上海市兒童醫(yī)院

摘要

肥胖是兒科人群中最常見的臨床疾病之一，在日間手術(shù)期間，肥胖兒童更容易發(fā)生與肥胖相關(guān)的圍手術(shù)期呼吸不良事件(PRAEs)。為了避免或至少減少這些不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行徹底的術(shù)前評估，并考慮特定的麻醉方法。無創(chuàng)氣道管理、保護(hù)性機(jī)械通氣、神經(jīng)肌肉阻滯完全恢復(fù)和清醒拔管也有利于預(yù)防PRAEs。在術(shù)后期間，肥胖兒童必須持續(xù)監(jiān)測氧合和通氣情況。

正文

病理生理特征和合并癥

根據(jù)考慮到兒童性別和年齡的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)確定肥胖。因此，年齡和性別特異性BMI必須用相對于其他同齡和性別兒童的百分位數(shù)來解釋。根據(jù)世界衛(wèi)生組織，兒童期超重被定義為BMI≥+2SD，相當(dāng)于98%。

兒童肥胖主要與導(dǎo)致合并癥的各種器官系統(tǒng)變化相關(guān)。在呼吸系統(tǒng)方面，這主要與維持氣道通暢的困難有關(guān)，包括插管困難和通氣困難，比正常兒童更易發(fā)生PRAEs。

肥胖兒童哮喘和呼吸道的感染發(fā)生率往往高于正常體重兒童。

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是影響接受麻醉的肥胖患者的一種常見病。高達(dá)80%的肥胖兒童和青少年有睡眠呼吸暫停。與其他兒童相比，大多數(shù)患有OSA的肥胖兒童具有較高的氣道阻塞風(fēng)險，通氣對CO2的反應(yīng)減弱，對麻醉鎮(zhèn)痛藥的敏感性增加，主要表現(xiàn)為阿片類藥物引起的術(shù)后呼吸抑制延長。這使他們面臨更高的呼吸系統(tǒng)不良事件的風(fēng)險。

心血管合并癥也常與兒童肥胖相關(guān)，這是由于血液和每搏輸出量增加，從而心輸出量增加。此外，在肥胖兒童人群中，動脈性高血壓與BMI增加呈正相關(guān)，其發(fā)病率達(dá)到20-30%。據(jù)報道，患有OSA的兒童會出現(xiàn)左心室功能障礙，這是由于睡眠期間氧飽和度長期顯著下降的結(jié)果。

最常見的內(nèi)分泌、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)合并癥包括2型糖尿病、胃食管反流、血脂異常、脂肪性肝炎和假腦瘤。這些合并癥的嚴(yán)重程度通常隨著肥胖的嚴(yán)重程度而增加。

術(shù)前評估

肥胖兒童日間麻醉的成功管理包括全面的術(shù)前評估，以預(yù)測日間麻醉期間的潛在困難。

由于面罩通氣和氣管插管可能存在困難，因此需要對上氣道進(jìn)行體格檢查，包括評估頭頸部活動度、頜骨活動度、張口度、檢查口咽部和牙列。了解既往通氣/插管的困難以及新出現(xiàn)的上氣道阻塞癥狀和體征也很重要。對于合并哮喘的肥胖兒童，麻醉前應(yīng)明確哮喘嚴(yán)重程度、目前用藥方案、就診次數(shù)、過敏情況、對體力活動的耐受性和既往麻醉史。所有哮喘患者在手術(shù)當(dāng)天應(yīng)保持常規(guī)用藥。急性呼吸道感染可能會增加現(xiàn)有的氣道高反應(yīng)性和阻塞，并可能引起額外的圍手術(shù)期低氧。在這種情況下，擇期手術(shù)需要在呼吸道感染后至少推遲2周，直至氣道高反應(yīng)性完全消退。

