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循證醫(yī)學(xué)病例范文1

1電子病歷的發(fā)展和核心價值

電子病歷（ElectronicMedicalRecord，EMR）是信息時代利用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸、重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄。美國國立醫(yī)學(xué)研究所對其的定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。電子病歷不是病人醫(yī)療信息的簡單電子化，從20世紀(jì)產(chǎn)生開始，其形式、功能伴隨著信息技術(shù)發(fā)展不斷進步，從紙病歷的圖像掃描化、結(jié)構(gòu)化的電子病歷發(fā)展到帶有臨床決策支持功能的電子病歷階段［1］。人們普遍認(rèn)為電子病歷具有節(jié)約成本、提高工作效率、可以在有限區(qū)域內(nèi)共享醫(yī)療信息等優(yōu)點［2］。但隨著電子病歷形式的變化和功能的增強，也帶來了人們對其核心價值的深度思考。

雷健波認(rèn)為，電子病歷的核心價值應(yīng)該體現(xiàn)在成熟階段的智能化、知識化的臨床決策支持功能上，具體表現(xiàn)為：面向醫(yī)生工作中的信息需求，提供在線循證醫(yī)學(xué)知識庫，無縫整合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)，實時的診療活動現(xiàn)場的決策支持，減少決策中的失誤，減少醫(yī)療差錯［3］。筆者認(rèn)為，電子病歷系統(tǒng)的核心價值在于電子病歷能與循證醫(yī)學(xué)信息庫無縫整合，為醫(yī)生進行醫(yī)療決策提供最快捷、可靠的方案；同時反過來電子病歷能為循證醫(yī)學(xué)信息庫提供全面系統(tǒng)的證據(jù)支撐，促進循證醫(yī)學(xué)信息庫的發(fā)展，為進一步醫(yī)學(xué)研究及臨床應(yīng)用提供信息，雙方不斷循環(huán)、互相促進。因此電子病歷系統(tǒng)的進一步發(fā)展必須與循證醫(yī)學(xué)信息庫進行整合。

2電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息庫的整合

2.1整合的原理

循證醫(yī)學(xué)（Evidence－BasedMedicine,EBM）是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，其提出將目前所掌握的最佳證據(jù)、病人的具體情況以及醫(yī)生的知識、技能、經(jīng)驗結(jié)合起來指導(dǎo)醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)分有不同級別，其中級別最高的是含有隨機對照實驗（RCT）的系統(tǒng)評價。由CochraneLibrary做出的含RCT的系統(tǒng)評價則被定義為金標(biāo)準(zhǔn)，可以直接應(yīng)用于臨床。因此，如果電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息庫進行無縫鏈接，當(dāng)醫(yī)生已在電子病歷上了解到病人信息并已確定疾病種類時，可以即時通過循證醫(yī)學(xué)信息庫獲取該病種有幾種治療方案，每種方案的優(yōu)點及缺點，并結(jié)合病人信息作出適合的治療方案。與此同時，EBM的證據(jù)最直接來源就是臨床病例。以CochraneLibrary的系統(tǒng)評價制作為例，每種疾病的系統(tǒng)評價都由研究該疾病的專家組成團隊，該團隊搜集所能找到的世界上治療該疾病的病例報告（一般都為RCT病例報告），并按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選病例報告，經(jīng)過專業(yè)的統(tǒng)計分析，最后得出評價結(jié)果。能否收集到全面而系統(tǒng)的臨床病例報告對于循證醫(yī)學(xué)至關(guān)重要，如果收集到的臨床報告不全面，將影響系統(tǒng)評價的真實性。因此，如果EBM信息中心能與電子病歷系統(tǒng)無縫鏈接，EBM信息中心將即時獲取全面而系統(tǒng)的臨床病例報告。同時，當(dāng)新的含不同結(jié)果的臨床報告出來時，系統(tǒng)評價中心就能及時獲取信息，并根據(jù)新結(jié)果修改系統(tǒng)評價內(nèi)容，這對臨床治療及醫(yī)學(xué)研究將帶來深刻的影響。

2.2整合模式

電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息中心的整合涉及三方面的整合：

首先，要對電子病歷系統(tǒng)的資源進行整合，將全國的各級醫(yī)院電子病歷進行整合，使之能真正做到在保證病人隱私安全的前提下進行共享。目前國際上電子病歷資源整合與挖掘常用的模式主要有P2P、索引中心和數(shù)據(jù)中心3種模式［4］。按照信息技術(shù)的發(fā)展，筆者認(rèn)為數(shù)據(jù)中心模式將各個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集中存儲、轉(zhuǎn)換、管理、備份、同步，更有發(fā)展空間。采用數(shù)據(jù)中心模式構(gòu)建EMR資源整合與挖掘模型，涉及的核心技術(shù)主要要有數(shù)據(jù)倉庫、數(shù)據(jù)挖掘、XMLWebServices技術(shù)［5］。其中XMLWebServices作為一種可以定義描述對象結(jié)構(gòu)的元語言，可以使病歷數(shù)據(jù)的交換突破不同平臺的限制，更適合應(yīng)用于電子病歷系統(tǒng)。

其次，還需將各種循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫整合成循證醫(yī)學(xué)信息中心庫。循證醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫的最主要來源有CochraneLibrary、Pubmed、OVIDEBMReviews、EvidenceBasedMedicineReview、Sumsearch、TRIPDatabase、DoctorsDesk、ClinicalEvidence、CRDdatabase、MDconsult以及中國循證醫(yī)學(xué)雜志等，以及各種臨床實踐指南及其他網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源。要將這些數(shù)據(jù)庫進行整合，必須依靠異構(gòu)資源統(tǒng)一檢索平臺。目前異構(gòu)資源統(tǒng)一檢索平臺主要有國內(nèi)清華同方異構(gòu)統(tǒng)一檢索平臺、CALIS統(tǒng)一檢索平臺、TRS資源整合門戶、復(fù)鑫跨庫檢索平臺、天宇異構(gòu)資源統(tǒng)一檢索平臺等。

