首頁資訊【老年健康】《高齡老人合理用藥指南》解讀之一

【老年健康】《高齡老人合理用藥指南》解讀之一

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月02日 03:36

[摘要]隨著日本人口老齡化的進(jìn)展，伴隨年齡增長引起的生理變化以及治療多種并存疾病所需的多種藥物治療等現(xiàn)象發(fā)生，也導(dǎo)致了藥物有害事像(drug hazards)頻繁發(fā)生，老齡老人安全用藥問題越來越嚴(yán)重。因此，日本厚生勞動省于2017年4月設(shè)立了"高齡老人藥物合理使用研究會"開展了廣泛調(diào)查和深入研究。研究會設(shè)置了"高齡老人藥物合理使用指南制定工作組"，在工作組多次討論基礎(chǔ)上達(dá)成共識制定了指南草案并經(jīng)研究會審議通過。2018年4月由日本厚生勞動省公布了《高齡老人合理用藥指南》。

1.引言

隨著日本老齡人口增加，尤其是75歲以上的高齡人口的增加，對老年人的藥物療法需求不斷增加。然而，隨著年齡增長引起的生理變化使得藥物的動力學(xué)和反應(yīng)性與一般成年人不同，同時(shí)在為治療多種并存疾病而投藥時(shí)，藥物之間容易發(fā)生相互作用，被稱為"藥物有害事象(drug hazards)"的藥物不良反應(yīng)成為一個(gè)嚴(yán)重問題。同時(shí)，生活功能和生活環(huán)境的變化也容易導(dǎo)致藥物服用方面的問題。因此，日本厚生勞動省于2017年4月設(shè)立了"高齡老人藥物合理使用研究會"開展了廣泛調(diào)查和深入研究。研究會設(shè)置了"高齡老人藥物合理使用指南制定工作組"，在工作組多次討論達(dá)成共識的基礎(chǔ)上制定了指南草案并經(jīng)研究會審議通過。2018年4月由日本厚生勞動省公布了《高齡老人合理用藥指南》。指南的目的是為了提高老年人的藥物療法適當(dāng)性（避免藥物不良反應(yīng)，改善藥物依從性，避免過度醫(yī)療），指南總結(jié)了考慮到老年人特點(diǎn)的基本注意事項(xiàng)，旨在提供臨床診療和處方時(shí)的參考信息，以實(shí)踐更好的老年人藥物療法。

指南的目標(biāo)對象是65歲及以上的患者，尤其側(cè)重于75歲及以上年齡段的老年人，因?yàn)檫@個(gè)年齡段的平均服藥種類增加。指南中的"藥物有害事象"是指使用藥物后出現(xiàn)的有害癥狀或征象，不考慮與藥物之間的因果關(guān)系。而"藥物副作用"則用于指涉與藥物有可能相關(guān)或無法排除關(guān)聯(lián)的情況。指南的主要使用對象是醫(yī)生、牙醫(yī)和藥劑師。同時(shí)，護(hù)士和其他職業(yè)在了解患者的用藥情況、癥狀掌握和藥物支持方面也可以參考。然而指南并不針對患者和家屬等使用者，如有任何疑問，建議咨詢醫(yī)療專業(yè)人員。

2.多剤服用現(xiàn)象

2.1 多剤服用概念

隨著高齡者藥物有害事件的增加，都與多種疾病、身體功能和社會因素等相關(guān)。而藥物動力學(xué)/藥力學(xué)的年齡變化和多劑服用是其中的兩個(gè)主要因素。在多劑服用狀況中，特別指的是有害的情況稱為多劑服用(Polypharmacy)，指南中也對這兩個(gè)術(shù)語進(jìn)行了區(qū)分。多劑服用并不僅僅指服用藥物的數(shù)量多，而是指與之相關(guān)的藥物有害事件風(fēng)險(xiǎn)增加、服藥錯(cuò)誤、藥物依從性下降等問題。關(guān)于何種藥物數(shù)量可以被視為多劑服用，并沒有嚴(yán)格的定義，適當(dāng)?shù)奶幏揭矔鶕?jù)患者的病情、生活和環(huán)境而變化。藥物有害事像與藥物數(shù)量幾乎成正比增加，也有數(shù)據(jù)表明與服用六種以上藥物特別相關(guān)(圖-1)。另一方面，有些情況下治療可能需要六種以上的藥物，而有些情況下僅三種藥物可能會出現(xiàn)問題，因此，糾正多劑服用時(shí)不僅僅關(guān)注統(tǒng)一的劑量/種類數(shù)量，還需要關(guān)注處方內(nèi)容的適當(dāng)性，以確保安全性等。

