近年來，醫(yī)院頻繁發(fā)生患者摔倒、墜床、跳樓、輸錯藥、醫(yī)囑執(zhí)行不當、病歷遺失等問題，并因此承擔賠償責任或補償責任，究其原因在于醫(yī)院未充分履行安全保障義務或診療義務，具體操作層面則與臨床醫(yī)護配合息息相關(guān)，考慮到護理人員負責科室日常管理和醫(yī)囑執(zhí)行，與患者接觸的時間居多，在觀察、治療等方面被賦予更多的法定義務。為提高院內(nèi)臨床護理風險防范水平，改善醫(yī)療服務，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，本文擬對臨床護理風險進行梳理，并結(jié)合醫(yī)院實際，提出可行性防范思路。

一、臨床護理存在的主要風險

（一）醫(yī)囑執(zhí)行

醫(yī)囑執(zhí)行是醫(yī)護配合的主要內(nèi)容，實踐中，醫(yī)囑執(zhí)行常常發(fā)生執(zhí)行準備不足、未及時執(zhí)行、執(zhí)行錯誤或執(zhí)行不充分等問題，具體如下：

1、執(zhí)行準備不足。護理團隊未對臨床新藥用法、用量、適應癥、禁忌癥、慎用人群、不良反應和注意事項組織學習，未對新購醫(yī)療設(shè)備及耗材的使用方法、故障識別和一般故障的處理進行培訓，如新購一次性輸液器使用和廢物處理方法；不熟悉病區(qū)高危人群用藥禁忌和特別注意事項（骨折易發(fā)體質(zhì)、過敏體質(zhì)），難以協(xié)助醫(yī)生開具符合患者病情的醫(yī)囑，引起患者損害，從而導致醫(yī)院承擔法律責任。

2、未及時執(zhí)行。入院后留陪、離院風險未告知；轉(zhuǎn)院前醫(yī)囑用藥、輸液和檢查已收費但未執(zhí)行；費用清單未審查，漏記高值耗材導致患者無法醫(yī)保報銷；未及時發(fā)現(xiàn)和報告患者病情變化，如引流量無或小、手術(shù)傷口觀察不足等。

3、執(zhí)行錯誤或執(zhí)行不充分。液體輸錯，未掌握患者禁忌癥，難以發(fā)現(xiàn)不良反應指征，從而無法處理不良反應；心電監(jiān)護儀撤離過早或未及時發(fā)現(xiàn)吸氧器故障；護患溝通不足，醫(yī)護之間對患者病情的討論和處置溝通不足；未按護理等級進行觀察、巡視；搶救處理不及時，不能有效操作搶救設(shè)備；未充分履行護理義務，如未履行一級護理巡觀義務，未及時發(fā)現(xiàn)離院患者，未及時通知離院患者家屬。