最后，要將電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息中心庫進行整合，這需要建立一個整合平臺。該平臺首先要擁有用戶身份識別功能，以區(qū)別醫(yī)院、醫(yī)生、衛(wèi)生部門管理人員、醫(yī)療保險人員、醫(yī)學(xué)研究人員、病人的身份，根據(jù)身份的不同給予不同的信息查詢級別，以保護信息的安全和病人的個人隱私權(quán)。其次以疾病名稱為鏈接口，建立電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息異構(gòu)統(tǒng)一檢索平臺的無縫鏈接。此外，應(yīng)該建立查詢及統(tǒng)計功能，在不泄露病人個人信息的情況下，可以讓循證醫(yī)學(xué)研究人員查詢疾病治療情況，并可進行統(tǒng)計分析。

3電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息庫整合存在的問題

電子病歷雖然起步已有幾十年，世界各國和地區(qū)也大力提倡，但發(fā)展并不是很順暢。在美國，截至2009年，擁有任何一種電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院只有48.3％，擁有基本電子病歷系統(tǒng)的有21.8％，而只有6.9％的醫(yī)院擁有一套完整集成的電子病歷系統(tǒng)。造成這一局面的客觀原因主要有以下方面。

3.1硬件軟件及維護成本太高

EMR的實施過程需要有穩(wěn)定而高性能的存儲設(shè)備以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。如果以單獨的一個醫(yī)院為一個系統(tǒng)，除了每個科室都要配備足夠的計算機，醫(yī)院還要配備服務(wù)器、存儲設(shè)施以及購買一整套軟件、運行平臺并配備優(yōu)秀的維護人員，而小醫(yī)院很難有足夠經(jīng)費負(fù)擔(dān)。而如果一個地區(qū)甚至一個國家眾多醫(yī)院整合成一個系統(tǒng)，數(shù)據(jù)量大且安全性能要求高，對服務(wù)器性能和存儲空間及軟件功能提出更高的要求，初次投入和后續(xù)維護及更新所需經(jīng)費巨大，目前很難有醫(yī)院或衛(wèi)生管理部門能承擔(dān)這樣的重任［6］。

3.2技術(shù)障礙

要把一個地區(qū)、一個國家的電子病歷信息整合成一個系統(tǒng)，進行海量信息的實時存儲、查詢，這對技術(shù)提出很高的要求。首先各個地區(qū)電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)平臺并不同；其次各地電子病歷系統(tǒng)所采用的標(biāo)準(zhǔn)各不相同。目前世界上電子病歷所采用的標(biāo)準(zhǔn)有：HL7，ANSIX12，DICOM，CEN－CONTSYS，CEN－EHRCOM等。每個國家內(nèi)部都存在著不同的標(biāo)準(zhǔn)，如美國各個大型醫(yī)療保險機構(gòu)或醫(yī)療保健系統(tǒng)公司會選擇不同標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)自己的電子病歷系統(tǒng)。在我國，由于之前全國衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各系統(tǒng)數(shù)據(jù)很難整合，容易形成一個個信息孤島?；谝陨显颍?dāng)前在全世界范圍內(nèi)病歷系統(tǒng)的整合工作進展緩慢，如再與循證醫(yī)學(xué)信息中心庫進行整合，數(shù)據(jù)量則更為龐大，所涉及的數(shù)據(jù)庫種類及平臺更多，對軟、硬件及維護人員要求更高，技術(shù)難度也增加。近幾年“云計算”的適時出現(xiàn)則為它們之間的整合提供了物質(zhì)及技術(shù)等條件。#p#分頁標(biāo)題#e#

4云計算環(huán)境為兩者的整合創(chuàng)造了條件

4.1云計算概況

云計算（CloudComputing）是網(wǎng)格計算、分布式處理、并行處理等計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展融合的產(chǎn)物，也是這些概念的商業(yè)實現(xiàn)［7］。云計算從狹義上講是指IT基礎(chǔ)設(shè)施的交付和使用模式，通過網(wǎng)絡(luò)以按需、易擴展的方式獲得所需資源；從廣義上講是一種服務(wù)模式，即將大量的高速網(wǎng)絡(luò)連接的計算資源集中管理和調(diào)度，向用戶提供軟件、數(shù)據(jù)、存儲、信息處理等多種服務(wù)，客戶可按需付費隨時獲取服務(wù)并可隨時擴展需求。云計算目前所提供的服務(wù)可分成3層：云軟件、云平臺、云設(shè)備。近幾年，云計算發(fā)展迅速，亞馬遜、Google、IBM、Microsoft等IT巨頭都已啟動其云計算計劃,我國這兩年來也開始開展云計算的試點示范工作。

4.2云計算為電子病歷與循證醫(yī)學(xué)信息的整合提供了條件

4.2.1降低成本

在云計算環(huán)境下，各醫(yī)院不需要購買大量的高性能服務(wù)器、存儲設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)施以及聘請專業(yè)的維護人員。在國家或地區(qū)衛(wèi)生部門的牽頭下，可以組團向云服務(wù)提供商租借存儲設(shè)備，只要網(wǎng)絡(luò)暢通，就可實現(xiàn)數(shù)據(jù)的存儲、調(diào)用及共享。同時每個醫(yī)院不需要聘用系統(tǒng)維護人員，這極大地降低了整合的費用。

4.2.2技術(shù)支持

云設(shè)備只是最低端的服務(wù)，云平臺及云軟件才是其高端服務(wù)。云平臺主要提供程序開發(fā)平臺與操作系統(tǒng)平臺服務(wù)，云軟件提供完整軟件開發(fā)及應(yīng)用服務(wù)。通過云平臺及云軟件，提供了一個開放的平臺及軟件開發(fā)環(huán)境，同時也可通過采取租用的方式獲取平臺及軟件的使用權(quán)。這對于各地采用不同操作平臺、不同標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷系統(tǒng)之間的整合，以及電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息的整合，提供了良好的技術(shù)開發(fā)環(huán)境；同時各醫(yī)院及其他用戶可根據(jù)所需，通過租用方式使用該整合平臺及各種應(yīng)用軟件，無需自己進行開發(fā)、部署和維護。

