腸道菌群在減重手術(shù)后的變化及改善代謝的機制

杜靖，劉丹丹，劉秀，王繼偉，謝銘

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化病醫(yī)院，遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科（貴州遵義  563000）

引用本文：杜靖, 劉丹丹, 劉秀, 王繼偉, 謝銘. 腸道菌群在減重手術(shù)后的變化及改善代謝的機制. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2023, 30(3): 279-284. doi: 10.7507/1007-9424.202211042

摘  要

目的

綜述目前腸道菌群在減重手術(shù)后的變化及改善代謝相關(guān)機制的研究進展。

方法

對近10年來國內(nèi)外關(guān)于腸道菌群在減重手術(shù)后的變化及改善代謝的機制的相關(guān)文獻進行整理和歸納。

結(jié)果

目前常用的減重手術(shù)方式有垂直袖狀胃切除術(shù)（vertical sleeve gastrectomy，VSG）和Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），不同手術(shù)方式術(shù)后菌群變化不盡相同。腸道菌群的改變與術(shù)后飲食習慣改變、胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變及胃腸激素水平改變、代謝并發(fā)癥等有關(guān)。腸道菌群可能通過調(diào)節(jié)腸腔中的短鏈脂肪酸、支鏈氨基酸和細菌內(nèi)毒素水平，改善機體代謝。

結(jié)論

腸道菌群在減重手術(shù)后發(fā)現(xiàn)顯著變化，可能通過調(diào)節(jié)細菌內(nèi)毒素和菌群代謝產(chǎn)物水平，參與減重手術(shù)后機體代謝的改善，更深入的機制仍需進一步研究。

肥胖是一種復(fù)雜的、多因素的異質(zhì)狀態(tài)，被認為是環(huán)境和遺傳因素共同作用的結(jié)果[1]。隨著社會發(fā)展，家庭的收入水平和生活水平逐步提高，人們的膳食結(jié)構(gòu)和運動方式也在發(fā)生著改變，與此同時，肥胖人群的數(shù)量與日俱增。在全球范圍內(nèi), 2016 年有超過6.5 億的成年人肥胖[2]。由肥胖帶來的相關(guān)疾病風險增加，包括心血管疾病、2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）、睡眠呼吸暫停綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、腫瘤等[3]。傳統(tǒng)減重方式包括控制飲食、運動鍛煉、減肥藥物等，但療效欠佳且易反彈。迄今為止，減重手術(shù)是唯一能夠?qū)嵸|(zhì)性和持續(xù)性減重的治療方法，也是改善肥胖相關(guān)代謝合并癥的有效措施[4]。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年度我國減重手術(shù)總數(shù)量較2019 年大幅增加，垂直袖狀胃切除術(shù) ［vertical sleeve gastrectomy（VSG），10 303例（82.3%）］ 及Roux-en-Y胃旁路術(shù) ［Roux-en-Y gastric bypass（RYGB），922例（7.4%）］ 是數(shù)量最多的兩種手術(shù)[5]。

減重手術(shù)降低體質(zhì)量和改善代謝的機制是近年來的研究熱點，目前主要聚焦于術(shù)后熱卡攝入減少、體內(nèi)激素水平改變、血清膽汁酸水平改變、機體炎癥狀態(tài)改變等方面[6]。有研究[7]表明，腸道菌群是影響食物能量獲取和宿主能量儲存的重要環(huán)境因素，并證實肥胖與腸道菌群密切相關(guān)。減重手術(shù)后胃腸道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物也出現(xiàn)顯著變化，但目前對于減重手術(shù)后腸道菌群的變化情況、原因及調(diào)節(jié)代謝的機制尚不十分明確[8]。進一步明確減重術(shù)后腸道菌群的變化，探索菌群改變在調(diào)節(jié)代謝中的作用，有助于幫助我們理  解減重手術(shù)改善代謝的機制，指導(dǎo)臨床實踐。

