圍手術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)診治專家共識(shí)

嚴(yán)重過敏反應(yīng)是指由某種物質(zhì)觸發(fā)的威脅生命的全身性超敏反應(yīng)，臨床可表現(xiàn)為危及生命的呼吸和循環(huán)衰竭，通常伴有皮膚和黏膜癥狀。在我國(guó)，圍手術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)病率并沒有確切數(shù)據(jù)；在國(guó)外，不同研究報(bào)道的發(fā)病率數(shù)據(jù)差異較大，為1/18600~1/353。

研究表明，引起圍手術(shù)期過敏反應(yīng)的主要藥物或物質(zhì)為肌松藥（第一位是琥珀膽堿，其次為羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、米庫(kù)氯銨、阿曲庫(kù)銨和順式阿曲庫(kù)銨）、抗生素、乳膠、明膠、脂類局麻藥、血液制品和魚精蛋白等。

女性發(fā)病率高于男性，約為男性的2~2.5倍。嚴(yán)重過敏反應(yīng)多為突發(fā)，難于預(yù)測(cè)。因此，需要麻醉醫(yī)師及時(shí)診斷，迅速和正確地做出處理，才能維持患者生命體征平穩(wěn)。

相關(guān)報(bào)道表明，即使進(jìn)行了及時(shí)有效的救治，嚴(yán)重過敏反應(yīng)的死亡率仍可達(dá)3%。

一、發(fā)病機(jī)制

嚴(yán)重過敏反應(yīng)最主要的機(jī)制是由特定物質(zhì)引發(fā)的特異性的變態(tài)反應(yīng)，主要為IgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)（50~60%），少部分為IgG介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)（如右旋糖苷）。

抗原抗體反應(yīng)啟動(dòng)后，將激活肥大細(xì)胞，引起肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、類胰蛋白酶、白介素、緩激肽和血小板活化因子等多種炎性介質(zhì)，從而導(dǎo)致皮膚和黏膜、呼吸道、消化道和循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)體征和癥狀。還有一類為非變態(tài)反應(yīng)機(jī)制，包括非特異性補(bǔ)體系統(tǒng)活化、通過特定受體（如MRGPRX2受體）直接激活肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞、以及COX-1或激肽-激肽釋放酶系統(tǒng)活化等。一些圍術(shù)期藥物可同時(shí)通過多種機(jī)制引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如肌松藥和舒更葡糖）。

二、臨床癥狀

圍手術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)大部分發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期間，患者往往出現(xiàn)皮膚、黏膜癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、循環(huán)衰竭等。根據(jù)圍手術(shù)期速發(fā)超敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度，其臨床表現(xiàn)分為4級(jí)。

I級(jí)：僅出現(xiàn)皮膚、黏膜癥狀。表現(xiàn)為大片皮膚潮紅、紅斑和廣泛的蕁麻疹，可伴或不伴有血管性水腫；

II級(jí)：出現(xiàn)多個(gè)器官系統(tǒng)中度受累表現(xiàn)。除皮膚、黏膜癥狀外，可伴有低血壓、心動(dòng)過速、支氣管痙攣或胃腸道癥狀等；

III級(jí)：出現(xiàn)危及生命的單個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為危及生命的低血壓、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、心臟節(jié)律紊亂；可伴有嚴(yán)重的支氣管痙攣、皮膚和黏膜癥狀或胃腸道癥狀；

IV級(jí)：心臟停搏和/或呼吸停止。

過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度與臨床癥狀出現(xiàn)的快慢，以及所累及的器官系統(tǒng)有關(guān)，如果癥狀出現(xiàn)非?？?，皮膚癥狀缺失，出現(xiàn)心動(dòng)過緩，則提示病情嚴(yán)重，此時(shí)如果處理不及時(shí)，預(yù)后極差。

