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糖尿病患者健康素養(yǎng)和自我管理調(diào)查表

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月02日 07:04

糖尿病患者健康素養(yǎng)和自我管理調(diào)查表

您好！

十分感謝您參與本次調(diào)研，本次調(diào)查是為了認(rèn)識本地區(qū)糖尿病患者健康素養(yǎng)和自我管理的近況，探求合理有針對性的解決方法，為臨床糖尿病患者自我管理干預(yù)提供理論依據(jù)，更好地進行疾病管理和血糖控制。這里共有 3 大部分關(guān)于您的基本資料、糖尿病相關(guān)知識和自我管理的問題。請您按照您個人目前實際情況來回答。請您不要有什么顧慮，所有資料的內(nèi)容都將為您保密，請務(wù)必真實地填寫，不要漏項。

祝您身體健康，生活愉快！

您的身高和體重

身高(cm) ____________

體重(kg) ____________

從您被初次確診為糖尿病開始，到現(xiàn)在已經(jīng)有多少年了？______年（填寫具體年數(shù)）

請選擇以下選項

完全做到經(jīng)常做到有時做到很少做到完全沒做到 1.平時嚴(yán)格控制飲食 2.出門到熟悉的地方用餐（如朋友、親戚家）時扔控制飲食 3.與不熟悉的人一起用餐時仍控制飲食 4. 在假日、生日或外出應(yīng)酬時仍控制飲食 5. 在同一類食物中進行食物代換 6. 定時用餐 7. 平時堅持鍛煉 8. 繁忙時仍堅持鍛煉 9. 主觀上不想運動時仍堅持鍛煉 10. 周末或節(jié)假日仍堅持鍛煉 11．平時遵囑按時服藥 12. 出門在外時仍按時服藥 13. 遵囑按量服藥 14. 平時定期監(jiān)測血糖或尿糖 15. 出門在外時仍定期監(jiān)測血糖或尿糖 16. 記錄每天血糖或尿糖的值 17. 感到不舒服時增加血糖或尿糖測量的次數(shù) 18. 平時穿軟底、寬松、透氣的鞋襪 19. 每日檢查足部外在足部涂抹潤膚露 20. 外出應(yīng)酬時仍穿軟底、寬松、透氣的鞋襪 21. 按規(guī)定修剪趾甲 22. 足部有異常時立即找醫(yī)護人員處理 23. 血糖控制不佳時及時找醫(yī)護人員處理 24. 自覺血糖太低時采取正確的自我處理措施 25. 血糖比平時高時采取正確的自我處理措施 26. 運動時采取預(yù)防低血糖措施

治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？

當(dāng)您外出旅行或長時間離家時，是否有時忘記隨身攜帶藥物？

當(dāng)您覺得自己的血糖已經(jīng)得到控制時，您是否停止過服藥？

糖化血紅蛋白（HbA1c）測定是一項評價你過去多久血糖平均水平的檢查

假如你已經(jīng)使用中效胰島素（NPH 或 Lente），其作用的高峰時間在什么時候出現(xiàn)？

當(dāng)你準(zhǔn)備午餐時發(fā)現(xiàn)早餐前忘記注射胰島素，現(xiàn)在你怎么辦？

備注：該量表(26-48)共 23道單選題，內(nèi)容包括飲食、運動、藥物治療、血糖監(jiān)測、足部護理、低血糖和急慢性并發(fā)癥的防治等方面，其中 26-39 題是普適性問題， 40-48 題是專門針對胰島素應(yīng)用的。評分標(biāo)準(zhǔn)及方法：每題均為單選題，選對得 1 分，選錯不得分，最高得分 14 或 23 分，為方便比較，換算成百分制，問卷得分的計算公式為：糖尿病知識問卷得分=（答對題數(shù)/14 或 23）×100。

空腹血糖 mmol/L（4.4-7.0 mmol/L）

非空腹血糖 mmol/L（＜10.0mmol/L）

總膽固醇（TC） mmol/l（＜4.5mmol/l）

甘油三酯（TG） mmol/l（＜1.5mmol/l）

高密度脂蛋白（HDL-C）

男性 mmol/l（1.0mmol/l） ____________

女性 mmol/l（1.3mmol/l） ____________

低密度脂蛋白（LDL-C）

未合并冠心病 mmol/l（＜2.6mmol/l） ____________

合并冠心病 mmol/l（1.8mmol/l） ____________