4.2.3帶來了超強計算能力

整合平臺里除了有系統(tǒng)內(nèi)眾多醫(yī)院的病歷信息，還有大量的醫(yī)學(xué)信息，而且信息隨時在更新。眾多客戶（醫(yī)生、病人、保險公司人員、醫(yī)學(xué)科研人員等）同時對平臺的海量信息進行遠程查詢、利用、統(tǒng)計、分析，這對于普通的服務(wù)器根本沒有辦法實現(xiàn)。而在云計算環(huán)境下，可以通過對大量的服務(wù)器進行協(xié)調(diào)聯(lián)合提供超強計算能力，其計算能力可與超強計算機媲美。

4.2.4安全性能

循證醫(yī)學(xué)病例范文2

21早期康復(fù)訓(xùn)練的目的腦血管疾病后遺癥的患者早期康復(fù)訓(xùn)練的目的是保持肢體的活動能力及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有利于防止廢用性肌萎縮等廢用綜合征的產(chǎn)生，有效地防止肢體攣縮，防止或減少非癱瘓側(cè)的肌萎縮。同時在一定程度上解除患者的不安，減少性低血壓的產(chǎn)生，有效地預(yù)防或減少肺部及泌尿系統(tǒng)感染、骨質(zhì)疏松、褥瘡等并發(fā)癥，縮短住院時間。否則，患肢不但會因缺乏活動而變得肌肉無力，嚴(yán)重者更會引致肌肉痙攣增加，甚至?xí)袛伩s及關(guān)節(jié)僵硬和變形的情況，這樣既會大大減低患者的活動能力，還會增加其患上肺炎和褥瘡的機會。另外，通過早期康復(fù)訓(xùn)練，更可提高患者的肢體功能和自我照顧能力。如果患者能夠在日常生活上配合正確的護理和姿勢，以及積極參與康復(fù)運動，將有助于最佳的治療效果。

22早期康復(fù)訓(xùn)練的適宜時間早在1947年，Diken就曾指出，對于腦血管疾病患者，只要決定性的治療一旦停止，就應(yīng)盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。日本上田敏教授以在東京代代木醫(yī)院神經(jīng)科十年腦血管疾病早期康復(fù)實踐為基礎(chǔ)，于1987年倡導(dǎo)“腦卒中康復(fù)應(yīng)從急救開始”，推行早期康復(fù)。在國內(nèi)，有學(xué)者把治療后3個月內(nèi)定為早期康復(fù)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后30 d內(nèi)進行康復(fù)治療均為早期，但以盡可能早地進行為好。腦梗死患者一般于發(fā)病后7 d，腦出血患者可于發(fā)病后15 d進行康復(fù)治療，并且要根據(jù)患者病情的輕重做出決定?；颊呷朐汉蟛∏榈膰?yán)重程度、是否伴有意識障礙或昏迷、腦血管疾病的臨床類型、心血管的狀況等的正確判斷對決定康復(fù)治療開始時間尤為重要［1］。腦出血患者在48 h內(nèi)動態(tài)頭顱CT觀察出血灶是否擴大，腦梗死患者則應(yīng)注意是否有再發(fā)或進展性卒中。

23密切觀察病情變化

231觀察患者的意識情況密切觀察患者病情變化，如血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細記錄。指導(dǎo)患者家屬反復(fù)呼喚患者的姓名，叫患者做睜眼、閉眼、伸舌、握拳等動作，以了解患者的意識情況，一旦發(fā)現(xiàn)能完成以上動作，說明患者神志清，應(yīng)及時訓(xùn)練患者的進食、語言等功能。

232試探患者的進食情況經(jīng)常將調(diào)羹放在患者的口唇上左右活動，觀察患者有無口腔活動，然后喂少量溫開水，觀察有無吞咽動作，當(dāng)見患者嘴唇收攏并咽下，再喂蛋糊、香蕉、稠厚的粥等食物也無嗆咳時，建議醫(yī)生及時拔除胃管。試進食時護士一定要在場或親自喂，如有嗆咳，應(yīng)停止進食，及時將氣道中的食物清除，以免造成吸入性肺炎。流質(zhì)易引起嗆咳，應(yīng)盡量避免。

233觀察患者的言語能力在患者呈嗜睡狀態(tài)時，經(jīng)常教家屬與患者對話，問簡單的問題，同時利用各種刺激法，強化患者的應(yīng)答能力，給患者聽音樂，認(rèn)人，認(rèn)數(shù)，做簡易的加減法，以鍛煉患者的語言功能，提高患者的思維能力。

24重點加強癱瘓肢體的功能鍛煉

241肢體功能鍛煉的原則既要動靜結(jié)合、筋骨并重、身心兼治、醫(yī)患合作，又要方法有效、量力而行、循序漸進、堅持不懈。訓(xùn)練腦血管疾病患者的一般順序是：從仰臥到側(cè)臥，由側(cè)臥到坐起和坐的平衡，再由坐到站和站的平衡，最后練習(xí)行走。訓(xùn)練上肢和口、面部功能要貫穿其中。

242床上被動功能鍛煉在患者病情穩(wěn)定后的3 d內(nèi)，以床上被動鍛煉為主，主動鍛煉為輔。護士要反復(fù)講解、指導(dǎo)，教會家屬對患者完成患肢的屈曲與伸展、內(nèi)收與外展等動作，每日不限定活動次數(shù)，每次10 min，囑患者主動伸、屈健肢，健側(cè)上肢幫助患側(cè)上肢活動，每日多次，每次5 min，以后逐漸增加活動次數(shù)和時間，為站立和步行打基礎(chǔ)。注意預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，應(yīng)盡量避免在患手輸液，避免過度牽拉手關(guān)節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。

