各區(qū)醫(yī)保局、民政局、衛(wèi)生健康委，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定管理辦法》印發(fā)給你們。請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

市醫(yī)保局?????????市民政局?????????市衛(wèi)生健康委

????????????????????????????????2022年8月31日

（此件主動(dòng)公開）

天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定管理辦法

第一章?總?則

第一條?為規(guī)范本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定管理，確保失能評(píng)定結(jié)果客觀科學(xué)，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）和我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)文件要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條?本辦法適用于本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員的失能等級(jí)評(píng)定工作。失能評(píng)定結(jié)論作為參保人員享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。

第三條?本辦法評(píng)定對(duì)象是指經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員。

第四條?失能評(píng)定工作遵循科學(xué)、規(guī)范、公平、公正的原則，堅(jiān)持評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理需求相適應(yīng)，評(píng)定機(jī)構(gòu)和人員管理相并重，合理設(shè)置評(píng)定流程，強(qiáng)化評(píng)定管理和監(jiān)督。

第五條?市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的失能評(píng)定工作的統(tǒng)籌管理。

民政、衛(wèi)生健康行政部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)失能評(píng)定機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理工作。

市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)提供失能評(píng)定的經(jīng)辦服務(wù)，可將失能評(píng)定受理、審核、協(xié)議履行、管理考核等部分業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）經(jīng)辦管理。

第六條?探索與民政等部門逐步形成全市統(tǒng)一的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定機(jī)構(gòu)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。本市民政部門老年人護(hù)理補(bǔ)貼發(fā)放對(duì)象資格認(rèn)定，以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人入住評(píng)估可參考使用，或探索采信醫(yī)保部門評(píng)定結(jié)果，具體辦法另行制定。

第二章?評(píng)定機(jī)構(gòu)及人員

第七條?業(yè)務(wù)范圍涉及養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估的企事業(yè)單位、社會(huì)組織，以及能夠提供老年護(hù)理服務(wù)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合以下條件的，可申請(qǐng)成為失能評(píng)定機(jī)構(gòu)：

（一）遵守國(guó)家和本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理和基金使用方面規(guī)定，近一年內(nèi)未因違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定受到行政處罰；

（二）在本市依法注冊(cè)登記，并正式運(yùn)營(yíng)滿6個(gè)月；

（三）未同時(shí)作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)；

（四）具備專業(yè)化評(píng)定隊(duì)伍；

（五）配備符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理要求的軟、硬件設(shè)備，能夠按要求接入本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；

（六）按規(guī)定應(yīng)當(dāng)具備的其他條件。

第八條?符合以下條件的人員納入失能評(píng)定人員管理：

（一）與失能評(píng)定機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)（勞務(wù)）合同；

（二）具有良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

（三）具有臨床、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)專業(yè)中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱；

（四）具有較強(qiáng)的溝通能力，能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定工作；

（五）通過(guò)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的規(guī)范化業(yè)務(wù)培訓(xùn)；

（六）其他失能評(píng)定相關(guān)要求。

第九條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)公開招標(biāo)的方式確定失能評(píng)定機(jī)構(gòu)，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議。失能評(píng)定機(jī)構(gòu)數(shù)量根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)片區(qū)布局，結(jié)合失能人員的分布狀況合理確定，確保與失能評(píng)定需求相匹配，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立性、專業(yè)性。

第十條?失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合條件的失能評(píng)定人員信息錄入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)行實(shí)名制管理。未納入信息系統(tǒng)管理的人員不得從事長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定工作。失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)評(píng)定人員進(jìn)行日常培訓(xùn)，評(píng)定人員以及其他工作人員應(yīng)統(tǒng)一著裝并佩戴工牌、工號(hào)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立年度培訓(xùn)考核制度，考核合格方可繼續(xù)作為失能評(píng)定人員。

第十一條?失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備專門管理人員，并按照全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加掛“天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定第XX中心”牌子，對(duì)外懸掛、妥善保管。

第十二條?失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全失能評(píng)定檔案管理制度，妥善保管失能評(píng)定紙質(zhì)、影像等檔案材料，按“一人一檔”要求歸檔，定期移交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔保管，同時(shí)做好信息安全管理。失能評(píng)定檔案的保管期限不可少于10年。