術(shù)前評估合并OSA的肥胖兒童的現(xiàn)有癥狀和目前的管理對預(yù)測術(shù)后可能發(fā)生的阻塞性事件具有重要意義。肥胖兒童合并此類呼吸系統(tǒng)合并癥，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查和臨床評估，由肺科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同完成。任何可疑的心臟疾病都需要由心臟科醫(yī)師進(jìn)行臨床評估，并進(jìn)行心電圖和超聲心動圖檢查。對于高血壓，應(yīng)在手術(shù)前測量血壓，并詳細(xì)記錄與肥胖兒童身體表現(xiàn)相關(guān)的身體能力。對于合并2型糖尿病的肥胖兒童，術(shù)前血糖控制是必須的。由于沒有關(guān)于肥胖兒童可能的胃食管反流管理的明確數(shù)據(jù)，因此對這些患者的管理應(yīng)與對非肥胖患者的管理相似。因此，應(yīng)確保術(shù)前2 h禁止攝入清流質(zhì)。

咪達(dá)唑侖術(shù)前用藥可減輕肥胖患者術(shù)前焦慮。但肥胖兒童術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥物存在明顯呼吸抑制、氣道梗阻、肺不張，繼而出現(xiàn)二氧化碳潴留和嚴(yán)重氧飽和度下降的風(fēng)險，必須謹(jǐn)慎使用。因此，在術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥物后以及恢復(fù)期，必須通過脈搏血氧儀進(jìn)行密切的血氧飽和度監(jiān)測。目前，右美托咪定鎮(zhèn)靜是兒童術(shù)前用藥的一種較好的鎮(zhèn)靜藥物。與咪達(dá)唑侖不同，較大劑量的這一藥物不會引起氣道阻塞或氣道塌陷。

肥胖兒童靜脈穿刺置管可能較困難，并且與正常體重兒童相比，第一次置管更有可能失敗。因此，肥胖兒童可能需要超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管，以找到合適的外周或中心靜脈路徑。

術(shù)中管理

計算誘導(dǎo)和維持麻醉所需的最佳藥物劑量是肥胖患兒的一個重要難點。兒童肥胖與影響藥物吸收、代謝和清除的生理和藥理變化有關(guān)。

藥物劑量的計算基于患者的總體重(TBW)、理想體重(IBW)和去脂體重(LBW)。與正常體重兒童相比，肥胖兒童的LBW絕對值增加約20-40%。去脂體重可通過以下公式估算:LBW=IBW+0.3(TBW?IBW)。

藥物劑量通?；谪?fù)荷劑量的分布體積和清除率。因此，當(dāng)親脂性藥物分布在脂肪少的組織和脂肪組織中時，它們的分布體積比親水性藥物大。親水性藥物的體積分布變化很小，因為它們的分布僅限于脂肪少的組織。因此，在肥胖兒童中，親脂性藥物的劑量應(yīng)根據(jù)TBW計算，而親水性藥物應(yīng)根據(jù)IBW計算。另一方面，基于TBW確定的高親脂性麻醉藥劑量可能導(dǎo)致過量，從而產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險。根據(jù)LBW劑量估算公式滴定親脂性麻醉藥并監(jiān)測麻醉深度可避免肥胖兒童麻醉藥物過量。

有幾種短效麻醉藥適用于日間麻醉，如丙泊酚、七氟烷、地氟烷等，其PRAEs發(fā)生率較低。如果患兒的年齡允許放置靜脈留置針，最好使用靜脈麻醉藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。如果靜脈穿刺置管失敗，建議對肥胖兒童進(jìn)行吸入誘導(dǎo)。

在靜脈麻醉藥中，丙泊酚被推薦用于肥胖兒童的麻醉誘導(dǎo)和維持。丙泊酚是一種高度親脂性藥物。因此，肥胖兒童需要更低的丙泊酚誘導(dǎo)劑量，應(yīng)根據(jù)LBW而不是TBW來計算，以達(dá)到與正常體重兒童相同的臨床效果。肥胖兒童需要2.0 mg/kg的麻醉誘導(dǎo)，而非肥胖兒童需要3.2 mg/kg的麻醉誘導(dǎo)。