243下床主動功能鍛煉在患者病情穩(wěn)定后的3 d后，抓緊下床活動，以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。讓患者在家屬的攙扶下先站立，患者的雙臂鉤住兩家屬的頭頸，再由家屬幫助搬動患腿。當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后，進行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實用步行訓(xùn)練，糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動作:雙上肢扶床邊或周圍固定物，雙擺放與肩同寬，下肢膝關(guān)節(jié)屈曲做下蹲和起立練習(xí)，繼而膝關(guān)節(jié)交替屈曲，髖關(guān)節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習(xí)。本著助于運動到抗阻運動的訓(xùn)練程序，促進癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭達到軀干四肢肌力平衡和對稱。在鍛煉過程中，對患者的微小進步要加以表揚鼓勵，以增強患者的信心，取得患者的配合。鍛煉時間一般每日3次，安排在補液前、補液后、睡覺前?；顒恿恳鹑赵黾?，從3人協(xié)助活動到1人協(xié)助活動，最后獨立行走。上肢練習(xí)也是從被動-助動-主動-負(fù)重的順序進行，手指由粗大功能到精細功能，盡量使生活走向自理。

244心理護理腦血管疾病患者均有紊亂的思維和惰性思想，對自身疾病的轉(zhuǎn)歸無法考慮，都有嗜睡現(xiàn)象。針對這些情況，護士對家屬要詳細解釋，對患者要耐心開導(dǎo)，指出大腦的功能用則進，不用則退的基本道理，強調(diào)早期鍛煉的好處和不肯鍛煉的嚴(yán)重后果，只有堅持不懈地鍛煉，才能使病情早日康復(fù)，并列舉以往鍛煉成功的事例，使患者及家屬樹立信心，積極配合治療。

245語言的康復(fù)訓(xùn)練首先教會患者及家屬運用數(shù)字（1～10）和簡單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進行正確發(fā)音等訓(xùn)練。從簡單數(shù)字、句子說起，再循序漸進地加深復(fù)雜的語句，鼓勵其經(jīng)常與家人進行語言交流，為患者創(chuàng)造良好的語言環(huán)境，讓患者完成單一的課題，增強患者的信心，逐步提高患者的語言表達能力。

25綜合康復(fù)訓(xùn)練

251日常生活能力訓(xùn)練一般采取“替代護理”的方法來照料患者，即患者在被動狀態(tài)下，接受護理人員喂飯、漱口、更衣、移動等生活護理，而自我護理是通過耐心地引導(dǎo)、鼓勵、幫助和訓(xùn)練患者，使患者主動參與日常生活能力訓(xùn)練。腦血管疾病后遺癥患者會有肢體功能障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護理，使他們達到部分或全部自理，以利于回歸社會，適應(yīng)新生活。

252訓(xùn)練膀胱括約肌的功能為防止泌尿系統(tǒng)的感染，在留置導(dǎo)尿期間，會陰護理每日2次，膀胱沖洗每日2次，并給予持續(xù)夾管，定時，以鍛煉膀胱壁的收縮功能，為拔除尿管做準(zhǔn)備。

253訓(xùn)練患側(cè)上肢的功能患側(cè)上肢功能鍛煉效果遠比下肢差，要使患側(cè)上肢功能恢復(fù)，不但需要較長的時間，還要有堅強的毅力。在病房里，患者要主動用健肢幫助患肢活動，或家屬幫助活動，或手掌撐在椅子上，肘關(guān)節(jié)伸直，盡量將身體的重力壓向患肢，以增強肌肉張力，讓患者在患肢上舉位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等，或在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正常活動范圍。出院前將具體的訓(xùn)練方法、訓(xùn)練工具，作為出院康復(fù)指導(dǎo)的重要內(nèi)容傳授給患者及家屬。

26評價早期康復(fù)訓(xùn)練14 d后分別做功能評價，以Lovett 6級肌力進行評價，結(jié)果見表1。

表1腦血管疾病后遺癥患者早期康復(fù)訓(xùn)練14天后

四肢肌力變化對比（n）肌力（級）上肢下肢訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后0～Ⅱ4026219Ⅲ～Ⅳ27364448Ⅴ163113討論

31近幾年來，各國的神經(jīng)病學(xué)家非常重視對腦血管疾病早期康復(fù)治療的研究，隨著腦血管疾病損傷機制研究的不斷深入，全新的治療模式正在逐步形成，隨著新的治療模式的開展，主張腦血管疾病患者應(yīng)盡早進行康復(fù)治療的觀點越來越盛行，甚至有超早期康復(fù)治療的說法［2］。早期進行康復(fù)治療，有利于防止廢用性肌肉萎縮等廢用綜合征的產(chǎn)生，有效地防止肢體攣縮，防止或減少非癱瘓側(cè)的肌肉萎縮［1,2］。同時在一定程度上解除患者的不安，減少性低血壓的產(chǎn)生，有效地預(yù)防或減少肺部及泌尿系統(tǒng)感染、骨質(zhì)疏松、褥瘡等并發(fā)癥，縮短住院時間。早期康復(fù)治療，才能把廢用綜合征減少到最低限度，才能保證有足夠的能力使站立、步行訓(xùn)練等康復(fù)治療早期開始，使患者能重新步行，這一點尤為重要［3］。腦血管疾病需完全幫助的患者，入院后第8周癱瘓側(cè)肌萎縮可高達60%～70%［1,3］，萎縮的速度快，程度明顯;同時非癱瘓側(cè)也有較大程度的萎縮。而進行早期康復(fù)治療，在14 d內(nèi)肌肉萎縮僅為5%～10%，然后開始恢復(fù)，至第8周時，肌肉斷面面積則與入院時無明顯差別。前14 d的肌萎縮不管多早開始康復(fù)治療都無法避免，但可減輕肌肉萎縮程度。

32腦血管疾病患者的預(yù)后，殘疾程度取決于病變的部位、范圍、大小以及早期實施行之有效的康復(fù)治療護理。發(fā)病早期康復(fù)是否得當(dāng)，將直接影響患者后期的康復(fù)效果及生存質(zhì)量，靜臥不僅不能預(yù)防復(fù)發(fā)和解除其他危及生命的因素，而且還會使患者的身體和精神極速衰竭，早期開始康復(fù)護理可以解除患者的身心障礙［1］。本報告中救治的68例腦血管疾病患者，通過筆者所在科室實施的早期康復(fù)訓(xùn)練，四肢肌力都有不同程度的明顯提高，極大地改善了患者的生存質(zhì)量。這表明：對腦血管疾病后遺癥患者實施早期康復(fù)訓(xùn)練，及時做好被動運動和其他適時的康復(fù)措施，可以避免或減輕痙攣的發(fā)生，杜絕廢用綜合征的出現(xiàn)，可極大地推進康復(fù)進程。參 考 文 獻

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［2］ 馮大剛，黃君霞.缺血性腦卒中的超早期治療.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1998，11（5）:302.