此外，過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性也與致敏物質(zhì)的種類、致敏物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的途徑、速度和劑量密切相關(guān)，還與患者基礎(chǔ)疾病，特別是循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)緊密相關(guān)。正在接受b受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或椎管內(nèi)阻滯的患者，發(fā)生的過敏反應(yīng)通常較為嚴(yán)重，且復(fù)蘇極為困難。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者可因血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加、回心血量減少、心輸出量下降、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血、心肌收縮力受損，出現(xiàn)心力衰竭。還可因血管性水腫、支氣管痙攣、分泌物增加、氣道阻塞，引起窒息，導(dǎo)致缺氧。

三、診斷和鑒別診斷

（一）鑒別診斷

出現(xiàn)可疑臨床癥狀時(shí)，應(yīng)除外全脊麻、全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高反應(yīng)（支氣管哮喘）和失血性休克等情況（見表1）。

表1. 圍手術(shù)期過敏反應(yīng)相關(guān)臨床癥狀的鑒別診斷

低血壓

    麻醉藥物過量

椎管內(nèi)麻醉引起的血管擴(kuò)張效應(yīng)

    骨水泥綜合征

羊水栓塞

肺栓塞

心包填塞

三環(huán)類抗抑郁藥物應(yīng)用

大出血

其它原因引起的休克

支氣管痙攣

    哮喘或慢性阻塞性肺疾病

    氣道高反應(yīng)（常合并高危因素，如哮喘、吸煙或上呼吸道感染病史）

    麻醉深度過淺

    氣管導(dǎo)管位置異常

    誤吸

血管性水腫或咽喉部水腫

    聲門上氣道置入或困難插管導(dǎo)致的局部軟組織損傷和腫脹

    血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的血管性水腫（常發(fā)生在術(shù)后1-8 h）

    遺傳性或獲得性血管性水腫

皮疹或皮疹合并低血壓、心動(dòng)過速

    非特異性組胺釋放

    慢性蕁麻疹或血管性水腫急性發(fā)作

催產(chǎn)素過量

腸系膜牽拉綜合征

其它

克隆性或非克隆性肥大細(xì)胞疾病

（二）特異性診斷

麻醉過程中接觸某種藥物或物質(zhì)后出現(xiàn)上述典型癥狀，血清類胰蛋白酶和血漿組胺水平一過性升高，血清特異性IgE抗體陽(yáng)性，術(shù)后4~6周進(jìn)行相應(yīng)的皮膚試驗(yàn)亦為陽(yáng)性，即可確定為該藥物或物質(zhì)引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

1.組胺

嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)血漿組胺濃度顯著增高（> 9nM），其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75%。但其在血中數(shù)分鐘即達(dá)峰，僅持續(xù)15~30min便恢復(fù)到基線水平，這同救治嚴(yán)重過敏反應(yīng)的時(shí)間窗重合，臨床上難以常規(guī)檢測(cè)。

2.類胰蛋白酶

嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，血中類胰蛋白酶30-90min即達(dá)到峰值，其半衰期為2h。因此，應(yīng)在出現(xiàn)臨床癥狀2h內(nèi)（急性期）和24h后（基線水平）取血測(cè)定類胰蛋白酶水平。也有人建議在急性期1小時(shí)和2-4小時(shí)各取一次血以提高診斷的敏感性，但臨床上難以實(shí)現(xiàn)。如果其血中濃度>11.4ng/ml或>（2 + 1.2 ×基線值）ng/ml即為陽(yáng)性，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)93%，特異性可達(dá)88%。應(yīng)在我國(guó)盡快建立對(duì)類胰蛋白酶的檢測(cè)體系，有助于確診嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

3.特異性IgE抗體

如果能夠測(cè)到某種藥物或物質(zhì)的特異性IgE抗體，即可提示患者對(duì)該藥物或物質(zhì)致敏。但由于致敏物質(zhì)并不一定會(huì)真正引起過敏癥狀，因此還需結(jié)合病史及其他檢測(cè)結(jié)果才能確診。

