自體脂肪移植已成為重建整形手術(shù)中普遍的技術(shù)手段。盡管很多醫(yī)生用它來(lái)補(bǔ)充軟組織缺損，但脂肪移植成活的機(jī)制仍然不被大多數(shù)人理解。20 世紀(jì) 50 年代初由 Peer 提出細(xì)胞成活理論，而現(xiàn)在既定的對(duì)脂肪移植成活的舊理論仍然基于細(xì)胞成活理論。他的理論還提出，人類的脂肪自體移植成活，移植后 1 年或以上，平均損失約 45% 體重和體積。移植后的部分細(xì)胞成活增殖，剩余的停止分裂并逐漸凋亡。

脂肪移植物成活的機(jī)制基于通過(guò)脂肪移植物和宿主血管的吻合術(shù)建立的早期血液循環(huán)。近期，一些學(xué)者闡明對(duì)脂肪移植成活理論的新看法：更高級(jí)的細(xì)胞成活理論及脂肪源性干細(xì)胞。來(lái)自美國(guó)加州大學(xué)的 Lee L.Q. Pu 教授寫下這篇綜述，總結(jié)了以前對(duì)于體內(nèi)脂肪成活機(jī)制的實(shí)驗(yàn)性研究，并將其發(fā)表在 2016 年的 Annals of Plastic Surgery 期刊上。

移植成活理論

Peer 的細(xì)胞成活理論作為普遍真理在幾十年來(lái)被引用在各種期刊上。脂肪細(xì)胞移植技術(shù)中，脂肪細(xì)胞應(yīng)該以最小的受創(chuàng)水平進(jìn)行操作，而且其中的油、水、紅細(xì)胞等成分應(yīng)該被移除，使移植物相對(duì)濃縮統(tǒng)一。脂肪移植物在血管化組織的邊緣僅 2 mm 內(nèi)可以通過(guò)血漿吸收存活，因?yàn)檫@些脂肪移植物將接觸受體組織床，重建血液供應(yīng)。

因此，通過(guò)脂肪移植物的注射，可以使創(chuàng)傷最小化，并且每次可以以最小的量注射。脂肪移植物也應(yīng)該在多個(gè)組織通道和不同平面內(nèi)多次進(jìn)行，通過(guò)這種方式，脂肪移植物將具有與接受部位的最大化接觸，以確保移植重建后的血液循環(huán)。近期，來(lái)自中國(guó)的 Zhao 等人發(fā)表了一篇文章來(lái)證明在動(dòng)物身上脂肪如何成活。

為了進(jìn)一步研究脂肪組織如何在特定部位成活，他們用隨機(jī)的配對(duì) C57BL / 6-gfp 和 C57BL / 6 小鼠。給每對(duì)小鼠注射脂肪移植物約 0.2 ml，分別觀察移植后 3 天、7 天、2 周、4 周、2 個(gè)月 4 個(gè)月的研究結(jié)果。

對(duì)來(lái)自每只動(dòng)物的脂肪樣品評(píng)估移植體積，組織學(xué)和組織來(lái)源，而組織學(xué)可以檢測(cè)出移植后有脂肪組織成活包括炎癥階段、新生血管形成、重塑及成熟階段，并且，免疫組化顯示 CD34 含量在兩組中沒有顯著差異。因此，他們推斷，移植的脂肪組織在體內(nèi)可以直接成活，并且有新生血管在移植處形成。

宿主替代理論

東京大學(xué)的 Yoshimura 等人研究了脂肪移植后無(wú)血管形成的脂肪細(xì)胞。大眾普遍認(rèn)為移植的脂肪細(xì)胞可以存活很長(zhǎng)時(shí)間，但他們的研究質(zhì)疑了這一理論。他們通過(guò)手術(shù)建立了一個(gè)缺血模型：切斷小鼠腹股溝脂肪墊供血的血管。在不同的低氧環(huán)境下，通過(guò)全組織標(biāo)本包埋、免疫組化、細(xì)胞流式和免疫蛋白印跡等手段進(jìn)行缺血程度的評(píng)估。