［3］ 李紅玲，郭力，宋蘭欣.老年腦卒中偏癱早期康復(fù)療效觀察.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，14（5）:202.

循證醫(yī)學(xué)病例范文3

教師是循證醫(yī)學(xué)教育的實施者，因此教師首先要從思想上更新醫(yī)學(xué)教育觀念，認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢，并通過各種方式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論知識，循證醫(yī)學(xué)資源分布與互聯(lián)網(wǎng)檢索，循證醫(yī)學(xué)文獻檢索特點以及文獻評價方法和原則，薈萃分析與系統(tǒng)評價的方法與原則，循證醫(yī)學(xué)實踐的基本程序與方法。要充分認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)、目的和意義，掌握循證醫(yī)學(xué)的教育方法并靈活地運用到教學(xué)實踐中。

二、傳授循證醫(yī)學(xué)的基本知識

以講座的形式向?qū)嵙?xí)學(xué)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、原則和實踐方法，使其認(rèn)識到:

1．循證醫(yī)學(xué)的核心思想將醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗與現(xiàn)有的最佳臨床研究結(jié)果及患者的選擇三者完美地結(jié)合起來，為患者制定最佳的醫(yī)療決策。

2．循證醫(yī)學(xué)的實踐包括5個步驟:①提出明確的臨床問題;②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻;③嚴(yán)格評價文獻質(zhì)量，找出當(dāng)前最佳證據(jù);④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐;⑤后效評價臨床實踐及結(jié)果。

3．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)根據(jù)其來源、科學(xué)性和可靠性分為5個等級(可靠性依次降低):Ⅰ級，所有設(shè)計良好的隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評價/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗;Ⅱ級，單個設(shè)計良好的RCT;Ⅲ級，單個設(shè)計良好的非隨機對照試驗;Ⅳ級，無對照的病例觀察;Ⅴ級，病例報告和臨床總結(jié)及專家意見。

4．循證醫(yī)學(xué)并不否定經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，它只是強調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。

三、指導(dǎo)學(xué)生獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，證據(jù)的獲取必須通過文獻檢索。絕大部分學(xué)生對于文獻檢索缺乏相關(guān)的知識，僅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文獻，因此所獲得的文獻資料較局限，專業(yè)性不強。為了使學(xué)生能夠快速檢索到合格的文獻，首先向他們介紹一些循證醫(yī)學(xué)資料數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)資源，如Cochrane圖書館、Campbell協(xié)作網(wǎng)和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等電子數(shù)據(jù)庫。并教會他們怎樣用主題詞、關(guān)鍵詞、刊名、布爾邏輯(and、or、not)和文獻類型等方法使用網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻。由于醫(yī)學(xué)文獻檢索中所獲得的證據(jù)常常種類繁多、結(jié)果多樣化，因此，還要教會學(xué)生如何利用循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，查閱有關(guān)新研究、新技術(shù)的系統(tǒng)評價和二次摘要文庫，正確評價文獻的真實性和臨床價值，以便快速、有效地獲取所需要的知識，了解本專業(yè)最新動態(tài)，發(fā)現(xiàn)目前存在的問題和不足，及時更新、豐富醫(yī)學(xué)專業(yè)知識體系。

循證醫(yī)學(xué)病例范文4

檢驗醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的是培養(yǎng)高素質(zhì)的檢驗醫(yī)學(xué)人才，臨床血液學(xué)檢驗是我國高校醫(yī)學(xué)檢驗類專業(yè)基礎(chǔ)課程體系的必修課程之一，作者就在循證醫(yī)學(xué)理念下，就目前臨床血液學(xué)檢驗教學(xué)中的體會和認(rèn)識進行探討闡述，使得大多數(shù)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段就接觸循征醫(yī)學(xué)，從而對醫(yī)學(xué)生素質(zhì)的全面提高起推動作用。

1循證醫(yī)學(xué)概述

循證醫(yī)學(xué)（evidence－basedmedicine，EBM）是20世紀(jì)90年代在臨床實踐中迅速發(fā)展并受到廣泛關(guān)注的一門新興學(xué)科和醫(yī)學(xué)模式，是系統(tǒng)地搜尋、評價和應(yīng)用當(dāng)前研究成果的醫(yī)學(xué)方法，并以此作為臨床決策的依據(jù)。其主要是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，充分考慮患者的價值和愿望，把三者完美地結(jié)合制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每一個患者［1］。其目的是促進臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化提高醫(yī)療質(zhì)量。多數(shù)西方國家已經(jīng)將EBM學(xué)列入了醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，美國70％以上的醫(yī)學(xué)院校開辦了EBM課程。最有說服力的臨床試驗證據(jù)應(yīng)來自于國際公認(rèn)的大規(guī)模隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）以及嚴(yán)格進行的系統(tǒng)分析（systematicreview，SR）或Me－ta分析（Metaanalysis）。1993年英國牛津正式成立國際Co－chrane協(xié)作網(wǎng)，其目的是為EBM實踐提供可靠的證據(jù)及系統(tǒng)評價，這極大地推動了循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展。從網(wǎng)絡(luò)上可得到Cochrane圖書館服務(wù)，網(wǎng)址是http：／／www．cochrane．org。WHO倡導(dǎo)成員國循證篩選基本藥物其衛(wèi)生政策和體制研究聯(lián)盟提議循證制定衛(wèi)生管理政策；EBM的方法和原理已經(jīng)成為發(fā)達國家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據(jù)。EBM證據(jù)和Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)論已成為解決臨床爭議的最高級別證據(jù)，EBM課程已成為國外許多醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的必修課，也被越來越多的國家作為臨床各科醫(yī)師及全科醫(yī)師繼續(xù)教育的重要內(nèi)容［2］。