4.皮膚試驗(yàn)

機(jī)體在發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞中的炎性介質(zhì)會(huì)被大量釋放和消耗。因此應(yīng)在嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生后4~6周，機(jī)體恢復(fù)正常后，完成可疑藥物或物質(zhì)的皮膚點(diǎn)刺和皮內(nèi)試驗(yàn)，以確定過敏原（常用麻醉藥物的皮試濃度見表2）。皮膚試驗(yàn)的假陽(yáng)性率偏高，存在誘發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但其陽(yáng)性結(jié)果對(duì)判斷過敏原有較高診斷價(jià)值。

表2. 常用麻醉藥物的皮試濃度

藥物

原液（mg/ml）

點(diǎn)刺試驗(yàn)（最大劑量, mg/ml）

皮內(nèi)注射（最大劑量，μg/ml）

肌松藥

琥珀膽堿

50

10

100

阿曲庫(kù)銨

10

1

10

順式阿曲庫(kù)銨

2

2

20

米庫(kù)氯銨

2

0.2

2

泮庫(kù)溴銨

2

2

200

羅庫(kù)溴銨

10

10

50

維庫(kù)溴銨

4

4

400

鎮(zhèn)靜催眠藥

依托咪酯

2

2

200

咪達(dá)唑侖

5

5

500

丙泊酚

10

10

1000

硫噴妥鈉

25

25

2500

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

阿芬太尼

0.5

0.5

50

芬太尼

0.05

0.05

5

嗎啡

10

1

10

瑞芬太尼

0.05

0.05

5

舒芬太尼

0.005

0.005

0.5

局麻藥

布比卡因

2.5

2.5

250

利多卡因

10

10

1000

羅哌卡因

10

2

200

5.嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)（Basophil activation test，BAT）

由于各種機(jī)制介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)均可導(dǎo)致嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，使得嗜堿性粒細(xì)胞上的標(biāo)記分子CD203c的表達(dá)明顯增加，CD63出現(xiàn)新發(fā)表達(dá)，此二者是嗜堿性粒細(xì)胞活化的最佳觀測(cè)指標(biāo)，可直接反映嗜堿性粒細(xì)胞的活化程度。BAT利用以上原理，在嗜堿性粒細(xì)胞受到待測(cè)物刺激后，用流式細(xì)胞技術(shù)觀測(cè)其標(biāo)記分子CD63的新發(fā)表達(dá)和/或CD203c的表達(dá)增加，檢測(cè)嗜堿性粒細(xì)胞的特異性活化，有效識(shí)別誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物或物質(zhì)。BAT特異性較高但敏感性欠佳，可用作皮試的補(bǔ)充。目前此檢測(cè)方法在國(guó)內(nèi)尚處于研究階段。

四、治療

患者一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)相關(guān)癥狀，應(yīng)及時(shí)評(píng)估，快速做出診斷，并依據(jù)患者的嚴(yán)重程度分級(jí)，及時(shí)給予相應(yīng)治療。對(duì)只有相關(guān)皮膚、黏膜癥狀的I級(jí)患者，不推薦使用腎上腺素治療，應(yīng)首先去除過敏原并及時(shí)給予吸氧、呼吸和循環(huán)等支持。對(duì)II級(jí)及以上的過敏反應(yīng)患者，首選腎上腺素予以治療，并同時(shí)采取其他相應(yīng)措施，穩(wěn)定呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，挽救患者生命。

（一）立即停止給予可疑藥物或去除可疑誘因，呼救，通知外科醫(yī)生暫停操作，備搶救車待用。吸入氧濃度調(diào)至100%，保護(hù)或建立氣道。

（二）穩(wěn)定循環(huán)