第十三條?失能評(píng)定機(jī)構(gòu)及評(píng)定人員應(yīng)當(dāng)客觀、公正進(jìn)行評(píng)定工作。同一失能評(píng)定人員不可兼任失能評(píng)定專家?guī)烊藛T，且在同一評(píng)定案件中，只可承擔(dān)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定、復(fù)核兩者之一，不可兼任。與評(píng)定對(duì)象有親屬或利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)回避。

第三章?評(píng)定流程

第十四條?失能評(píng)定按照以下流程進(jìn)行：

（一）評(píng)估申請(qǐng)

申請(qǐng)人（評(píng)定對(duì)象本人或其代理人）向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出失能評(píng)定申請(qǐng)，并提交以下材料：

1.長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)表（附件1）；

????2.長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表（附件2）；

3.評(píng)定對(duì)象在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療的病歷、診斷證明和相關(guān)檢查報(bào)告等失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月相關(guān)材料；

4.評(píng)定對(duì)象本人醫(yī)保電子憑證或社?？?，代理人有效身份證件；

5.與失能評(píng)定工作相關(guān)的其他材料。

（二）受理審核

委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)評(píng)定對(duì)象申請(qǐng)材料完整性、規(guī)范治療是否滿6個(gè)月、參保狀態(tài)、是否屬于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)不予支付情形等進(jìn)行初步審核，重點(diǎn)對(duì)失能狀態(tài)自評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核。符合申請(qǐng)條件的，按程序向失能評(píng)定機(jī)構(gòu)隨機(jī)派單；不符合申請(qǐng)條件的，應(yīng)當(dāng)告知并說(shuō)明理由。

（三）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估

失能評(píng)定機(jī)構(gòu)接到系統(tǒng)派單后，在15個(gè)工作日內(nèi)完成走訪調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。每次現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估應(yīng)至少配備1名失能評(píng)定人員、1名輔助工作人員?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估時(shí)，要求至少1名評(píng)定對(duì)象的近親屬、監(jiān)護(hù)人或代理人在場(chǎng)。

失能評(píng)定人員應(yīng)通過(guò)社區(qū)走訪、量表評(píng)估（附件3）等方式，對(duì)評(píng)定對(duì)象做好失能檢查和問(wèn)詢記錄，進(jìn)行問(wèn)詢和檢查，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，輔助工作人員進(jìn)行全過(guò)程影像記錄。

失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)將采集相關(guān)信息于當(dāng)日上傳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并按要求歸檔管理。

（四）復(fù)核與結(jié)論

結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估等情況，失能評(píng)定機(jī)構(gòu)組織其他失能評(píng)定人員，通過(guò)回看視頻、查閱病歷、聯(lián)合審查等方式對(duì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估情況及有關(guān)資料等進(jìn)行統(tǒng)一復(fù)核，經(jīng)核實(shí)無(wú)誤后，錄入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)，并形成評(píng)定結(jié)論。

（五）公示與送達(dá)

對(duì)達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，失能評(píng)定機(jī)構(gòu)將公示單（附件4）張貼至評(píng)定對(duì)象所居住樓宇并抄送社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)向社會(huì)公示5個(gè)工作日，均無(wú)異議后，由失能評(píng)定機(jī)構(gòu)出具失能評(píng)定結(jié)論書并在5個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)申請(qǐng)人。

第十五條?申請(qǐng)人對(duì)初次評(píng)定結(jié)論不認(rèn)同的，可在結(jié)論送達(dá)之日起15個(gè)工作日內(nèi)，按程序向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議復(fù)評(píng)申請(qǐng)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到申請(qǐng)之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成異議復(fù)評(píng)。

第十六條?各部門、機(jī)構(gòu)在協(xié)議管理、監(jiān)督檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)參保人員失能狀態(tài)發(fā)生變化的，或參保人員被實(shí)名舉報(bào)的，統(tǒng)一由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行狀態(tài)復(fù)評(píng)。