（二）病區(qū)管理

1、病歷管理。病歷是病區(qū)管理的主要內(nèi)容，且是臨床風險識別的重要載體。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫和保管相關(guān)規(guī)定，病歷管理涉及的書寫、修改、歸檔、保管、查閱、復制、封存等環(huán)節(jié)，其具體風險主要表現(xiàn)為：（1）護理記錄中執(zhí)行內(nèi)容與醫(yī)囑不一致，執(zhí)行時間與醫(yī)囑不一致，且不符合常理，如患者10:00已出院，護理記錄的執(zhí)行時間為11:00。（2）護理記錄存在代簽名或漏簽，如1名護士為3位護理人員代簽。（3）護理執(zhí)行人員不在崗，但有其簽名，不符合實際，存在偽造病歷的風險。（4）檢查檢驗報告單時間不符合常理，未實行雙簽名，質(zhì)控護士或科室秘書未發(fā)現(xiàn)并提醒，如送檢時間和報告時間相差幾秒，不符合診療常規(guī)，容易引發(fā)對醫(yī)學檢查檢驗行為真實性的質(zhì)疑。（5）病歷修改不符合規(guī)范，修改時限超過法定期限或未保留修改痕跡，容易受到病歷篡改質(zhì)疑。（6）病歷保管不善，護士站存在病歷架，晚間醫(yī)護值班人員減少，如發(fā)生緊急情況，病歷容易處于無人看管的狀態(tài)，從而導致病歷遺失被盜。（7）病歷歸檔不規(guī)范，如科室與病案室未簽署移交清單，科室移交人員非指定人員，同時存在安排實習學生或護工移交歸檔病歷的現(xiàn)象，如發(fā)生在歸檔病歷移交時，發(fā)生病歷遺失，難以確定責任主體；護理和醫(yī)生病歷未一并歸檔，轉(zhuǎn)科前后病歷未一并歸檔。（8）病歷查閱、復制未履行法定手續(xù)，如未審查病歷查閱、復制申請，包括查閱、復制主體的身份、授權(quán)或關(guān)系證明查驗，易致患者個人信息或隱私泄露；未告知查閱不得拍照、不得錄像的注意事項；未簽署病歷復印清單，確認復印內(nèi)容和頁數(shù)，增加訴訟舉證風險。（9）病歷借閱主體不分，未限制為經(jīng)治醫(yī)生，未審查借閱目的，未履行審批手續(xù)，借閱歸還時間超期，容易導致患者個人信息和隱私泄露以及病歷遺失的風險。（10）病歷封存不規(guī)范，護理病歷和醫(yī)生病歷未一并封存，可能導致訴訟舉證不能而敗訴。

2、非病歷資料管理。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量安全管理要求，病區(qū)除了病歷資料管理，還存在大量非病歷資料管理，如交接班、隨訪記錄、設(shè)備移交清單和維護記錄、藥品不良反應記錄等資料。其中交接班和隨訪本存在記錄不規(guī)范，未使用統(tǒng)一規(guī)范的專用本，容易導致非病歷資料未保管或患者個人信息和隱私泄露的風險，如產(chǎn)科孕婦的姓名、電話記錄在草稿本上，無專人保管；設(shè)備移交清單和維護記錄未規(guī)范保管，難以應對無法預知的訴訟風險。

3、護工管理。醫(yī)院陪護服務是醫(yī)院后勤服務外包中的重要項目，陪護人員是保障患者安全的重要力量，且護工在病區(qū)普遍接受護理人員管理，協(xié)助護理工作，如攙扶患者、叮囑患者吃藥、觀察液體輸入等，發(fā)現(xiàn)患者摔倒及時通知護士等。然而，因護工管理混亂引發(fā)的臨床法律風險時有發(fā)生，如護工根據(jù)日常觀察到配藥室拿檢查用藥給患者服用、護理不當引起糖尿病患者燙傷、未對外包勞務派遣護工、院內(nèi)合同制護工和患者自帶陪護進行分類管理或開展崗位培訓。

4、病房管理。病房風險識別包括人員管理和物資管理，人員管理主要是患者及其家屬和護工，護工風險在下文闡述，此處主要討論病房物資管理風險。因病房物資管理風險時常引發(fā)患者摔倒、滑倒、墜床等意外事故，故對其具體表現(xiàn)予以闡述，如：（1）窗戶。窗戶設(shè)置不符合醫(yī)療機構(gòu)建筑標準，包括廁所窗戶、如限位器是否超過30cm,窗臺高度是否低于90cm。如病房設(shè)置未達建筑標準，如患者跳樓，醫(yī)院將視為未充分履行安全保障義務，可能承擔相應的法律責任。（2）衛(wèi)生間。衛(wèi)生間未配置安全設(shè)施以及配套設(shè)施不能安全使用，如扶手、防滑墊、坐便器，未定期維護，維護記錄未妥善保存，如維修，未張貼安全警示標識；廁所門未設(shè)置識別色或燈識，不能從病房外開門，難以確定患者在衛(wèi)生間的安全，可能加重損害。（3）病床。病床主體、扶手和滑輪難以確保安全使用，未對其進行定期檢查和維護，發(fā)生故障未能及時處理，也未張貼警示標識和告知患者或其家屬，上述行為均能說明醫(yī)院在患者墜床中未盡到充分的安全保障義務。（4）隔離簾。病床隔離簾無法展開使用，容易造成患者隱私泄露，隔離簾脫落容易導致病房人員被砸傷。（5）床頭柜。床頭柜未固定，且對滑輪裝置未配置駐車系統(tǒng)，容易導致患者摔傷或被撞傷。（6）儲物柜。儲物柜存在未定期排查安全隱患的風險，未就貴重物品妥善保管張貼安全提醒標識。