1　腸道菌群在減重手術(shù)后的變化

微生物群是一個復(fù)雜的微生物生態(tài)系統(tǒng)，由細菌、病毒、原生動物和真菌組成，生活在人體的不同部位，而超過70% 的菌群生活在胃腸道中，與宿主保持著互惠互利的關(guān)系[9]。人體腸道內(nèi)有1 000～1 150 種約100 萬億個細菌，是人體細胞數(shù)量的10 倍，每個人至少有160 種優(yōu)勢菌群[10]。在健康人體的胃腸菌群中，擬桿菌門和厚壁菌門占比 >90%，包括擬桿菌屬、普氏菌屬、卟啉單胞菌屬、梭狀芽孢菌屬、柔嫩梭菌屬、真桿菌屬、瘤胃球菌屬、乳桿菌屬等；其他豐度較少的門類有放線菌門、變形菌門、疣微菌門、產(chǎn)甲烷古菌門等[11]。在減重手術(shù)之后，腸道微生物群在結(jié)構(gòu)和多樣性上發(fā)生了明顯的改變[12]。

Zhang等[13]比較了正常體質(zhì)量、病態(tài)肥胖和接受RYGB 的3組受試者的糞便微生物群落結(jié)構(gòu)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，厚壁菌門是正常體質(zhì)量和肥胖人群腸道菌群的主要組成，RYGB顯著改變了糞便微生物群落的結(jié)構(gòu)，使厚壁菌門比例減少，產(chǎn)甲烷菌門也減少，取而代之的是γ變形菌門（其中96.2%是腸桿菌科成員）大量增加。Palleja等[14]納入了13例接受RYGB 治療的病態(tài)肥胖患者，并在RYGB之前（n=13）以及手術(shù)后3個月（n=12）和1年（n=8）采集糞便樣本進行腸道微生物分析，結(jié)果表明，在體質(zhì)量減輕和改善空腹血糖的同時，腸道微生物多樣性在RYGB 后的前3個月內(nèi)增加，1年后保持較高水平。在前3個月內(nèi)，RYGB 導(dǎo)致31 種菌種的相對豐度發(fā)生變化，包括大腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌屬、韋榮球菌屬、鏈球菌屬和嗜黏蛋白阿克曼菌屬。Everard等[15]通過動物實驗以及Dao等[16]的臨床試驗表明，嗜黏蛋白阿克曼菌相對豐度在肥胖及T2DM個體中降低，在減重手術(shù)后其相對豐度顯著增加，并與其代謝改善相關(guān)。郭研[17]在一項以大鼠為動物模型的研究中發(fā)現(xiàn)，RYGB 組術(shù)后菌群多樣性明顯增加，且出現(xiàn)了γ-變形桿菌門和梭狀芽胞桿菌屬的顯著增加。

不同的減重手術(shù)方式對消化道結(jié)構(gòu)的影響不同，對腸道菌群的影響也不同。Medina等[18]通過比較19 例接受RYGB或VSG 的2組肥胖患者發(fā)現(xiàn)，在減重手術(shù)后6個月，在RYGB組中，擬桿菌門和變形菌門都大量增加，而在VSG組中，變形菌門增加，而擬桿菌門卻減少，且厚壁菌門均無顯著變化；但在某些特征菌種中又有不同，金黃色鏈球菌（歸屬厚壁菌門）的豐度在RYGB和VSG中增加了幾倍，而另一種同為厚壁菌門的布雷德菌屬在VSG 后增加最為顯著，但在RYGB 后卻減少了數(shù)倍。此外，在菌群變化的程度上，Murphy等[19] 對14 例接受RYGB或VSG 減重手術(shù)的肥胖T2DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后1 年的體質(zhì)量丟失和T2DM緩解率均相似，與VSG組相比，RYGB組手術(shù)后1年的腸道菌群變化更大，其中羅氏菌屬豐度增加是兩種手術(shù)方式唯一共有的菌群組分變化。暨南大學附屬第一醫(yī)院王存川教授團隊[20]通過比較44 例接受RYGB或VSG 的2組肥胖患者發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前的糞便菌群相比，術(shù)后3個月至1 年的糞便中，RYGB 組在門的水平均無明顯差異，VSG則可引起更多細菌屬相對豐度的改變，包括疣微菌門和Saccharibacteria門（也稱為TM7 門）豐度的明顯增加。