第十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組建失能評(píng)定專家?guī)?，各區(qū)醫(yī)保行政部門推薦4名具有臨床、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)專業(yè)中級(jí)及以上技術(shù)職稱人員加入失能評(píng)定專家?guī)?。發(fā)生異議復(fù)評(píng)和狀態(tài)復(fù)評(píng)時(shí)，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取2名失能評(píng)定專家?guī)斐蓡T、1名工作人員進(jìn)行復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)流程按照初評(píng)流程進(jìn)行，加蓋市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公章形成復(fù)核結(jié)論。區(qū)醫(yī)保行政部門組織做好轄區(qū)異議復(fù)評(píng)和狀態(tài)復(fù)評(píng)信訪投訴、社會(huì)維穩(wěn)等工作。

第十八條?未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)，因病情變化需再次申請(qǐng)?jiān)u定的，可在生效評(píng)定結(jié)論作出之日起6個(gè)月后重新申請(qǐng)。

第十九條?有以下情形之一的，不符合失能評(píng)定申請(qǐng)條件：

（一）申請(qǐng)當(dāng)月未繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的；

（二）經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)未滿6個(gè)月的；

（三）距上次生效評(píng)定結(jié)論作出之日起，未滿6個(gè)月的。

第二十條?復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論。評(píng)定結(jié)論有效期不超過(guò)2年，有效期滿前，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受人員需重新申請(qǐng)失能評(píng)定。

第四章 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

第二十一條?長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)具體如下：

（一）評(píng)定指標(biāo)

一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，包括日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺(jué)與溝通能力。二級(jí)指標(biāo)17個(gè)，其中，日常生活活動(dòng)能力10個(gè)，認(rèn)知能力4個(gè)，感知覺(jué)與溝通能力3個(gè)。（詳見附件3）

（二）評(píng)定等級(jí)劃分

綜合日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺(jué)與溝通能力3個(gè)一級(jí)指標(biāo)等級(jí)，通過(guò)組合法綜合確定評(píng)定對(duì)象失能等級(jí)。失能等級(jí)分0級(jí)（基本正常）、1級(jí)（輕度失能）、2級(jí)（中度失能）、3級(jí)（重度Ⅰ級(jí)）、4級(jí)（重度Ⅱ級(jí)）、5級(jí)（重度Ⅲ級(jí)）六個(gè)級(jí)別（詳見附件5）。

（三）評(píng)定結(jié)論

符合失能評(píng)定結(jié)論中的3級(jí)（重度失能Ⅰ級(jí)）、4級(jí)（重度失能Ⅱ級(jí)）、5級(jí)（重度失能Ⅲ級(jí)）的參保人員納入享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人員范圍。

第二十二條?失能評(píng)定費(fèi)按照實(shí)際評(píng)定人數(shù)和200元/人次標(biāo)準(zhǔn)確定。其中，初次評(píng)定和異議復(fù)評(píng)費(fèi)用在失能評(píng)定申請(qǐng)環(huán)節(jié)收取，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金和參保人員分別按70%、30%比例支付；狀態(tài)復(fù)評(píng)費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付。

第五章?監(jiān)督管理

第二十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按程序開展對(duì)失能評(píng)定機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的考核，重點(diǎn)將評(píng)定時(shí)效性、異議復(fù)評(píng)申請(qǐng)率、復(fù)評(píng)一致率、舉報(bào)投訴處理情況、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化等納入考核內(nèi)容，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金等掛鉤，向社會(huì)公示，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織建立失能評(píng)定質(zhì)控中心，通過(guò)日?？己恕⒍ㄆ谂嘤?xùn)、年度審核等方式對(duì)失能評(píng)定工作進(jìn)行質(zhì)量檢控，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立運(yùn)行分析、日常巡查、投訴舉報(bào)、滿意度調(diào)查等制度，通過(guò)鄰里社區(qū)走訪、視頻稽核、隨機(jī)抽檢等方式每季度按不低于10%比例對(duì)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員失能情況進(jìn)行抽查。

第二十五條?委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將與失能評(píng)定機(jī)構(gòu)結(jié)算的失能評(píng)定費(fèi)按90%進(jìn)行劃撥，其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，于年終清算考核后結(jié)算。

第二十六條?參保人員應(yīng)當(dāng)按照要求配合失能評(píng)定機(jī)構(gòu)及其評(píng)定人員開展失能評(píng)定、日常檢查等工作。無(wú)正當(dāng)理由拒不配合的，評(píng)定對(duì)象當(dāng)次評(píng)定終止，不納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受人員范圍，已享受待遇人員中止待遇享受。?