5、通道。病區(qū)通道包括病房內(nèi)外的公共通道，主要存在摔傷和診療行為證據(jù)固定不足的風險，具體包括病區(qū)通道不清潔不干燥引起病區(qū)人員摔傷、通道未安裝監(jiān)控、監(jiān)控未正常運行或監(jiān)控存在盲區(qū)導致舉證不能而敗訴的風險。

6、配藥室/設(shè)備室。配藥室/設(shè)備室屬于護士等專業(yè)人員作業(yè)空間，配藥室/設(shè)備室門口未設(shè)置監(jiān)控，未配置鑰匙藥品或設(shè)備容易引發(fā)被盜風險；特殊藥品未實施雙人管理，鑰匙非專人保管引發(fā)行政處罰風險；未及時發(fā)現(xiàn)和排除冰箱故障或其他藥品使用電器故障，如輸液泵，存在消防安全隱患。

7、醫(yī)療廢物間。病區(qū)醫(yī)療廢物多暫存在醫(yī)療廢物間，并由專人定期移至醫(yī)療廢物集中點，而暫存期間極易導致法律風險，如一次性注射器使用數(shù)量未每日核對，歸至醫(yī)療廢物時未清點數(shù)量，容易導致注射器被盜，引發(fā)感染和責任不清的風險；注射器損毀不當引起職業(yè)暴露，增加護理或護工人員的安全風險；醫(yī)療廢物處理人員的安全責任分擔不明確。

（三）醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)療設(shè)備是保障醫(yī)護人員充分履行觀察治療義務的重要工具，其故障或無法使用將增加臨床護理質(zhì)量安全風險，具體表現(xiàn)如下：（1）設(shè)備參數(shù)不正確，未按期校準。如監(jiān)護儀參數(shù)不正確，導致護理人員未及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，作出合理處置，導致患者損害的不利后果，可能承擔法律責任。（2）設(shè)備損壞未張貼故障標識，未及時報修，容易發(fā)生未履行緊急救治義務，如科室間設(shè)備借用，因設(shè)備故障無法使用影響救治；吸痰器無法正常吸痰堵塞呼吸通道引起窒息，呼吸機故障，導致緊急救治不力，加重患者病情。（3）設(shè)備顯示不清，紙質(zhì)不易保存，如胎監(jiān)器熱敏紙。（4）觀察點不明，未區(qū)分設(shè)備常規(guī)使用人群和慎用人群，未掌握設(shè)備使用注意事項，如糖尿病患者肢體遠端痛覺不敏，容易引發(fā)燙傷風險。（5）未組織新購醫(yī)療器械操作和不良反應處理培訓，未組裝進行新購設(shè)備故障識別和處方法的培訓，未及時報修維護，未妥善保管設(shè)備定期維護或校驗記錄，未定期開展職業(yè)防護和健康檢查，未定期檢查放射輻射設(shè)備，未配置法定防范設(shè)備，如防護衣服、個人劑量計。

（四）藥品管理

未根據(jù)藥品種類進行分類管理，如常用藥、新藥、精麻藥品、自帶藥。首先，護理人員未掌握不同藥品的適應癥、禁忌癥、用法、用量和不良反應識別和處理方法以及注意事項，如未組織新藥使用及禁忌和不良反應識別和防范培訓和考核。其次，藥品使用期限未定期檢查，藥品存儲不合規(guī)范，影響藥品質(zhì)量。再次，精麻藥品需特別授權(quán)，存在賬號出借或管理不當?shù)那樾?，容易引起精麻藥品無法追溯或責任難以區(qū)分。復次，代為保管的自帶藥使用情況未記載，患者用藥未簽字；非代為保管自帶藥未告知患者住院期間是否需要服用，也未對是否服用進行合理說明，未對不應服用而服用或服用錯誤的風險進行告知。最后，未掌握外敷藥使用禁忌和適應癥，未告知患者皮膚反應觀察及處置注意事項。