綜上，目前對減重術(shù)后腸道菌群的研究樣本量均較小，尚無明確結(jié)論，不同手術(shù)方式術(shù)后菌群變化不盡相同。筆者綜合目前研究現(xiàn)狀分析，兩種手術(shù)方式術(shù)后腸道變形菌門均呈增加趨勢，但兩種優(yōu)勢細菌擬桿菌門和厚壁菌門的變化趨勢尚無定論。此外，鑒于細菌種屬繁多，以門為分類水平來探究菌群的差異，似乎過于寬泛，需進一步在屬和種的水平甚至不同細菌菌株的水平來闡述減重術(shù)  后菌群的變化情況。

2　腸道菌群在減重手術(shù)后發(fā)生改變的原因

2.1   術(shù)后飲食習慣改變

腸道菌群在減重手術(shù)后改善代謝的因果機制尚不清楚，在涉及的多種宿主內(nèi)源性和宿主外源性因素中，飲食是影響腸道微生物群落結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵決定因素[21]。減重手術(shù)改變腸道菌群分布的機制可能與術(shù)后熱量限制有關(guān)，2019年一項meta分析結(jié)果表明，與能量攝入的基線值相比，減重手術(shù)后能量攝入平均減少1 050 kcal/d，蛋白質(zhì)攝入平均減少0.82 g/d[22]。而熱量限制可以影響腸道細菌的多樣性和菌群豐度，如厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門、疣微菌門和放線菌門[23]。減重手術(shù)后，常建議應(yīng)有健康的飲食習慣，如細嚼慢咽、控制食量、滿足蛋白質(zhì)需求、食用富含膳食纖維的食物[24]。有研究[25]表明，腸道微生物可以利用膳食纖維為宿主提供能量和碳的來源，這也可以改善腸道環(huán)境。飲食中加入纖維來源，如基于玉米的全谷物，可以增加如雙歧桿菌、乳酸菌、糞桿菌、擬桿菌等有益細菌的數(shù)量[26]。同時腸道菌群還能影響腸道屏障功能，與膽汁酸代謝相互作用，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，影響宿主抗原的產(chǎn)生，從而間接影響進食行為[27]。

2.2   胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變

減重手術(shù)引起的胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致進食行為及消化吸收能力的適應(yīng)性變化，短時間可引起腸道菌群的變化，在改善代謝方面發(fā)揮著作用[28]。研究表明，RYGB和VSG在術(shù)后6個月觀察到變形菌門增加，而擬桿菌門在RYGB組增加，而在VSG組減少。手術(shù)方式不同導(dǎo)致菌群改變也不同，這可能系不同的胃腸道重新排列所致[18]。此外，RYGB較VSG的胃腸道解剖改變更加顯著，導(dǎo)致血清中膽汁酸水平改變。研究發(fā)現(xiàn)，RYGB術(shù)后空腹和餐后血清膽汁酸濃度均有顯著升高，而VSG術(shù)后并無此效應(yīng)[29]，表明膽汁酸改變系RYGB術(shù)后特有效應(yīng)。Ilhan等[30]近年的一項研究檢測了9例RYGB術(shù)后肥胖患者的糞便菌群，發(fā)現(xiàn)術(shù)后的菌群變化與糞便中次級膽汁酸濃度的降低有關(guān)，并且這種效應(yīng)可以持續(xù)到至少術(shù)后12個月。Patii等[31]的研究表明，減重手術(shù)改變了上消化道解剖，可能會影響膽汁酸的腸肝循環(huán)，改變膽汁酸水平可能有助于改善接受減重手術(shù)患者的糖代謝和脂代謝。事實上，由于腸-肝循環(huán)轉(zhuǎn)移，腸道菌群與膽汁酸循環(huán)兩者之間相互影響，腸道菌群可幫助膽汁酸的重吸收，但也受到膽汁酸水平的調(diào)控[32]。Salazar等[33]通過比較14例VSG和26例RYGB肥胖患者的糞便菌群和代謝產(chǎn)物，發(fā)現(xiàn)RYGB相較于VSG對腸道菌群的組成有更大的影響，可能與膽汁酸重新分配有關(guān)。膽汁酸從肝臟進入腸道后，除了能直接調(diào)節(jié)腸道菌群，還能與腸上皮細胞中的法尼西亞X受體結(jié)合，誘導(dǎo)腸黏膜保護基因的表達，再通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑間接調(diào)節(jié)腸道微生物的組成[34]。

