)容豐富、全面，呈現(xiàn)出十分清晰的肥胖診療路徑，從診斷標(biāo)準(zhǔn)、評估、治療原則、行為心理干預(yù)，到運(yùn)動(dòng)干預(yù)、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療，再到減重與代謝手術(shù)和中醫(yī)藥治療，貫徹治療的全過程。

超重和肥胖癥診療路徑圖

在制定的過程中，每一位專家都從自身學(xué)科專業(yè)出發(fā)，對肥胖癥的診療手段進(jìn)行了詳細(xì)描述，這有利于不同領(lǐng)域的醫(yī)生們結(jié)合自身專業(yè)，更加直觀、清晰地學(xué)習(xí)或是了解其他專業(yè)的治療情況，為患者提供一個(gè)更加有效的多學(xué)科、個(gè)體化減重方式。

其三，《指南》緊密結(jié)合中國國情和國內(nèi)臨床的發(fā)展形勢，當(dāng)中所有詳述到的治療方法都已經(jīng)走向了臨床。同時(shí)，我們在制定時(shí)也緊跟肥胖癥領(lǐng)域的進(jìn)展，引用了最新、權(quán)威的數(shù)據(jù)和證據(jù)。

因此，這應(yīng)該是如今中國肥胖癥診療領(lǐng)域較為完整的一份《指南》。

張鵬：肥胖癥的臨床治療，無論采取何種辦法，治療基礎(chǔ)都是患者行為改變，如果患者單純依賴藥物等方式治療，效果肯定不會太好，只有自己的行為改變了，發(fā)揮自身主觀能動(dòng)性，治療效果才會最大化。

所以基于這一點(diǎn)，《指南》提出了醫(yī)患共同決策模式(SDM)，醫(yī)生和患者共同參與治療方案的制定，拿出一個(gè)患者能夠長期堅(jiān)持的方案，提高治療的依從性和遠(yuǎn)期效果。

醫(yī)學(xué)界：與既往臨床對肥胖癥的診療相比，《指南》還有哪些更新和完善？

張鵬：以前，業(yè)內(nèi)有大大小小許多指南，公共衛(wèi)生、內(nèi)分泌等各個(gè)學(xué)會、組織也都出臺了對應(yīng)的指南或共識，但由國家衛(wèi)健委牽頭主導(dǎo)完成的，該《指南》還是第一個(gè)。

從實(shí)際操作層面來看，《指南》符合中國國情，把肥胖癥治療的方方面面都做了整合，而且具有很強(qiáng)的可執(zhí)行性，要求臨床醫(yī)生們都必須遵守。

《指南》緊跟肥胖癥診療的前沿成果。比如在肥胖癥的分型方面，我國既往參考的是BMI，大于28就是肥胖了，缺乏進(jìn)一步的分級，但從臨床治療上來看，BMI是28和38，其意義是完全不同的，治療方式也不一樣。

所以《指南》對肥胖癥分級加以完善，包括輕度、中度、重度、極重度，有針對性地治療，呈現(xiàn)精細(xì)化、循證性的特點(diǎn)，無論是否有基礎(chǔ)病、有何種危險(xiǎn)因素，都能在指南中找到對應(yīng)的、符合循證醫(yī)學(xué)的治療方案。

羅櫻櫻：既往針對肥胖癥診療的共識，大多都是針對某一特定人群，《指南》范圍則更廣。比如，它既有針對糖尿病合并肥胖癥患者的管理指南，又有針對單純肥胖癥患者的減重治療方式，并且還把肥胖癥作為一個(gè)有機(jī)整體集合在了一起，是非常大的亮點(diǎn)。

此外，《指南》涵蓋了目前所有在中國臨床中應(yīng)用的治療方式，均為最新、最全的治療手段。比如今年7月份才批準(zhǔn)上市的減重藥物，就被寫進(jìn)了《指南》當(dāng)中。

強(qiáng)調(diào)多學(xué)科診療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生該怎么做？

醫(yī)學(xué)界：《指南》十分重視肥胖癥的多學(xué)科診療，初衷是什么？

張鵬：當(dāng)前，肥胖癥醫(yī)學(xué)尚未成為二級學(xué)科，大部分情況下，對于肥胖癥的治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。并且，不同科室、不同醫(yī)師對肥胖癥的治療手段各異，可能會讓患者在就診時(shí)面臨選擇困難。