七氟烷和地氟烷是兒童麻醉誘導(dǎo)中最常用的吸入劑。與地氟烷相比，七氟烷具有更好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性和更少的氣道刺激性。因此，七氟醚被推薦為肥胖兒童的首選吸入誘導(dǎo)劑。

肥胖兒童手術(shù)過程中的疼痛控制主要通過阿片類鎮(zhèn)痛藥物來實現(xiàn)。與長效阿片類藥物相比，短效阿片類藥物能更快恢復(fù)咽張力，預(yù)防術(shù)后呼吸抑制伴低氧血癥和高碳酸血癥。在藥代動力學(xué)方面，瑞芬太尼和阿芬太尼是有較好的術(shù)中鎮(zhèn)痛選擇，術(shù)后殘余效應(yīng)最小。瑞芬太尼作為一種親水性藥物，其藥代動力學(xué)在肥胖和正常體重的受試者中沒有改變。因此，瑞芬太尼藥代動力學(xué)與LBW的關(guān)系比與TBW的關(guān)系更密切，以避免其副作用的風(fēng)險。臨床上，這意味著瑞芬太尼的給藥方案應(yīng)該基于IBW或LBW，而不是TBW。阿芬太尼的親脂性阿片類藥物低于芬太尼。然而，由于缺乏研究肥胖對阿芬太尼藥代動力學(xué)影響的新數(shù)據(jù)，因此有人建議將LBW和TBW作為阿芬太尼的劑量標(biāo)量。

阿片類鎮(zhèn)痛藥的眾多缺點促使人們不斷尋找更理想的、副作用更少的鎮(zhèn)痛藥。因此，建議采用聯(lián)合使用非阿片類輔助鎮(zhèn)痛藥和區(qū)域麻醉的多模式鎮(zhèn)痛方法。這些技術(shù)的術(shù)中使用使術(shù)中阿片類藥物的需求量從84%減少到8%，術(shù)后嗎啡的消耗量從11%減少到6%。這種多模式方法顯著降低了呼吸抑制和意外入院的風(fēng)險。最常用的非阿片類輔助鎮(zhèn)痛藥是右美托咪定、對乙酰氨基酚和氯胺酮，以及局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和椎管阻滯等區(qū)域麻醉技術(shù)。此外，使用超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉技術(shù)可能會提高其在年輕患者中的效率和安全性。

在日間麻醉中，氣道管理通常通過氣管導(dǎo)管或喉罩(LMA)。肥胖兒童也不例外。氣管插管作為一種更安全的氣道控制技術(shù)，在腹腔鏡、頸部和耳鼻喉手術(shù)中是必要的。在插管困難的情況下，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)考慮使用纖維支氣管鏡、視頻喉鏡和困難氣道車。與氣管導(dǎo)管相比，正常體重兒童置入喉罩時，喉痙攣、支氣管痙攣、術(shù)后咳嗽等PRAEs的發(fā)生率較低。另一方面，由于肥胖兒童胸部順應(yīng)性較低，導(dǎo)致通氣壓力較高，增加誤吸風(fēng)險。與氣管插管組相比，肥胖兒童置入喉罩需要更長的置入時間、更高的氣道峰壓、更低的肺順應(yīng)性、更低的PACU停留時間、更少的術(shù)后嗆咳發(fā)生。根據(jù)TBW選擇喉罩大小可以顯著提高超重兒童的口咽漏氣壓力，為其提供更好的通氣條件。在未來，喉罩可能成為肥胖患者氣道維持的金標(biāo)準(zhǔn)。