2.3   胃腸道激素水平改變

減重手術(shù)可引起胃腸道激素水平改變，包括胃饑餓素、縮膽囊素、胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）、酪酪肽（peptide tyrosine tyrosine， PYY），這些胃腸道激素可以通過影響食欲、調(diào)節(jié)胃腸道蠕動和糖脂吸收等作用，達到減輕體質(zhì)量和改善代謝的目的，同時這些激素還會影響腸道菌群的組成[35]。減重手術(shù)后餐后腸道GLP-1分泌增加，可能參與了腸道菌群的改變[36]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，直接給予小鼠GLP-1受體激動劑，可顯著改變腸道菌群的組成和豐度，提示GLP-1可能是術(shù)后菌群變化的原因之一[37]。與GLP-1類似，在減重手術(shù)后，餐后血液循環(huán)中PYY水平升高，且其在一定程度上也能夠影響腸道菌群的組成[38]。

2.4   其他因素

腸道菌群還可能受到年齡、性別、種族、代謝并發(fā)癥、術(shù)后隨訪時間等諸多因素的影響[8]。Medina等[18]通過比較19例血糖和胰島素水平正常的單純肥胖患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在減重手術(shù)后6個月，變形菌門顯著增加；而Murphy等[19]對14例接受減重手術(shù)的肥胖合并T2DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，羅氏菌屬豐度增加是唯一共有的菌群變化，提示研究對象是否合并T2DM會影響減重術(shù)后的菌群變化。Chen等[39]發(fā)現(xiàn)，在80例接受減重手術(shù)的肥胖患者中，雖然2組之間在術(shù)前的Shannon指數(shù)無明顯差異，細菌豐度在門的水平上也無顯著差異，但塞利單胞菌屬在女性中相對豐度更高，在術(shù)后不論在細菌多樣性還是細菌豐度上均無明顯差異，提示不同性別的肥胖患者腸道菌群不同，但性別不會影響術(shù)后的腸道菌群改變。Kong等[40]研究報道，與接受RYGB術(shù)后3個月相比，術(shù)后6個月時患者的腸道菌群無明顯差異；Ilhan等[30]也發(fā)現(xiàn)術(shù)后的菌群變化可以持續(xù)至少12個月，提示減重術(shù)后的菌群改變不受術(shù)后隨訪時間的影響，但不能排除術(shù)后飲食改變的混雜因素，且有待進一步延長隨訪時間。

3　腸道菌群參與手術(shù)改善代謝的機制

既往研究已證實腸道菌群在減重手術(shù)后發(fā)生顯著改變，這種改變單純是減重手術(shù)后BMI降低的下游結(jié)果，還是作為中間環(huán)節(jié)部分參與了改善機體代謝，近年來吸引了越來越多的關(guān)注[41]。Tremaroli等[42]報道，減重手術(shù)后腸道菌群的長期改變是手術(shù)本身造成的，而不是BMI改變本身引起的，提示菌群變化是獨立于減重的手術(shù)結(jié)果。隨后越來越多基于無菌動物模型的實驗證實，腸道菌群確實在術(shù)后改善代謝的過程中發(fā)揮了重要作用[43]，其中的具體分子生物學機制，主要圍繞菌群產(chǎn)生的內(nèi)毒素和菌群的代謝產(chǎn)物展開。