第二十七條?任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)失能評(píng)定中的違反協(xié)議約定、違規(guī)違法行為等進(jìn)行舉報(bào)投訴。建立委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、失能評(píng)定機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，對(duì)于造成重大損失和不良影響的，依據(jù)協(xié)議約定給予中止、解除服務(wù)協(xié)議處理。

第二十八條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、失能評(píng)定機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員等存在違法違規(guī)行為，屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六章?附?則

第二十九條?本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十條?本辦法自2022年12月28日施行，有效期五年。如遇國(guó)家政策調(diào)整我市調(diào)整完善后施行?！妒嗅t(yī)保局?市民政局?市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定管理辦法（試行）>的通知》（津醫(yī)保規(guī)字〔2021〕2號(hào)）和《市醫(yī)保局?市民政局?市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕4號(hào)）廢止。

????附件：1.長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)表

2.長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表

3.長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)定表

4.天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員公示單

5.長(zhǎng)期護(hù)理綜合失能等級(jí)劃分表

附件1

長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)表

備注：參保人應(yīng)同時(shí)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)的病歷、診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告等材料。

附件2

長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表

評(píng)定對(duì)象基本信息

姓名

身份證號(hào)

性別

年齡

民族

參保地

人員身份

□在職 □退休

失能原因

失能時(shí)間（月）

是否經(jīng)過(guò)康復(fù)治療

□是，治療月數(shù)，

□否

是否首次申請(qǐng)

□是 ?□否

聯(lián)系電話

保障方式

□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ?□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ?□特困供養(yǎng) ?□最低生活保障 ?????□其他：

文化程度

□文盲 ?□小學(xué) ?□中學(xué)（含中專） ?□大學(xué)（含大專）及以上 ?

居住狀況

□獨(dú)居 ??□與配偶/伴侶居住 ??□與子女居住 ??□與父母居住 ??□與兄弟姐妹居住 □與其他親屬居住 □與非親屬關(guān)系的人居住 ?□養(yǎng)老機(jī)構(gòu) ??□醫(yī)院 ?

居住地址

省市區(qū)（縣）

街道/鄉(xiāng)（村）

照護(hù)者

當(dāng)需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)），誰(shuí)能來(lái)照料： ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????□配偶 ?□子女 ?□親友 ?□保姆 ?□護(hù)工 ?□醫(yī)療人員 ???????????????????□沒(méi)有任何人 ???□其他：

失能狀態(tài)自評(píng)結(jié)果

護(hù)理方式

□居家護(hù)理 ??□機(jī)構(gòu)護(hù)理

申請(qǐng)人相關(guān)信息

本人委托作為申請(qǐng)人，代表本人辦理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定相關(guān)手續(xù)。

姓名

聯(lián)系電話

身份證號(hào)

與參保人關(guān)系

□配偶 ??□子女 ??□父母 ??□其他親屬 ??□雇傭照護(hù)者 ??□其他：

居住地址

省市區(qū)（縣）

街道/鄉(xiāng)（村）

承諾

事項(xiàng)

以上情況和所提供材料均真實(shí)有效，且同意將評(píng)定結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