圖-1 服用藥物數(shù)量與藥物有害事像的頻率

2.2多劑服用的現(xiàn)狀

包括在多個(gè)機(jī)構(gòu)處方的服藥全貌在老年人中，生活習(xí)慣病和老年綜合癥（參見“4. 注意多劑服用有害事像和診斷以及處方再審核的契機(jī)”）同時(shí)存在，為了治療和緩解癥狀，藥物處方增加，容易導(dǎo)致多劑服用。(圖-2)顯示了日本全國健康保險(xiǎn)藥房處方調(diào)查的結(jié)果，約四分之一的75歲以上人口處方了七種以上的藥物，約四成的人處方了五種以上的藥物。隨著并存疾病的增加以及接受多個(gè)科室/醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診，存在了無法全面了解處方藥物的問題，同時(shí)也涉及到重復(fù)處方的問題，因此，要解決多劑服用問題，需要醫(yī)療人員之間的協(xié)作和患者的宣導(dǎo)。

圖-2 在同一家健康保險(xiǎn)藥房處方藥物種類數(shù)（/月）

（2016年社會醫(yī)療診療行為統(tǒng)計(jì)）

多劑服用的形成(圖-3)顯示了多劑服用形成的兩個(gè)典型例子。當(dāng)新的疾病出現(xiàn)時(shí)，每次就診不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室，即使每次只處方兩三種藥物，服用藥物也會累積增加，形成多劑服用的情況（圖-3，例1）。此外，使用藥物來處理新的疾病可能會導(dǎo)致藥物有害事像，并持續(xù)使用藥物來對抗這種情況，這種惡性循環(huán)被稱為“處方連鎖反應(yīng)”（圖-3，例2）。解決這些導(dǎo)致多劑服用的問題，例如在開始就診時(shí)由主治醫(yī)生了解整個(gè)藥物處方情況，或者通過集中管理藥局等措施來消除多劑服用（圖-3底部），這些方法有望取得效果。

圖-3 多劑服用連鎖問題形成和解消過程

3.藥物審核的基本原則和流程圖

3.1處方審核的一般原則

在門診、住院、機(jī)構(gòu)入所等不同的康復(fù)環(huán)境中，以及發(fā)生新的急性疾病并發(fā)現(xiàn)藥物有害事件可能性的情況下，可以進(jìn)行藥物審核。

1) 老年人綜合功能評估

老年人由于各種原因可能導(dǎo)致用藥依從性下降。通過評估老年人綜合功能評估（Comprehensive Geriatric Assessment；CGA）的主要組成部分，如認(rèn)知功能、日常生活活動能力（Activities of Daily Living；ADL）、生活環(huán)境、患者的藥物選擇偏好等，可以了解器官障礙、功能障礙和用藥管理能力。在這個(gè)過程中，需要了解患者就診的所有科室和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并確認(rèn)處方的所有藥物（包括受指導(dǎo)的一般用藥品（以下簡稱為“一般用藥品等”）和補(bǔ)充劑等）以及服藥情況。

2)腎功能等生理功能的監(jiān)測

對于藥物的主要排泄途徑是腎排泄的藥物，應(yīng)該進(jìn)行腎功能等生理功能的觀察，考慮減少劑量或延長給藥間隔等謹(jǐn)慎給藥。

3) 處方的優(yōu)先順位、減量和停用

要避免多劑服用，重要的是保持審核處方的態(tài)度。不應(yīng)僅僅因?yàn)閿?shù)量而減少處方藥物。減少服藥次數(shù)或引入復(fù)方制劑等可以有效改善用藥依從性，但在旨在避免藥物有害事件的情況下，建議根據(jù)下表的要點(diǎn)對藥物進(jìn)行優(yōu)先排序，并重新考慮每種藥物。在停用藥物時(shí)，要小心緩慢進(jìn)行，同時(shí)注意病情的急劇惡化和有害事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4) 重新考慮每種藥物適應(yīng)癥的要點(diǎn)

? 預(yù)防藥物在老年人中是否有效？

? 對癥治療是否有效，是否存在除藥物治療之外的手段？

? 治療方針是否符合治療優(yōu)先順序等。

3.2非藥物療法的重要性

1）生活習(xí)慣病

通常情況下，改善生活習(xí)慣的非藥物療法可能對老年人的疾病治療有益，應(yīng)考慮在藥物治療之前進(jìn)行。例如，限制鹽分和運(yùn)動療法被推薦用于生活習(xí)慣病。適度的運(yùn)動可能緩解夜間失眠，充足的睡眠可能有助于治療抑郁癥狀。