3.1   短鏈脂肪酸

短鏈脂肪酸是腸道細菌主要的代謝產(chǎn)物之一，短鏈脂肪酸對人體健康的影響有益還是有害仍有爭議，血清中高水平的短鏈脂肪酸與腸道功能失調(diào)、腸道通透性增加和過度肥胖密切相關(guān)[44]。Liou等[45]采用無菌動物模型，將小鼠假手術(shù)組術(shù)后和RYGB術(shù)后的腸道菌群（變形菌門和疣微菌門豐度顯著增加）分別移植到無菌小鼠的胃腸道中，接受RYGB術(shù)后菌群移植的無菌小鼠出現(xiàn)了明顯的體質(zhì)量下降和體脂減少，率先證實了RYGB術(shù)后的腸道菌群可促進體質(zhì)量和體脂下降。進一步探究機制發(fā)現(xiàn)，無菌小鼠在接受2組的腸道菌群移植后，定植小鼠糞便中總短鏈脂肪酸含量均增加，但接受RYGB術(shù)后菌群移植的小鼠糞便中總短鏈脂肪酸含量要顯著低于假手術(shù)組菌群移植的小鼠，尤其是乙酸鹽降低顯著，而丁酸鹽卻顯著增加。該研究表明，腸道菌群參與了手術(shù)減重和改善體脂的作用，可能與腸道中總體短鏈脂肪酸減少、乙酸鹽降低和丁酸鹽增加有關(guān)。Farup等[46]通過對90例肥胖患者的研究表明，RYGB術(shù)后糞便中的短鏈脂肪酸濃度降低，并與術(shù)后的代謝改善顯著相關(guān)。Juárez-Fernández等[47]對9例接受減重手術(shù)的重度肥胖患者進行了4年的跟蹤隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后9例患者的BMI、體脂、血糖、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、糖化血紅蛋白、AST和C反應(yīng)蛋白水平均顯著降低，糞便中短鏈脂肪酸與BMI呈正相關(guān)，術(shù)后BMI的降低以及機體代謝的改善可能歸功于腸道中產(chǎn)短鏈脂肪酸的細菌（如毛螺旋菌屬）減少。此外，Lin等[48]采用多囊卵巢綜合征的大鼠模型發(fā)現(xiàn)，VSG可增加糞便中擬桿菌的豐度，降低瘤胃球菌豐度，降低腸道中短鏈脂肪酸濃度，緩解高雄性激素血癥、卵巢功能紊亂、糖耐量受損等相關(guān)癥狀，具體的作用機制尚不明確，可能與G蛋白偶聯(lián)受體的調(diào)控有關(guān)，需進一步探究。

3.2   支鏈氨基酸

支鏈氨基酸是腸道菌群的另一類代謝產(chǎn)物，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸，是重要的營養(yǎng)物質(zhì)，是蛋白質(zhì)生物合成所必需的底物。支鏈氨基酸可通過PI3K/AKT/mTOR信號通路調(diào)節(jié)人體葡萄糖、脂類、腸道菌群、免疫和疾病的代謝[49]。既往研究發(fā)現(xiàn)，BCAAs蓄積與肥胖和胰島素抵抗強相關(guān)[50]，而通過藥物促進支鏈氨基酸降解則可改善代謝紊亂[51]。Hanvold等[52]納入了165例RYGB術(shù)后2～4年的患者，發(fā)現(xiàn)減重術(shù)后循環(huán)支鏈氨基酸水平顯著降低，并且與術(shù)后前2年的體質(zhì)量下降相關(guān)，提示手術(shù)可能通過改變菌群的組成豐度，減少相關(guān)支鏈氨基酸產(chǎn)生，從而影響機體代謝。在Yoshida等[53]的研究中，收集了15例接受VSG治療患者的血漿樣本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）水平顯著降低，血漿支鏈氨基酸與BMI呈正相關(guān)關(guān)系，提示升高的血漿支鏈氨基酸水平是臨床肥胖的代謝標志，增強棕色脂肪組織支鏈氨基酸分解代謝可抑制肥胖；同時研究還表明擬桿菌類細菌灌胃可減輕肥胖誘導(dǎo)的支鏈氨基酸分解代謝缺陷，抑制肥胖。然而，近年Bozadjieva Kramer等[54]采用減重動物模型研究發(fā)現(xiàn)，與臨床現(xiàn)象類似，大鼠和家兔在VSG術(shù)后循環(huán)中的支鏈氨基酸顯著降低，然后通過飲食中增加支鏈氨基酸攝入或敲除線粒體磷酸酶2C（mitochondrial phosphatase 2C，Pp2cm）抑制支鏈氨基酸的分解，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，增加支鏈氨基酸攝入或抑制其降解并不影響VSG改善代謝的效果，表明支鏈氨基酸的降低可能作為減重手術(shù)后的伴隨現(xiàn)象，而并非手術(shù)改善代謝所必需的，或者效果有限。因此，有關(guān)支鏈氨基酸在減重術(shù)后改善代謝中的作用，有待進一步探究。