申請(qǐng)人簽字

年 ?????月 ????日

項(xiàng)目

獨(dú)立

部分獨(dú)立（需要幫助）

依賴

進(jìn)食

¨

獨(dú)立

無(wú)須幫助

¨

部分獨(dú)立

自己能吃，但需輔助

¨

不能獨(dú)立完成

部分或全部考喂食或鼻飼

穿衣

¨

獨(dú)立，無(wú)須幫助

能獨(dú)立拿取衣服，穿上并扣好

¨

部分獨(dú)立

能獨(dú)立拿取衣服及穿上，需幫助系鞋帶

¨

不能獨(dú)立完成

完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分

大小便控制

¨

獨(dú)立

自己能夠完全控制

¨

部分獨(dú)立

偶爾失控

¨

不能自控

失控，需幫助處理大小便（如導(dǎo)尿、灌腸等）

用廁

¨

獨(dú)立，無(wú)須幫助

能獨(dú)立用廁、便后拭凈及整理衣褲（可用手杖、助步期或輪椅，能處理尿壺、便盆）

¨

不能獨(dú)立完成

需要幫助用廁、做便后處理（清潔、整理衣褲）及處理尿壺、便盆

¨

不能獨(dú)立完成

不能用廁

洗澡

¨

獨(dú)立，無(wú)須幫助

自己能進(jìn)出浴室（淋浴、盆?。?dú)立洗澡

¨

部分獨(dú)立

需幫助洗一部分（背部或腿）

¨

不能獨(dú)立完成

不能洗澡、或大部分需幫助洗

床椅轉(zhuǎn)移

¨

獨(dú)立，無(wú)須幫助

自己能下床，坐上及離開椅、凳（可用手杖或助步器）

¨

不能獨(dú)立完成

需幫助上、下床椅

¨

不能獨(dú)立完成

臥床不起

綜合

自評(píng)失能等級(jí)為：級(jí)

說(shuō) ??明

說(shuō)明

進(jìn)食、大小便控制、洗澡為a類，穿衣、用廁、床椅轉(zhuǎn)移為b類。

A級(jí)：a類b類所有項(xiàng)目均獨(dú)立；

B級(jí)：a類1項(xiàng)或b類1-2項(xiàng)依賴；

C級(jí)：a類b類各1項(xiàng)或b類3項(xiàng)依賴；

D級(jí)：a類2項(xiàng)或a類1項(xiàng)b類2項(xiàng)依賴；

E級(jí)：a類3項(xiàng)依賴或a類2項(xiàng)b類1-2項(xiàng)依賴或a類1項(xiàng)b類3項(xiàng)依賴；

F級(jí)：a類3項(xiàng)b類1-2項(xiàng)依賴或a類2項(xiàng)b類3項(xiàng)依賴；

G級(jí)：a類b類所有項(xiàng)目均依賴。

此表由評(píng)估對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人、代理人自行評(píng)估，當(dāng)?shù)燃?jí)達(dá)到E級(jí)、F級(jí)、G級(jí)時(shí)方可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估。

評(píng)估對(duì)象姓名：

監(jiān)護(hù)人/代理人簽字：

年月日

委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：

復(fù)核人簽字：

年月日

附件3

長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)定表

3.1日常生活活動(dòng)能力評(píng)定表

序號(hào)

指標(biāo)

分值

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

得分

1

進(jìn)食

0

較大或完全依賴，或留置營(yíng)養(yǎng)管

5

需部分幫助（夾菜、盛飯）

10

自理（在合理時(shí)間內(nèi)能獨(dú)立使用餐具進(jìn)食各種食物，可使用輔助工具獨(dú)立完成進(jìn)食，但不包括做飯）

2

穿衣

0

依賴他人

5

需要部分幫助（能自己穿脫衣服或假肢或矯形器，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈等）

10

自理（自己系開紐扣，關(guān)開拉鏈和穿鞋、襪、假肢或矯形器等）

3

面部與口腔清潔

0

需要幫助

5

獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須（不包括準(zhǔn)備洗臉?biāo)?、梳子、牙膏等?zhǔn)備工具）

4

大便控制

0

失禁（平均每周≧1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依賴他人）

5

偶有失禁（每周<1次），或需要他人提示或便秘需要人工幫助取便

10

能控制

5

小便控制

0

失禁（平均每天≧1次或經(jīng)常尿失禁，完全需要他人幫忙完成排尿行為；或留置導(dǎo)尿管，但無(wú)法自行管理導(dǎo)尿管）

5

偶有失禁（每24h<1次，但每周>1次），或需要他人提示

10

能控制（或留置導(dǎo)尿管，可自行管理導(dǎo)尿管）

6

用廁

0

需要極大地幫助或完全依賴他人

5

需部分幫助（需他人幫忙整理衣褲、坐上/蹲上便器等）

10

自理（能夠使用廁紙、穿脫褲子等）

7

平地行走

0

臥床不起、不能步行、移動(dòng)需要完全幫助

5

在較大程度上依賴他人攙扶（≧2人）或依賴他人幫助使用輪椅等輔助工具才能移動(dòng)

