糖尿病患者健康素養(yǎng)和自我管理調(diào)查表

您好！ 

十分感謝您參與本次調(diào)研，本次調(diào)查是為了認(rèn)識(shí)本地區(qū)糖尿病患者健康素養(yǎng)和自我管理的近況，探求合理有針對(duì)性的解決方法， 為臨床糖尿病患者自我管理干預(yù)提供理論依據(jù)， 更好地進(jìn)行疾病管理和血糖控制。 這里共有 3 大部分關(guān)于您的基本資料、糖尿病相關(guān)知識(shí)和自我管理的問(wèn)題。請(qǐng)您按照您個(gè)人目前實(shí)際情況來(lái)回答。請(qǐng)您不要有什么顧慮，所有資料的內(nèi)容都將為您保密，請(qǐng)務(wù)必真實(shí)地填寫，不要漏項(xiàng)。

祝您身體健康，生活愉快！

您的身高和體重

身高(cm)    ____________

體重(kg)    ____________

從您被初次確診為糖尿病開始，到現(xiàn)在已經(jīng)有多少年了？______年（填寫具體年數(shù)）

請(qǐng)選擇以下選項(xiàng)

完全做到 經(jīng)常做到 有時(shí)做到 很少做到 完全沒做到 1.平時(shí)嚴(yán)格控制飲食 2.出門到熟悉的地方用餐（如朋友、親戚家）時(shí)扔控制飲食 3.與不熟悉的人一起用餐時(shí)仍控制飲食 4. 在假日、生日或外出應(yīng)酬時(shí)仍控制飲食 5. 在同一類食物中進(jìn)行食物代換 6. 定時(shí)用餐 7. 平時(shí)堅(jiān)持鍛煉 8. 繁忙時(shí)仍堅(jiān)持鍛煉 9. 主觀上不想運(yùn)動(dòng)時(shí)仍堅(jiān)持鍛煉 10. 周末或節(jié)假日仍堅(jiān)持鍛煉 11．平時(shí)遵囑按時(shí)服藥 12. 出門在外時(shí)仍按時(shí)服藥 13. 遵囑按量服藥 14. 平時(shí)定期監(jiān)測(cè)血糖或尿糖 15. 出門在外時(shí)仍定期監(jiān)測(cè)血糖或尿糖 16. 記錄每天血糖或尿糖的值 17. 感到不舒服時(shí)增加血糖或尿糖測(cè)量的次數(shù) 18. 平時(shí)穿軟底、寬松、透氣的鞋襪 19. 每日檢查足部外在足部涂抹潤(rùn)膚露 20. 外出應(yīng)酬時(shí)仍穿軟底、寬松、透氣的鞋襪 21. 按規(guī)定修剪趾甲 22. 足部有異常時(shí)立即找醫(yī)護(hù)人員處理 23. 血糖控制不佳時(shí)及時(shí)找醫(yī)護(hù)人員處理 24. 自覺血糖太低時(shí)采取正確的自我處理措施 25. 血糖比平時(shí)高時(shí)采取正確的自我處理措施 26. 運(yùn)動(dòng)時(shí)采取預(yù)防低血糖措施

治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？

當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？

當(dāng)您覺得自己的血糖已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止過(guò)服藥？

糖化血紅蛋白（HbA1c）測(cè)定是一項(xiàng)評(píng)價(jià)你過(guò)去多久血糖平均水平的檢查

假如你已經(jīng)使用中效胰島素（NPH 或 Lente），其作用的高峰時(shí)間在什么時(shí)候出現(xiàn)？

當(dāng)你準(zhǔn)備午餐時(shí)發(fā)現(xiàn)早餐前忘記注射胰島素，現(xiàn)在你怎么辦？

備注：該量表(26-48)共 23道單選題，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、低血糖和急慢性并發(fā)癥的防治等方面， 其中 26-39 題是普適性問(wèn)題， 40-48 題是專門針對(duì)胰島素應(yīng)用的。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法：每題均為單選題，選對(duì)得 1 分，選錯(cuò)不得分，最高得分 14 或 23 分，為方便比較，換算成百分制，問(wèn)卷得分的計(jì)算公式為：糖尿病知識(shí)問(wèn)卷得分=（答對(duì)題數(shù)/14 或 23）×100。

空腹血糖 mmol/L（4.4-7.0 mmol/L）

非空腹血糖 mmol/L（＜10.0mmol/L）

總膽固醇（TC） mmol/l（＜4.5mmol/l）

甘油三酯（TG） mmol/l（＜1.5mmol/l）

高密度脂蛋白（HDL-C）

男性 mmol/l（1.0mmol/l）    ____________

女性 mmol/l（1.3mmol/l）    ____________

低密度脂蛋白（LDL-C）

未合并冠心病 mmol/l（＜2.6mmol/l）    ____________

合并冠心病 mmol/l（1.8mmol/l）    ____________

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