比如，很多科室都設(shè)立了減重門診，包括營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、減重外科等，有些中醫(yī)科和心血管科也會開設(shè)與肥胖相關(guān)的門診。這造成針對同一名患者，不同醫(yī)生可能會給出不同減重治療方案。

當(dāng)患者在內(nèi)分泌科就診時(shí)，醫(yī)生更傾向于藥物治療；去外科后，醫(yī)生又更傾向手術(shù)治療；營養(yǎng)科側(cè)重生活方式和飲食調(diào)理；中醫(yī)科又可能建議采用針灸等方式，不同科室的醫(yī)生在制定治療方案時(shí)差異很大，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。

在這種背景下，以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作診療模式，可以整合醫(yī)療資源，從而提高對于肥胖癥患者的醫(yī)療服務(wù)效率，為肥胖癥患者帶來更多的臨床獲益。

醫(yī)學(xué)界：去年，北京友誼醫(yī)院開始開展多學(xué)科MDT門診模式，具體是怎么做的？

張鵬：我們整合了醫(yī)院減重外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等，為肥胖患者提供一站式醫(yī)療服務(wù)，患者在就診時(shí)可以清晰、準(zhǔn)確地找到需要咨詢的專家。

醫(yī)院門診設(shè)有?？谱o(hù)士，?？谱o(hù)士會和患者接觸并了解病情、病史以及減重期望值，并做出是否需要給予藥物治療、減重手術(shù)或者營養(yǎng)治療的初步判斷，然后再轉(zhuǎn)診給相應(yīng)的醫(yī)生。

如果患者被轉(zhuǎn)診到營養(yǎng)科，醫(yī)生根據(jù)患者情況提出治療方案建議，并與患者達(dá)成共識選擇治療方案。在確定治療方案后，?？谱o(hù)士還將負(fù)責(zé)長期追蹤并實(shí)現(xiàn)長期體重改善。

如果患者在營養(yǎng)科就診時(shí)出現(xiàn)心血管問題，也會邀請心血管醫(yī)生進(jìn)行會診。這種以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式是目前最應(yīng)該倡導(dǎo)推廣，西方國家在經(jīng)歷了多年探索和實(shí)踐后，這種模式已經(jīng)相對成熟。

目前，在每周三上午，我們不同科室的醫(yī)生會聚在一起，共同為肥胖癥患者出診，相當(dāng)于臨時(shí)搭伙過日子了。不過這種模式在老牌大型公立醫(yī)院比較好實(shí)現(xiàn)，其它醫(yī)院實(shí)現(xiàn)起來還是有一定難度的。

醫(yī)學(xué)界：對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，如何推廣、應(yīng)用這一模式？

張鵬：多學(xué)科MDT門診模式要求相關(guān)人員相對固定，且統(tǒng)一經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果要開展肥胖癥多學(xué)科協(xié)作診療的話，還要具備肥胖癥相關(guān)疾病的診療能力。

一般而言，人員構(gòu)成包括醫(yī)療主任、全科醫(yī)師/減重?？谱o(hù)士、臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師、 內(nèi)分泌代謝醫(yī)師、心血管醫(yī)師、精神心理醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師、減重與代謝外科醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師，大家各司其職，做好對應(yīng)職責(zé)內(nèi)的工作。

在建立多學(xué)科MDT的同時(shí)，還需要落實(shí)醫(yī)患共同決策，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互相信任的基礎(chǔ)上，由主診醫(yī)師和患者共同決策、探討、制定減重方案，這個(gè)方案應(yīng)該是可執(zhí)行、可依從的。

羅櫻櫻：北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科應(yīng)該是全國最早開設(shè)肥胖與減重門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，我們一直遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來為患者提供診療服務(wù)。

在《指南》未出臺前，我們也會遵循國際指南和實(shí)際情況，為患者服務(wù)。我的經(jīng)驗(yàn)是，不能把肥胖孤立起來看待，它其實(shí)是一種慢性疾病，診療服務(wù)應(yīng)該是個(gè)性化的，治療方式也是多種多樣的。