（五）團隊管理

護理團隊管理涉及護理內(nèi)部分工、外部協(xié)作風險，具體如下：一是未對科內(nèi)高年資、低年資護理人員進行區(qū)分，低年資護士風險意識和異常情況處理有待加強。二是交接班、隨訪記錄不規(guī)范，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，難以追究科室責任人員，如患者檢查檢驗報告單追蹤情況，特別是影響手術(shù)方案的重要報告。三是設(shè)備報修和維護記錄未記或未妥善保管，難以舉證證明醫(yī)療設(shè)備的合規(guī)性使用。四是未組織護理培訓，特別是新藥、新購設(shè)備、科室高危疾病觀察應對、高危患者識別和處理、專家共識和臨床指南進行培訓。五是醫(yī)護團隊和護理與后勤服務人員的協(xié)作和配合不足，前者是診療義務，后者是安全保障義務。

（六）護理對象

患者是護理人員關(guān)注的首要目標，與患者及其家屬的相關(guān)風險主要表現(xiàn)為：患者入院前的告知風險，特別是住院患者管理制度和公共設(shè)施設(shè)備使用風險和處理；住院期間的離院風險以及特殊檢查、治療、自費用藥告知風險、圍術(shù)期管理風險；出院患者欠費風險和危重病人轉(zhuǎn)院風險。

（七）異常情況處理

護理人員通常是醫(yī)患糾紛發(fā)生時的一線工作人員，時常面臨異常情況，如患者或患者家屬搶奪病歷或復印查閱病歷，特別是夜間值班或值班人員較少的時間段，低年資護理人員如何應對；如醫(yī)患可能發(fā)生肢體沖突，如何應對；患者要求查閱復印封存運行病歷，如何應對。上述異常情況仍屬于醫(yī)院安全管理的重要內(nèi)容。

二、原因分析

（一）臨床護理風險防范理念滯后

醫(yī)院臨床護理風險主要分為已知和未發(fā)現(xiàn)或未識別的風險，其中已知風險包括知道風險但解決方案錯誤或知道風險但沒有解決方案。通過上述風險梳理，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的臨床護理風險，涉及臨床護理管理的各個方面，包括診療環(huán)節(jié)和后勤管理環(huán)節(jié)，且均與護理質(zhì)量安全息息相關(guān)，但并未形成系統(tǒng)化的風險防范思路，原因在于臨床護理風險防范理念滯后。

（二）科室內(nèi)外部協(xié)作松散

對涉及診療行為醫(yī)護團隊間的配合較少，護理人員負責發(fā)現(xiàn)、告知和執(zhí)行，但較少糾正醫(yī)生的錯誤。護理管理職責較多，但專業(yè)討論方面護理人員參與較少，如疑難病例討論和術(shù)前討論，護理人員如何做好圍術(shù)期管理，需要了解患者病情和觀察要點，這需要醫(yī)護溝通和配合。同時，護理團隊與后勤管理部門之間協(xié)作也較少，特別是病區(qū)安全管理，如病區(qū)設(shè)備設(shè)施是否定期維護，病區(qū)監(jiān)控是否正常運行，是否存在關(guān)鍵盲區(qū)，病區(qū)管理資料移交后是否妥善保管，如何建檔或到期銷毀等情況。

（三）科室人員配置不合理或不足

經(jīng)調(diào)查，醫(yī)院診療風險和安全保障風險于夜間和節(jié)假日較為多發(fā)，護理人員少而管床較多，容易引發(fā)病區(qū)安全風險、巡觀不及時或巡觀次數(shù)不達護理級別或緊急救治等問題，這也提出醫(yī)護排班合理安排的必要性和可行性問題。

（四）異常情況處理經(jīng)驗缺乏

醫(yī)院未發(fā)生異常情況或異常情況不緊急突出，臨床科室高危因素未充分識別或未進行系統(tǒng)性預防，則異常情況處理較少，相應的經(jīng)驗也較為不足。醫(yī)患溝通水平不高，容易激化醫(yī)患矛盾，增加后期處理醫(yī)療糾紛或爭議的時間成本和人力成本。