3.3   細菌內(nèi)毒素

腸道菌群的內(nèi)毒素（脂多糖等）可引起體內(nèi)代謝組織和器官的微炎癥狀態(tài)，造成胰島素抵抗、體內(nèi)激素紊亂、代謝異常[55]。Monte等[56]納入了15例肥胖合并T2DM而行RYGB術(shù)后的患者， 通過對比手術(shù)當日和術(shù)后180 d血清指標，發(fā)現(xiàn)術(shù)后180 d后血清內(nèi)毒素水平顯著降低，核因子κB DNA結(jié)合蛋白和Toll樣受體均表達下調(diào)，各相關(guān)代謝組織和器官的炎癥狀態(tài)好轉(zhuǎn)，胰島素抵抗改善，表明術(shù)后菌群豐度和組成發(fā)生改變后，通過減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生，可能參與手術(shù)后機體代謝的改善。Lu等[57]建立高尿酸血癥大鼠模型并進行了RYGB和SG手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后脂多糖水平以及黃嘌呤氧化酶活性顯著降低，同時發(fā)現(xiàn)減重術(shù)后大腸桿菌的相對豐度降低，表明大腸桿菌的變化可能是通過影響脂多糖水平來調(diào)節(jié)黃嘌呤氧化酶的表達，因此認為減重手術(shù)可能會調(diào)節(jié)腸道微生物群，以降低血清脂多糖水平和細胞因子水平，從而導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶表達降低和血清尿酸水平降低，以此改善代謝。Scheithauer等[58]測定了40例接受減肥手術(shù)的T2DM和非糖尿病肥胖患者的糞便抗體和腸道微生物組反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)RYGB手術(shù)后糞便脂多糖增加，并表明這種增加可能歸因于糞便微生物組中變形桿菌的增加，因為RYGB手術(shù)導(dǎo)致了腸道解剖結(jié)構(gòu)的劇烈變化。但具體是減重手術(shù)后哪些細菌豐度和組成的改變，發(fā)揮的這種抑制炎癥和改善代謝的作用，仍有待進一步深入研究。

4　小結(jié)

腸道菌群與機體代謝關(guān)系密切，近年來，對腸道菌群與減重手術(shù)的研究越來越多，但其中關(guān)于VSG與腸道菌群變化的研究尚少。目前研究已證實腸道菌群在減重手術(shù)后有顯著變化，短鏈脂肪酸、支鏈氨基酸及細胞內(nèi)毒素或與減重術(shù)后代謝改善相關(guān)，但值得注意的是，這種改變是作為一種伴隨狀況或是減重手術(shù)后的結(jié)果，尚不十分明確。因此，對減重手術(shù)與腸道菌群之間的研究和改善肥胖及其相關(guān)共病的研究仍然任重道遠。明確減重手術(shù)后不同菌群的改變情況，更全面地理解和探究腸道菌群在減重手術(shù)后改善代謝的作用機制，將有助于我們制定相關(guān)的干預(yù)策略，有益于為臨床肥胖患者提供更多有效的治療。

重要聲明和參考文獻略

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