此實(shí)驗(yàn)分別對(duì)在體外及體內(nèi)輕、重、中缺血程度下，脂肪細(xì)胞在低氧下的存活進(jìn)行了探究。他們發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重缺血的條件下，所有的脂肪細(xì)胞停止增殖并且組織重塑。脂肪墊中的脂肪細(xì)胞在缺血條件下很容易死亡，然而脂肪源干細(xì)胞或是祖細(xì)胞卻在缺血條件下可以成活，并且而后進(jìn)行組織修復(fù)。

接下來(lái)的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)了脂肪細(xì)胞的早期死亡以及通過(guò)脂肪源性干細(xì)胞、祖細(xì)胞的激活和再生細(xì)胞的替換。實(shí)驗(yàn)中，移植入動(dòng)物體內(nèi)的脂肪細(xì)胞在第一天死亡，只有一些位于組織內(nèi)緣 300μm 的細(xì)胞存活。第三天開始，增殖的細(xì)胞數(shù)量開始增加。第 3 到第 7 天，對(duì)死亡脂肪細(xì)胞修復(fù)以及再生啟動(dòng)。

著重觀察從邊緣到中心的幾個(gè)部位：細(xì)胞成活部位、再生部位（干細(xì)胞存活）、壞死部位（干細(xì)胞死亡），這證明了脂肪源性干細(xì)胞在組織重塑和細(xì)胞再生中的重要性。

在這兩個(gè)理論中，宿主替代理論還需要大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)行證實(shí)。

脂肪移植后序列

Yoshimura 等人總結(jié)了脂肪移植手術(shù)后。給予他們的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，幾乎所有的脂肪細(xì)胞在移植后前幾日內(nèi)死亡。脂肪的形成在 3 個(gè)月內(nèi)可由脂肪源性干細(xì)胞和祖細(xì)胞激活，接下來(lái) 9 個(gè)月剩余的油脂（死亡的脂肪細(xì)胞）被巨噬細(xì)胞逐漸吸收，一些死亡細(xì)胞被新生細(xì)胞替代。吸收過(guò)程十分緩慢，而且取決于細(xì)胞的直徑，當(dāng)脂滴時(shí)直徑大，囊壁在完全吸收前形成，并且囊壁隨時(shí)間鈣化。

在移植物的中心，脂肪源性干細(xì)胞和祖細(xì)胞死亡，瘢痕和囊腫形成。最終留下來(lái)的脂肪移植物由細(xì)胞成活率決定。移植后小脂滴吸收在 3 個(gè)月完成，體積基本上在 3 個(gè)月后不會(huì)改變。 如果在 3 個(gè)月時(shí)仍有許多大脂滴，脂肪組織將在 3 和 12 個(gè)月之間萎縮。

討論

作者認(rèn)為移植成活理論和宿主替代理論都是正確的，并且各有針對(duì)性的患者。近期的研究表明，脂肪源性干細(xì)胞能夠產(chǎn)生多種促血管生成因子，改善脂肪組織成活。因此，如果干細(xì)胞移植安全性有保障，這在臨床技術(shù)上是一個(gè)里程碑式的改進(jìn)。加強(qiáng)移植部位的新生血管生成也將在臨床上成為一個(gè)突破，未來(lái)的研究應(yīng)更加關(guān)注如何有效地注射脂肪，并且使移植物最大化接觸移植部位。

脂肪移植應(yīng)是一個(gè)再生的、細(xì)胞主導(dǎo)的治療而不僅僅是軟組織填充。如果清楚脂肪移植成活的機(jī)制，那么臨床醫(yī)生就能更好地對(duì)患者進(jìn)行診治，以滿足患者的需求。

結(jié)論

移植成活理論和宿主替代理論都為體內(nèi)脂肪移植成活提供了理論依據(jù)。宿主替代理論仍待進(jìn)一步證實(shí)，整形外科醫(yī)生應(yīng)該知道脂肪移植物如何存活以及如何在臨床上有效地進(jìn)行脂肪移植。

編輯： 費(fèi)楊虹虹

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