1. 首選腎上腺素。

腎上腺素的β2受體激動(dòng)作用可以緩解支氣管平滑肌痙攣，α受體激動(dòng)作用可以使皮膚、黏膜、內(nèi)臟血管收縮，并能興奮心肌、增加心輸出量，并升高血壓；同時(shí)能抑制炎性介質(zhì)釋放，是過敏性休克的首選搶救藥物。對(duì)II級(jí)患者可靜注10-20μg，倘若給予首次劑量2分鐘后仍無反應(yīng)，可增加到50μg。對(duì)尚未建立靜脈通路的患者，可予以肌肉注射腎上腺素300-500μg；對(duì)于III級(jí)患者可靜注50~100μg，倘若首次劑量無反應(yīng)，可增加到100-200μg，必要時(shí)可持續(xù)靜脈輸注0.05-0.1 μg/kg/min。對(duì)IV級(jí)患者應(yīng)立即靜脈給予1mg腎上腺素，啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）治療。

2. 進(jìn)行快速液體復(fù)蘇，補(bǔ)充因毛細(xì)血管滲漏造成的液體丟失，維持有效循環(huán)容量。對(duì)于II級(jí)和III級(jí)患者，其液體復(fù)蘇的初始劑量分別是晶體液0.5L和1L。如果效果不佳可以根據(jù)臨床需要繼續(xù)補(bǔ)充晶體液。對(duì)于嚴(yán)重的病例，如果條件允許，應(yīng)盡快進(jìn)行高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估以明確患者容量狀態(tài)。IV級(jí)患者的液體復(fù)蘇應(yīng)遵循高級(jí)生命支持（ALS）流程。

（三）糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物

沒有臨床證據(jù)表明，使用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物會(huì)對(duì)圍手術(shù)期過敏反應(yīng)患者產(chǎn)生危害，同時(shí)也沒有研究顯示二者對(duì)預(yù)后有任何益處。因此，建議在足夠的腎上腺素使用和液體治療后，可給予糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物。糖皮質(zhì)激素并不能緩解初始癥狀和體征，但其理論上可以預(yù)防某些嚴(yán)重過敏反應(yīng)的遲發(fā)反應(yīng)?？蛇x用氫化可的松1~2 mg/kg/d，1-2天后停用或甲強(qiáng)龍125mg?？菇M胺藥物方面，H1-受體拮抗劑的作用是緩解瘙癢和蕁麻疹，目前僅有第一代H1抗組胺藥物有胃腸外給藥劑型，可給予苯海拉明50mg。

（四）其他藥物

腎上腺素效果不佳時(shí)，可以泵注去甲腎上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）。復(fù)蘇10分鐘以上仍存在低血壓的患者可嘗試使用血管加壓素（推注1-2IU后2IU/h泵注）。對(duì)于那些長(zhǎng)期服用β-受體阻滯劑后，足量的腎上腺素和液體復(fù)蘇反應(yīng)不佳的患者，可考慮靜注胰高血糖素1-2mg。對(duì)于持續(xù)的嚴(yán)重支氣管痙攣，推薦給予吸入或靜脈支氣管擴(kuò)張劑如沙丁胺醇。對(duì)于懷疑羅庫(kù)溴銨過敏的患者，不建議用舒更葡糖進(jìn)行治療，因?yàn)槭娓咸且灿幸欢ū壤倪^敏風(fēng)險(xiǎn)。

（五）后續(xù)處理

是否繼續(xù)手術(shù)需要根據(jù)手術(shù)的緊急程度、癥狀的嚴(yán)重程度、以及發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)手術(shù)的進(jìn)度等情況綜合考量。如果患者接受了充分的治療后生命體征狀態(tài)穩(wěn)定，那么再次發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)低于5%。研究表明，I-III級(jí)患者繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)并不影響預(yù)后。但術(shù)后至少嚴(yán)密監(jiān)測(cè)4~6h，建議III-IV級(jí)患者術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室持續(xù)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整治療方案。