2臨床血液檢驗引入

EBM的理念EBM又可分為兩大分支：（1）循證臨床醫(yī)學(xué)（evidence－basedclinicalmedicine）即根據(jù)患者疾病的資料，通過求證、尋證、驗證、用證的過程，經(jīng)過綜合分析對疾病作出診斷和制訂最佳的防止措施。（2）循證檢驗醫(yī)學(xué)或稱循證實驗醫(yī)學(xué)（eviden－cebasedlaboratorymedicine）是臨床實驗室以各種方法和手段（如使用各種現(xiàn)代最先進的檢測儀器和診斷試劑）尋找疾病的客觀物證（包括形態(tài)學(xué)的、功能和物質(zhì)變化的、定性的、定量的等），提供有力“證據(jù)”的過程［3］。是針對臨床中具體問題而進行的證據(jù)考驗、證據(jù)評價以及結(jié)合臨床實踐而進行的證據(jù)應(yīng)用、及應(yīng)用后的效果評價?！杜R床血液學(xué)與檢驗》（簡稱血檢）是一門內(nèi)容豐富，覆蓋面廣、拓展學(xué)生知識面，提高學(xué)生素質(zhì)的重要基礎(chǔ)課程。研究對象為血液和造血組織，血細胞的來源、增殖、血細胞的流變學(xué)等；包括造血檢驗及基本方法、白細胞和紅細胞檢驗及基本方法、血栓及止血檢驗及它們的臨床應(yīng)用，要求學(xué)生掌握臨床血液檢驗常用技術(shù)和實驗方法。除血檢外，其他檢驗學(xué)科的機體實驗指標(biāo)如血清胱抑素C檢測也需開展EBM教學(xué)［4］，但目前在大多數(shù)檢驗醫(yī)學(xué)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段對循證醫(yī)學(xué)也不甚了解，更談不上主動培養(yǎng)學(xué)生實踐循證醫(yī)學(xué)的能力，這是當(dāng)今教學(xué)中必需重視和亟待解決的問題。在血液檢驗教學(xué)中可以應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維開展教學(xué)，診斷某一血液疾病，然后通過討論、收集相關(guān)實驗證據(jù)信息，而這些證據(jù)中，最有力度的就是客觀性強血液學(xué)的實驗檢查。如貧血中的缺鐵性貧血，不管物理體征如何支持該疾病的診斷，最主要要有血清學(xué)及骨髓等相關(guān)鐵的實驗室檢查作為證據(jù)。一旦有了這樣的證據(jù)信息，鑒別診斷也隨著容易解決。故在EBM的理念下，在教學(xué)過程中，使學(xué)生投入于問題的證據(jù)尋找中，通過學(xué)生的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。實驗檢測信息的真實性和科學(xué)性得到充分質(zhì)量考證之外，同時在檢驗儀器應(yīng)用的同時，也許循證醫(yī)學(xué)地熏陶［3］，教會他們一種思維方式。EBM重視證據(jù)并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和患者的特點及特定需要，將評價結(jié)果應(yīng)用于臨床診療；對臨床決策的應(yīng)用效果進行追蹤和再評價，修正失誤，發(fā)現(xiàn)更好的方法，進一步完善證據(jù)并提高自己的臨床技能和水平，為臨床診療與科研提供最有價值的證據(jù)。如網(wǎng)織紅細胞（reticulocyte，Ret）的檢測，不僅對貧血的類型鑒別，對貧血的療效都是很好的評價篩查手段之一。溶血性貧血，網(wǎng)織紅細胞高達0．20或更高，急性失血后5～10d，網(wǎng)織紅細胞達高峰，2周后恢復(fù)正常。典型再生障礙性貧血，網(wǎng)織紅細胞百分比常低于0．005［5］。骨髓增生功能良好的患者，在給予有關(guān)抗貧血藥物后，網(wǎng)織紅細胞在l周左右可達高峰，例如缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血患者治療前，Ret僅輕度增高（也可正常或減少），給予鐵劑或維生素B12、葉酸治療后，用藥3～5d后，Ret開始上升，7～10d達高峰，2周左右，Ret逐漸下降，表明治療有效。

3EBM理念下臨床血液檢驗教學(xué)改革

EBM以患者為中心，從解決臨床實際問題出發(fā)，提出問題，尋找并評價證據(jù)，綜合分析后指導(dǎo)疾病的診斷、治療。從醫(yī)學(xué)教育的角度來看，EBM教育觀是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的教學(xué)方法，是以證據(jù)為核心的教育觀，主要體現(xiàn)在“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（problem－basedlearning，PBL）上。應(yīng)用PBL原理，結(jié)合EBM以問題為開端、以解決問題為目的，設(shè)計了以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式（casebasestudy，CBS）運用于臨床血液檢驗的教學(xué)改革中［6］。經(jīng)過前期精心和周密的準(zhǔn)備后，在每次的授課中，將選好的與本節(jié)課理論授課和實驗授課內(nèi)容密切相關(guān)的一個的典型病例，將病例全部展示給學(xué)生，對病例資料按照主觀資料、客觀資料描述為主線，同時注意病因－癥狀－部分實驗室檢查－診斷一條線內(nèi)容；最后，啟發(fā)學(xué)生根據(jù)所學(xué)的內(nèi)容進行分析問題。如問學(xué)生是否可以對所提供的病例進行初步診斷？其中哪些實驗室檢查是該病診斷的重要依據(jù)等等？這就要求學(xué)生上課時認(rèn)真分析與思考病例，最后在實驗報告中詳細分析整理自己的思考結(jié)果。老師要重視學(xué)生問題培養(yǎng)，巧妙提出問題、敢問［7－8］，指導(dǎo)病例的設(shè)問難易要適中，并富有啟發(fā)性［9］。經(jīng)過在臨床血液檢驗的病例式教學(xué)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣提高了，但是，EBM強調(diào)重視證據(jù)，但不否定醫(yī)學(xué)實踐中經(jīng)驗的作用，但重視證據(jù)可消除個人主觀經(jīng)驗總結(jié)中的非科學(xué)成分，從而更有助于指導(dǎo)臨床實踐；在臨床教學(xué)中應(yīng)用EBM思想，學(xué)生不僅學(xué)會充分利用循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源，而且能樹立勇于探索的意識和信心，有目的地進行臨床實踐。#p#分頁標(biāo)題#e#