眾所周知，兒童通常具有較高的氧耗量和較低的氧儲備，因此低氧血癥的發(fā)生比成人更快。此外，與正常體重兒童相比，肥胖兒童術(shù)中血氧飽和度降低更常見。因此，這些患者對呼吸暫停的耐受性較低，因此在麻醉誘導(dǎo)期間，他們有在仰臥位時迅速發(fā)生氧飽和度降低的風(fēng)險。為了防止這種情況發(fā)生，一些作者建議在麻醉誘導(dǎo)前用100% O2充分氧合3分鐘。還有人建議使用至少5分鐘的100% O2和10 cmH2O的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，或者通過面罩通氣，施加10 cmH2O的呼氣末正壓，誘導(dǎo)時平臥25度，以便于氣道操作。

應(yīng)調(diào)整機(jī)械通氣以適應(yīng)肥胖兒童的肺生理。這是通過應(yīng)用保護(hù)性通氣策略來實現(xiàn)的，該策略可以維持氧合、正常碳酸血癥和避免肺損傷。它包括使用6 ~ 8 mL/ kg IBW的潮氣量和最佳呼氣末正壓，以補(bǔ)償較低的功能性殘氣量。此外，建議降低氧濃度，以防止重吸收性肺不張和氧中毒。

非去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥在日間麻醉中是可行的，但殘余阻滯及其潛在的不良反應(yīng)尚不完全清楚。非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑不能完全被新斯的明逆轉(zhuǎn)時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高。無論是在肌力完全恢復(fù)后清醒的患者還是在深度麻醉時拔除氣管導(dǎo)管或喉罩，深麻醉下拔管可以降低咳嗽和低氧飽和度等氣道并發(fā)癥的風(fēng)險，然而與清醒拔管相比，它可能會增加氣道阻塞。深麻醉下拔管前確保自主呼吸通暢，不過度刺激氣道吸引是重要的。此外，術(shù)中使用右美托咪定使深度拔管更容易，術(shù)后恢復(fù)順利，呼吸系統(tǒng)不良事件最少。

術(shù)后管理

與正常體重兒童相比，肥胖兒童由于術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，在PACU的停留時間明顯延長，意外入院的次數(shù)增加。術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生率較高與術(shù)中使用長效阿片類藥物有關(guān)。對這些患者必須使用脈搏血氧儀和二氧化碳圖進(jìn)行密切的氧合和通氣監(jiān)測。對于已經(jīng)需要術(shù)前高流量鼻導(dǎo)管通氣、CPAP或正壓通氣的OSA患兒，不適合進(jìn)行日間麻醉。

結(jié)論

圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件在兒科患者日間麻醉中很常見，且常與兒童肥胖相關(guān)。術(shù)前必須全面評估危險因素，尤其是有呼吸系統(tǒng)合并癥的肥胖兒童。肥胖患兒麻醉誘導(dǎo)前預(yù)充氧，優(yōu)化麻醉藥物劑量，鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合右美托咪定、區(qū)域麻醉等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)盡量減少術(shù)后呼吸抑制的風(fēng)險。此外，建議采用無創(chuàng)氣道管理、保護(hù)性機(jī)械通氣、完全逆轉(zhuǎn)肌松和清醒拔管等措施，以減少PRAEs的發(fā)生。肥胖兒童術(shù)后監(jiān)護(hù)及持續(xù)氧合和通氣監(jiān)測是必要的，可加速術(shù)后康復(fù)。 

“愛兒小醉”點評

肥胖是兒科人群中最常見的臨床疾病之一，在日間手術(shù)期間，肥胖兒童更容易發(fā)生與肥胖相關(guān)的圍術(shù)期呼吸不良事件。對于肥胖兒童，應(yīng)進(jìn)行徹底的術(shù)前評估，并考慮特定的麻醉方法。在術(shù)后期間，對這類兒童必須持續(xù)監(jiān)測氧合和通氣情況。盡量預(yù)防和減少圍術(shù)期呼吸不良事件的發(fā)生。  

編譯：魏思思  

審校：魏嶸  

原始文獻(xiàn)：

VesnaMarjanovic,Ivana Budic,Mladjan Golubovic,Christian Breschan.Perioperative respiratory adverse events during ambulatory anesthesia in obese children. Irish Journal of Medical Science

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