此外，我們也與醫(yī)院外科、臨床營養(yǎng)科等保持密切合作，要有多學(xué)科合作的意識，打通院內(nèi)科室間溝通、轉(zhuǎn)診的路徑，形成自己的診療特色。

GLP-1藥物大熱，肥胖癥如何規(guī)范治療？

醫(yī)學(xué)界：這兩年，GLP-1類藥物大熱，相關(guān)科學(xué)家有望獲得諾貝爾獎(jiǎng)。在參與制定《指南》的過程中，如何看待這一新型減重藥物的價(jià)值？

張鵬：這些年，醫(yī)藥研發(fā)領(lǐng)域進(jìn)展最快的可能就是GLP-1類藥物了，以前內(nèi)分泌科醫(yī)生給患者看病缺乏有效的手段，GLP-1類藥物現(xiàn)在是很多內(nèi)分泌科醫(yī)生的“武器”。臨床應(yīng)用GLP-1類藥物治療肥胖癥的效果還是比較確切的，有效性、安全性都沒多大問題。

羅櫻櫻：從臨床來看，GLP-1類藥物對患者而言確實(shí)有很多獲益，一方面，它能有效降低肥胖癥患者的體重，另一方面，GLP-1/GIP雙受體激動(dòng)劑也能為患者帶來體重以外的額外獲益。

比如，我們甚至看到了某些GLP-1藥物對心血管疾病患者的獲益。因此，不能單純把這類藥物作為減重藥來使用，還要考慮到患者的合并癥狀況，如果有體重之外的其它疾病，或是出現(xiàn)影響臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素時(shí)，GLP-1類藥物給患者帶來的獲益更加明顯。

醫(yī)學(xué)界：《指南》如何規(guī)范GLP-1的臨床使用？

張鵬：治療肥胖癥，臨床強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥，《指南》也重申了這一點(diǎn)，包括適應(yīng)證和劑量等等。

當(dāng)超重且伴有至少一種體重相關(guān)合并癥，如高血糖、高血壓、心血管疾病等，通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到減重目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療。肥胖癥通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到減重目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療。

羅櫻櫻：GLP-1類藥物還是要基于中國獲批的說明書和適應(yīng)證來應(yīng)用，說明書基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以說明書作為指導(dǎo)也是最科學(xué)的，能夠最大限度地保證患者的安全、有效用藥。

目前，我國已有GLP-1受體激動(dòng)劑在內(nèi)的五種減重藥物獲批。其中，用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重治療的藥物包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。我國目前尚未批準(zhǔn)用于治療遺傳性肥胖癥的藥物。

《指南》注明，應(yīng)用藥物治療肥胖癥要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，規(guī)范使用，需要在充分評估患者病情及有無禁忌證后方可起始應(yīng)用，同時(shí)在使用藥物減重的過程中也需要定期在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)律隨訪，監(jiān)測藥物的有效性及安全性，根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整治療方案。

（楊琛對本文亦有貢獻(xiàn)）

專家簡介 

張鵬 教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼院 減重與代謝外科 副主任北京市減重與代謝外科質(zhì)量控制和改進(jìn)中心 主任復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)博士美國加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)外科學(xué)博士后美國杜克大學(xué)代謝與減重外科 ?？婆嘤?xùn)上海市浦江人才承擔(dān)國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“精準(zhǔn)分型在極端肥胖治療中的推廣應(yīng)用”國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育專家委員會減重與代謝外科專委會 秘書長美國外科醫(yī)師學(xué)院成員(FACS)美國代謝與減重外科學(xué)會(ASMBS)常委研究方向：減重手術(shù)治療肥胖相關(guān)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究，創(chuàng)新醫(yī)療器械的研發(fā)及臨床試驗(yàn)專家簡介 

羅櫻櫻 教授

北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病與相關(guān)內(nèi)分泌疾病學(xué)組委員北京醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會委員兼工作秘書北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會減重與代謝專業(yè)委員會副主任委員白求恩精神研究會內(nèi)分泌和糖尿病學(xué)分會肥胖專業(yè)委員會常委中國智慧工程研究會內(nèi)分泌代謝專委會委員國際低血糖研究組成員研究方向：糖尿病及肥胖的干預(yù)研究及分子遺傳學(xué)研究

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