五、預(yù)防

（一）危險(xiǎn)因素

既往有圍手術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)或原因不明的圍手術(shù)期事件是后續(xù)手術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的唯一危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類患者應(yīng)該進(jìn)行過敏原篩查。而特應(yīng)性（過敏）體質(zhì)、食物過敏、其他藥物過敏、既往順利麻醉史或家族麻醉藥過敏史均不是圍手術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

所有既往出現(xiàn)過圍手術(shù)期II-IV級(jí)和I級(jí)伴全身性蕁麻疹、紅斑的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者都應(yīng)轉(zhuǎn)診至變態(tài)反應(yīng)?？七M(jìn)行過敏原篩查。過敏原篩查應(yīng)由麻醉醫(yī)師和具有圍手術(shù)期過敏原篩查經(jīng)驗(yàn)的變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師合作完成。

術(shù)前哮喘患者應(yīng)盡可能控制好呼吸系統(tǒng)癥狀后再進(jìn)行麻醉。β受體阻滯劑可加重嚴(yán)重過敏反應(yīng)，并且降低對(duì)腎上腺素的反應(yīng)性；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)可能干擾機(jī)體針對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的代償性生理反應(yīng)，并且加重緩激肽引起的血管變化，因此，對(duì)于圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，尤其是不能最終確定致敏藥物時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的基礎(chǔ)病情況來決定是否在再次麻醉前停用這兩類藥物。

抗生素要盡量與其他藥物分開應(yīng)用且緩慢輸注。

目前尚無證據(jù)表明H1受體拮抗劑（如苯海拉明）、H2受體拮抗劑（如雷尼替?。┗蛱瞧べ|(zhì)激素可預(yù)防或減輕IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度。但對(duì)于可疑阿片類藥物、肌松劑、萬古霉素過敏的患者，可預(yù)先給予H1受體拮抗劑，或配合糖皮質(zhì)激素，同時(shí)緩慢輸注藥物，可能可以減輕非特異性組胺釋放所引起的I級(jí)反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

1. Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014; 69(8):1026-1045.

2. Panesar SS, Javad S, de Silva D, et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy 2013; 68(11):1353-1361.

3. Tacquard C, Collange O, Gomis P, et al. Anaesthetic hypersensitivity reactions in France between 2011 and 2012: the 10th GERAP epidemiologic survey. Acta Anaesthesiol Scand 2017; 61(3):290-299.

4. Dong SW, Mertes PM, Petitpain N,et al. Hypersensitivity reactions during anesthesia. Results from the ninth French survey (2005-2007). Minerva Anestesiol 2012; 78(8):868-878.

5. Volcheck GW, Mertes PM. Local and general anesthetics immediate hypersensitivity reactions. Immunol Allergy Clin North Am 2014; 34(3):525-546.

6. Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth 2018; 121(1):159-171.

7. Baldo BA, Pham NH. Histamine-releasing and allergenic properties of opioid analgesic drugs: resolving the two. Anaesth Intensive Care 2012; 40(2):216-235.

8. Garvey LH, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. Br J Anaesth 2019;123(1):e50-e64.

9. Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy. 2019 Oct;74(10):1872-1884.

10. Takazawa T, Sabato V, Ebo DG. In vitro diagnostic tests for perioperative hypersensitivity, a narrative review: potential, limitations, and perspectives. Br J Anaesth. 2019 Jul;123(1):e117-e125.

11. Berroa F, Lafuente A, Javaloyes G,et al. The usefulness of plasma histamine and different tryptase cut-off points in the diagnosis of peranaesthetic hypersensitivity reactions. Clin Exp Allergy. 2014 Feb;44(2):270-7. 

方向明 李 旭（共同執(zhí)筆人） 吳新民（共同執(zhí)筆人） 倉(cāng)  靜 高  鴻 徐桂萍 楊  瑞 趙  晶 張秀華 趙  嫻 黃宇光（負(fù)責(zé)人）

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