循證醫(yī)學(xué)病例范文5

關(guān)鍵詞：PBL；生物化學(xué)；循證醫(yī)學(xué)

中圖分類號：G642.4 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）31-0087-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidenced-based Medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)，便于指導(dǎo)臨床實踐[1]。以問題為中心的教學(xué)模式（Problem-based Learning，PBL），是指在學(xué)習(xí)過程中以設(shè)置問題為中心，最終圍繞這一中心問題展開學(xué)習(xí)的過程，這一教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維[2]。近年來，隨著教育理念的更新，教育的主題思想是：老師要幫助學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，提高學(xué)生解決問題的能力。在這一新的形勢下，循證醫(yī)學(xué)思維方法和PBL教學(xué)法作為一種新的教學(xué)模式，終極目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。在生物化學(xué)教學(xué)中，將這兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生獨立思考問題的能力，還能夠充分調(diào)動個體的求新和創(chuàng)新意識，進而提高生物化學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。因此，本人從提高生物化學(xué)的教學(xué)質(zhì)量方面，近年來有意識地將EBM和PBL引入生物化學(xué)教學(xué)，結(jié)果提示這一方法可以有效地提高教學(xué)質(zhì)量。

一、具體實施過程

1.研究對象。甘肅中醫(yī)學(xué)院2012級預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生52人，隨機分為5個討論小組。

2.方法。采用PBL教學(xué)法的提問-討論-總結(jié)三段式教學(xué)法，運用循證醫(yī)學(xué)的手段和證據(jù)來研究和解決問題。（1）提出問題。選擇合適的病例，對此提出有針對性的問題是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。在生物化學(xué)教學(xué)章節(jié)《物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)與聯(lián)系》中開篇之前，首先提出一系列與代謝相關(guān)的病例，并設(shè)置一系列問題，如，病例1：李××，男，61歲，家住天津市塘沽區(qū)。主訴：口渴多飲伴腰酸疲乏無力3年?；颊呒韧w健，食欲好，工作能力強，身居要職，近3來出現(xiàn)口渴喜飲，食欲旺盛，腰膝酸軟無力，周身疲乏，大便偏干。輔助化驗檢查：空腹血糖199mg/dl，餐后血糖232mg/dl，糖化血血紅蛋白8.3%。針對病例1，設(shè)置下列問題：病人應(yīng)該診斷為何種疾??？該病的病因、病機、治療及預(yù)防措施各是什么？病例2：夏某，55歲，干部?；颊邿o誘因于5年前出現(xiàn)手指、足趾關(guān)節(jié)腫痛，以夜間痛為甚，右手指關(guān)節(jié)僵硬破潰已2年?；颊哂?年前經(jīng)常出差。頻頻飲酒，屢進膏粱厚味，兼之旅途勞頓，感受風(fēng)寒，時感手指、足趾腫痛，因工作較忙，未曾介意。以后每于飲酒或勞累、受寒之后，即疼痛增劇，右手指關(guān)節(jié)及左足拇指內(nèi)側(cè)腫痛尤甚，以夜間痛為劇，即去醫(yī)院就診，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處理，曾服炎痛喜康、布洛芬等，疼痛有所緩解，時輕時重，未根治。2年前右手指近端破潰，流出白色脂膏，化驗血尿酸高達918umol/L。針對病例2，設(shè)置下列問題：根據(jù)上述病例描述，該病人患有什么??？用生化的知識揭示其發(fā)病機理是什么？藥物治療的機理是什么？預(yù)防的措施是什么？病例3：郝某，男，48歲，干部。飲酒20余年，主訴：口苦、乏力、頭昏、腹脹、胸悶、氣短。血生化指標(biāo)顯示：ALT 29 U/L，ALT 29 U/L，r-GT 66 u/L，TC 4.67mmol/L，TG3.49 mmol/L；B超提示中度脂肪肝，脾大。針對上述病例設(shè)置下列問題：脂肪肝的發(fā)病機理是什么？如何治療？如何預(yù)防？脂肪肝的危害是什么？病例4：患者女性，17歲，主訴惡心、發(fā)熱2天，嘔吐伴心悸1天。既往身體健康，近5年無任何醫(yī)療機構(gòu)就診史，無明確的心血管系統(tǒng)及消化道疾病史，最近2年患者出現(xiàn)多飲、多尿、多食等癥狀。其家族無遺傳代謝疾病病史，生活環(huán)境及日常生活條件優(yōu)良。尿常規(guī)檢測結(jié)果：PH 5.0，GLu：56 mmol/L，KET 15 mmol/L，SG 1.02；動脈血氣分析結(jié)果：PH

表1結(jié)果表明：（1）大多數(shù)學(xué)生課前對EBM的內(nèi)涵、實施流程、教學(xué)模式、評估、教學(xué)優(yōu)點、考核等方面認(rèn)識度不夠，了解很少，更別提在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的重要性的認(rèn)識了；通過在PBL教學(xué)中巧妙應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式，幾乎每位同學(xué)對EBM有了全新而深刻的認(rèn)識，有顯著性差異（經(jīng)卡方檢驗，P

二、討論

循證醫(yī)學(xué)教育是隨著EBM的普及，以解決臨床問題為出發(fā)點，逐漸向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展而形成的一種思維方法，其核心是利用最佳的外部證據(jù)與教師個人的專業(yè)技能和學(xué)者的選擇相結(jié)合，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[4]。可見，循證思維是形成臨床思維的必要前提，鍛煉個體在思維過程中不斷產(chǎn)生問題，不斷解決問題。而在解決問題的同時又產(chǎn)生新的證據(jù)，不斷推動醫(yī)學(xué)向更深層次發(fā)展。PBL（Problem Based Learning，PBL）的教學(xué)模式為“由教師指導(dǎo)，每小組6~7人為單位組成”，以學(xué)生為中心教師為輔進行自學(xué)與討論的一種新的授課方式[5-7]。該教學(xué)模式教學(xué)的基本要點是以學(xué)生為中心，設(shè)置問題，通過交互式學(xué)習(xí)，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自主性。有助于培養(yǎng)和提高學(xué)生在自學(xué)、團隊合作、分析問題和解決問題等方面的能力。