2）認(rèn)知癥周邊癥狀（BPSD）

由于認(rèn)知癥周邊癥狀BPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）表示了認(rèn)知癥的行為和心理方面的癥狀。藥物可能導(dǎo)致額葉外路障礙和過度鎮(zhèn)靜等對日常生活活動能力產(chǎn)生影響的藥物有害事件，因此首先推薦非藥物療法。另一方面，極端的生活習(xí)慣改變可能降低生活質(zhì)量（QOL），因此需要適度控制。并不是建議只進(jìn)行身體約束而不使用合適的藥物治療。

3.3從?？漆t(yī)生的角度考慮

在進(jìn)行疾病治療時(shí)，?？漆t(yī)生（包括牙醫(yī)）的目標(biāo)是提供最大限度的病情改善治療。特別是在緊急情況下，即使藥物有害事像的風(fēng)險(xiǎn)較高，也可能選擇藥物治療以追求更好的結(jié)果。然而，在考慮到老年人可能同時(shí)存在多種疾病和功能障礙以及藥物有害事像的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，?？漆t(yī)生也應(yīng)理解并考慮疾病治療的優(yōu)先順序以及藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)與益處的平衡。此外，老年人可能被排除在新藥臨床試驗(yàn)等范圍之外，因此不應(yīng)輕易開處新藥。另一方面，?？漆t(yī)生在其他領(lǐng)域可能不具備專業(yè)知識，因此需要理解與其他?？漆t(yī)生、常駐醫(yī)生和其他職業(yè)的協(xié)作，以確保藥物治療的適當(dāng)性。

3.4一般的思考流程

1）理解和評估所有藥物（包括一般醫(yī)藥品等）

為了考慮處方的合理化，需要了解患者就診的所有科室和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解患者的患病情況、老年癥候群等合并癥、ADL（日常生活活動能力）、生活環(huán)境，以及所有使用的藥物信息，并推薦進(jìn)行CGA。如前所述，對于所有使用的藥物，需要適時(shí)重新評估藥物治療的必要性。圖-4 高齡患者用藥處方審核的過程

(圖-4)的流程圖展示了處方審核的過程。將需要特別注意的藥物整理在(表-1)※中。在(表-1)中的藥物以及整個(gè)處方藥物的有效性和安全性的同時(shí)，確認(rèn)多藥物治療的問題。 ※ 根據(jù)日本老年醫(yī)學(xué)會編輯的指南等，參考列出了對老年人可能存在潛在有害事像較多的藥物，即“對老年人需要特別慎重投與的藥物”。

表-1 其他需要特別謹(jǐn)慎使用的藥物列表

（參考高齡者安全藥物療法指南2005（日本老年醫(yī)學(xué)會）、高齡者安全藥物療法指南2015）

2）評估多藥物治療相關(guān)問題

根據(jù)CGA的結(jié)果，對于存在與多藥物治療相關(guān)的問題的患者，需要進(jìn)行處方審核。對于發(fā)現(xiàn)藥物有害事像的患者，當(dāng)然需要考慮停藥或減量，但為了評估與藥物管理相關(guān)的因素、腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)以及日常生活中的問題，建議由醫(yī)生為中心，包括藥劑師在內(nèi)的多職業(yè)進(jìn)行問題的討論。

3）考慮處方合理化

通過(圖-5)的流程圖，對于每種藥物，評估是否需要從當(dāng)前治療方案繼續(xù)使用或進(jìn)行變更，是否為不可停用的藥物，是否在推薦使用方法范圍內(nèi)使用，例如適應(yīng)癥和推薦劑量等，是否在實(shí)際使用中對患者的病情改善有效，是否可以更換更有效或更安全的替代藥物等進(jìn)行判斷。

圖-5 合理化用藥流程

3.5減藥和變更時(shí)的注意事項(xiàng)

到目前為止，尚未建立系統(tǒng)性的減藥程序以改善多藥物治療。事實(shí)上，機(jī)械地減少藥物反而可能加重罹病疾患，也有報(bào)道稱。在評估藥物療效時(shí)，考慮日常生活的變化等信息，并考慮藥物的變更和替代藥物是有效的。此外，必須謹(jǐn)慎觀察治療方法的變更是否導(dǎo)致目標(biāo)疾病惡化，是否出現(xiàn)過度治療效果，以及是否出現(xiàn)變更后替代藥物的有害事件。需要與護(hù)士等其他職業(yè)分享和確認(rèn)問題的發(fā)生與否，并及時(shí)進(jìn)行處方的合理化。

楊金宇初稿(健康界): 2023.6.19

參考資料：

[1]《高齢者の醫(yī)薬品適正使用の指針》 2018 年5 月厚生労働省

[2] 《高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015》日本老年醫(yī)學(xué)會

[3] chatGPT 4.0

本文由“健康號”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

網(wǎng)址: 【老年健康】《高齡老人合理用藥指南》解讀之一 http://www.u1s5d6.cn/newsview200572.html