三、防范思路

（一）梳理科室風險清單

清單管理已成為現(xiàn)代化組織管理的重要方式，通過梳理臨床科室護理風險點，可提高風險識別的效率和強化風險防范和處理的能力，如科室對病區(qū)人財物進行系統(tǒng)化管理，將涉及風險的各個環(huán)節(jié)分別梳理，提示風險點，列明處理方法，不斷結(jié)合醫(yī)院實際，完善風險清單，提高科室整體抗風險水平。

（二）整理科室設(shè)置及診療規(guī)范、專家共識和指南

各個臨床科室有其專業(yè)特性，因此在診療護理規(guī)范、專家共識和臨床指南方面有所不同，基于醫(yī)學專業(yè)性特點，醫(yī)院可設(shè)置醫(yī)護科室秘書，收集整理最新臨床護理規(guī)范、專家共識和指南，并發(fā)布和組織學習，提高科內(nèi)醫(yī)療處置整體水平。同時，可關(guān)注國家衛(wèi)生健康委或行業(yè)協(xié)會關(guān)于醫(yī)院建筑設(shè)計和科室病房等區(qū)域配套設(shè)施設(shè)備方面的標準，以供參照使用，充分履行安全保障義務。

（三）以老帶新，以新助老

一方面，高年資護理人員在患者病情觀察、溝通和處置方面積累了較為豐富的臨床工作經(jīng)驗，可通過高年資護師帶教低年資護士，加快成長，降低管理依賴，提高工作效率。另一方面，低年資護士思維活躍，對互聯(lián)網(wǎng)工具較為熟練，可協(xié)助高年資護理人員收集整理分析本科室某病種護理風險和護理成效，以圖表的形式呈現(xiàn)，直觀易懂，提高業(yè)務交流成效。因此，通過以老帶新，以新助老，兼顧傳承和創(chuàng)新，提高護理團隊整體業(yè)務和管理水平。

（四）編制科室護理異常情況處理流程

醫(yī)院可在梳理風險點的基礎(chǔ)上，對不良反應、搶奪病歷、輸錯藥等異常情況處理流程進行編制，制定切合科室或院內(nèi)實際的處理流程，并組織學習和培訓，加強考核和模擬訓練，如封存運行病歷，可錄制視頻進行學習，增強護理人員獨立應對異常情況的能力和團隊協(xié)作水平。同時，不斷總結(jié)實踐經(jīng)驗，優(yōu)化異常情況處理流程。

（五）加強醫(yī)護/跨科室的交叉培訓

臨床護理風險環(huán)節(jié)最為常見的便是圍術(shù)期管理，這對護理人員專業(yè)知識和應急處理提出更高要求。為彌補?？浦R的局限，提高患者診療質(zhì)量和安全，可加強醫(yī)護間的培訓，或醫(yī)護與醫(yī)技科室（檢驗科、影像科、病理科、麻醉科和藥劑科）間的培訓和交流，共同參與風險評估，避免出現(xiàn)僅看報告結(jié)果不識圖而增加的臨床風險等情形。

綜上，醫(yī)院在臨床風險防范上應重視護理風險，其為診療風險和安全保障風險識別的的重要連接點，且司法實踐中，舉證責任也離不開護理義務的積極履行。因此，如何加強醫(yī)囑執(zhí)行、病區(qū)管理、藥品、設(shè)備、團隊、患者和異常情況處理，均是檢驗臨床護理管理質(zhì)量的重要內(nèi)容。故筆者提出，梳理科室風險清單，整理科室設(shè)置及診療規(guī)范、專家共識和臨床指南，加強以老帶新、以新助老的科室文化建設(shè)，編制異常情況處理流程，加強醫(yī)護/多科室交叉培訓學習的建議，以期為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供思路，提高醫(yī)院現(xiàn)代化管理成效。

（作者：鄧明攀   劉春林  四川閏則律師事務所律師）

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