10

需少量幫助（需1人攙扶或需他人在旁提示或在他人幫助下使用輔助工具）

15

獨(dú)立步行（自行使用輔助工具，在家及附近等日常生活活動(dòng)范圍內(nèi)獨(dú)立步行）

8

床椅轉(zhuǎn)移

0

完全依賴他人，不能坐

5

需大量幫助（至少2人，身體幫助），能坐

10

需少量幫助（1人攙扶或使用拐杖等輔助工具或扶著墻、周圍設(shè)施，轉(zhuǎn)移是需他人在旁監(jiān)護(hù)、提示）

15

自理

3.2認(rèn)知能力評(píng)定表

9

上下樓

0

不能，或需極大幫助或完全依賴他人

5

需要部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶、使用拐杖或需他人在旁提示）

10

獨(dú)立上下樓（可借助電梯的等，如果使用支具，需可獨(dú)立完成穿、脫動(dòng)作）

10

洗澡

0

洗澡過(guò)程中需他人幫助

5

準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成

上述評(píng)定指標(biāo)總分為100分，本次評(píng)定得分為分。

失能評(píng)定人員（簽章）：1.???????????????????? 2.???????????????????年月日

失能評(píng)定機(jī)構(gòu)（簽章）：

3.3感知覺(jué)與溝通能力評(píng)定表

序號(hào)

指標(biāo)

分值

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

得分

11

時(shí)間定向

0

無(wú)時(shí)間觀念

1

時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜間

2

時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季節(jié)

3

時(shí)間觀念有些下降，年、月、日（或星期幾）不能全部分清（相差兩天或以上）

4

時(shí)間觀念（年。月）清楚，日期（或星期幾）可相差一天

12

人物定向

0

不認(rèn)識(shí)任何人（包括自己）

1

只認(rèn)識(shí)自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護(hù)者等

2

能認(rèn)識(shí)一半日常同住的親人或照護(hù)者等，能稱呼或知道關(guān)系等

3

能認(rèn)識(shí)大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關(guān)系

4

認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期共同一起生活的人，能稱呼并知道關(guān)系

13

空間定向

0

不能單獨(dú)外出，無(wú)時(shí)間觀念

1

不能單獨(dú)外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址

2

不能單獨(dú)外出，但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址

3

不能單獨(dú)外出，但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址

4

能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨(dú)自外出購(gòu)物等

14

記憶力

0

完全不能回憶即時(shí)信息，并且完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶

1

對(duì)既往事物能有部分正確的回憶，沒(méi)有近期記憶

2

能回憶大部分既往事物，記住1個(gè)詞語(yǔ)

3

能回憶大部分既往事物，記住2個(gè)詞語(yǔ)

4

能夠完整回憶既往事物，記住3個(gè)詞語(yǔ)

上述評(píng)定指標(biāo)總分為16分，本次評(píng)定得分為分。

失能評(píng)定人員（簽章）：1.???????????????????? 2.???????????????????年月日

失能評(píng)定機(jī)構(gòu)（簽章）：

附件4

天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員公示單

按照我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)文件規(guī)定，現(xiàn)對(duì)申請(qǐng)失能狀態(tài)評(píng)定的結(jié)論情況進(jìn)行公示：

參保人姓名：，性別：，身份證號(hào)：，年齡：，住址：，年月經(jīng)過(guò)（失能評(píng)定機(jī)構(gòu)名稱）上門入戶評(píng)定后達(dá)到我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)予以公示，公示期自年月日至年月日。

如對(duì)此有異議，可撥打400-6972-666或至進(jìn)行投訴舉報(bào)。我們將對(duì)您的舉報(bào)信息嚴(yán)格保密！

年月日

附件5

長(zhǎng)期護(hù)理綜合失能等級(jí)劃分表

序號(hào)

指標(biāo)

分值

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

得分

15

視力

0

完全失明

1

只能看見光、顏色和形狀（大致輪廓），眼睛可隨物體移動(dòng)

2

視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨別較大的物體

3

能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體，辨認(rèn)小物體有一定困難

4

與日常生活能力相關(guān)的視力（如閱讀書報(bào)、看電視等）基本正常

16

聽力

0

完全失聰

1

講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽見

2

正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境大聲說(shuō)話才能聽到

3

在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽不清

4

與日常生活相關(guān)的聽力基本正常（如能聽到門鈴、電視、電話等聲音）

17

溝通能力

0

完全不能理解他人的言語(yǔ)，也無(wú)法表達(dá)

1

不能完全理解他人的話，只能以簡(jiǎn)單的單詞或手勢(shì)表達(dá)大概意愿

2

勉強(qiáng)可與他人交流，談吐內(nèi)容不清楚，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)

3

能夠表達(dá)自己的需要或理解他人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助

4

無(wú)困難，能與他人正常溝通和交談

上述評(píng)定指標(biāo)總分為12分，本次評(píng)定得分為分。

失能評(píng)定人員（簽章）：1.???????????????????? 2.???????????????????年月日

失能評(píng)定機(jī)構(gòu)（簽章）：

長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)定指標(biāo)得分及對(duì)應(yīng)等級(jí)

一級(jí)指標(biāo)

能力完好

輕度受損

中度受損

重度受損

日常生活活動(dòng)能力

滿分100分，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)文件規(guī)定按分支劃分為四個(gè)等級(jí)。

認(rèn)知能力

滿分16分，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)文件規(guī)定按分支劃分為四個(gè)等級(jí)。

感知覺(jué)與溝通能力

滿分12分，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)文件規(guī)定按分支劃分為四個(gè)等級(jí)。

表C2/C3失能等級(jí)

表C1失能等級(jí)

表C2/表C3（以失能等級(jí)嚴(yán)重的判斷）

能力完好

輕度受損

中度受損

重度受損

能力完好

0級(jí)

0級(jí)

1級(jí)

1級(jí)

輕度受損

1級(jí)

1級(jí)

1級(jí)

2級(jí)

中度受損

2級(jí)

2級(jí)

2級(jí)

3級(jí)

重度受損

3級(jí)

3級(jí)

4級(jí)

5級(jí)

長(zhǎng)期護(hù)理失能

等級(jí)對(duì)應(yīng)

0級(jí)：基本正常

1級(jí)：輕度失能

2級(jí)：中度失能

3級(jí)：重度失能Ⅰ級(jí)

4級(jí)：重度失能Ⅱ級(jí)

5級(jí)：重度失能Ⅲ級(jí)

附件：

津醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號(hào) 市醫(yī)保局 市民政局 市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)《天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定管理辦法》的通知.docx

相關(guān)知識(shí)

市醫(yī)保局 市民政局 市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)《天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （試行）》的通知
市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)天津市衛(wèi)生健康系統(tǒng)優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境實(shí)施辦法的通知
廣州市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理實(shí)施辦法的通知
深圳市衛(wèi)生健康委 深圳市教育局關(guān)于印發(fā)深圳市幼兒園衛(wèi)生保健評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的通知
義烏市公共衛(wèi)生工作委員會(huì)辦公室 義烏市衛(wèi)生健康局 義烏市財(cái)政局 義烏市醫(yī)療保障局 義烏市文化和廣電旅游體育局 關(guān)于印發(fā)《義烏市參保城鄉(xiāng)居民健康體檢管理實(shí)施辦法》的通知
廣州市殘疾人聯(lián)合會(huì) 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì) 廣州市民政局 廣州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)廣州市社區(qū)精神康復(fù)綜合服務(wù)中心管理辦法的通知
市發(fā)展改革委 市衛(wèi)生健康委 市生態(tài)環(huán)境局關(guān)于完善我市醫(yī)療廢物處置收費(fèi)方式的通知
市醫(yī)療保障局 市衛(wèi)生健康委關(guān)于確定天津市糖尿病門診特定疾病健康管理事項(xiàng)有關(guān)工作的通知
中山市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)中山市計(jì)劃生育專項(xiàng)資金（計(jì)生家庭發(fā)展獎(jiǎng)扶）管理辦法的通知
深圳市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》的通知

網(wǎng)址: 市醫(yī)保局 市民政局 市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)《天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定管理辦法》的通知 http://www.u1s5d6.cn/newsview231843.html