總之，EBM和PBL兩者的共同特點都是以設(shè)置問題為中心展開。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中融入EBM和PBL，改變了傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其變被動接受為主動攝取，大大提升了學(xué)習(xí)效果；更有利于學(xué)生及早建立良好的臨床思維模式，提高解決實際問題的能力；同時還有助于教師不斷提高教學(xué)水平，有助于學(xué)生成為能自覺更新知識的終生自我教育者。

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[3]王錦帆，季曉輝.循證醫(yī)學(xué)教育的實踐探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，（3）：48-49.

課題編號為：甘中教研2011-ZBQN03

循證醫(yī)學(xué)病例范文6

關(guān)鍵詞：循證骨科學(xué)；骨科臨床教學(xué)；骨科教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)

【中圖分類號】R642.0【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)02-0397-01

隨著臨床醫(yī)學(xué)觀念的不斷更新，骨科的治療理念和治療的方法也在不斷更新，因此，骨科的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式也面臨著極大的挑戰(zhàn)。只有不斷地更新教學(xué)方法，才能符合當(dāng)代臨床醫(yī)生的工作實際，培養(yǎng)出具有創(chuàng)新精神、慎獨精神、科研精神等高素質(zhì)骨科醫(yī)生[1]。循證醫(yī)學(xué)是骨科學(xué)中的新觀念，其要求醫(yī)生將最佳的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相結(jié)合，進而做出最佳的治療方案[2]。我校在進行骨科教學(xué)中，將循證骨科學(xué)應(yīng)用到其中，效果顯著，現(xiàn)報告如下:

1資料與方法

1.1一般資料:選擇我校2010年、2011年兩屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為本次實驗的研究對象。所有學(xué)生均需要進行骨科教學(xué)。2010屆學(xué)生180名，其中男74名，女106名，學(xué)生年齡在19~25歲之間，平均（21.03±1.85）歲。2011屆學(xué)生190名，其中男80名，女110名，學(xué)生年齡在19~26歲之間，平均（21.41±1.77）歲。兩屆學(xué)生的性別、年齡和入學(xué)成績等無明顯差異，使用SPSS18.0軟件分析，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，p＞0.05，具有可比性。

1.2方法:2010屆學(xué)生采用常規(guī)教學(xué)方法，采用大課堂授課形式，結(jié)合多媒體教學(xué)、案例分析與板書教學(xué)，并加入課間實習(xí)。

2011屆學(xué)生在2010屆學(xué)生教學(xué)方法中融入循證骨科學(xué)理念。

在兩組學(xué)生課程結(jié)束后，實施理論考試和病理分析考試，滿分均為100分。并調(diào)查學(xué)生對骨科的學(xué)習(xí)興趣，10分為非常感興趣，0分為非常沒興趣，學(xué)生在0~10分之間選擇一個數(shù)字表達自己的學(xué)習(xí)興趣得分。

1.3循證骨科學(xué)的教學(xué)方法:在教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生提出問題、尋找證據(jù)和評價分析、歸納總結(jié)，創(chuàng)新性地解決患者問題的能力。

首先，在教學(xué)中，提供學(xué)生完整的病例，讓學(xué)生自己通過詢問病史、查體、實驗室檢查結(jié)果等，收集患者的主要問題，取得可靠的資料，并尋找出臨床需要解決的疑難問題。病例可包括標(biāo)準(zhǔn)化病人、教師、書面材料等。

第二，組織學(xué)生檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻，鼓勵學(xué)生在知網(wǎng)等資料庫中，尋找出大量相關(guān)文獻，找出與提出的臨床問題有關(guān)的資料。

第三，組織學(xué)生分析收集的資料，剔除不可靠資料。同一位患者可能同時存在有多種問題，需要將資料按照問題的主次要進行分析。

第四，指導(dǎo)學(xué)生進行臨床決策，從嚴(yán)格評價過的文獻中，獲取臨床可靠的，最具有應(yīng)用價值的證據(jù)，使之服務(wù)臨床，輔助學(xué)生制定臨床決策。同一位病例的臨床決策可多樣，如決策制定較為困難，可再進行進一步的研究。

最后，對學(xué)生制定的決策，選出一部分由學(xué)生討論分析，并提供醫(yī)院目前針對此類疾病的治療方案，尋找不足，以提高學(xué)生的認(rèn)識。

1.4數(shù)據(jù)處理:將本次實驗所得數(shù)據(jù)準(zhǔn)確錄入SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，即（X±S），數(shù)據(jù)組間對比采用t檢驗。取95%可信區(qū)間，當(dāng)p＜0.05時，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2011年屆學(xué)生理論考試結(jié)果平均為（87.84±5.95）分，病例分析平均為（89.74±4.32）分，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣更高，各方面測試結(jié)果均高于2010屆學(xué)生，p＜0.05，SPSS軟件統(tǒng)計結(jié)果顯著差異。詳見表1。

1992年加拿大David Sackett正式提出了循證醫(yī)學(xué)，即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)[3]。要求醫(yī)生在臨床工作中，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用其所能收集到的最好的證據(jù)，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和知識儲備，考慮患者的實際情況和醫(yī)院，制定出最佳的治療方案。

這種理念，要求醫(yī)生在進行醫(yī)療決策時，要以客觀的結(jié)果為依據(jù)。而隨著這種理念的不斷研究和應(yīng)用，其已經(jīng)形成了相對固定的步驟。這種步驟的有效實施，對醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)也有了更高的要求。

我校將循證骨科醫(yī)學(xué)應(yīng)用到臨床骨科教學(xué)中，從學(xué)生抓起，將此思維模式深入到學(xué)生的學(xué)習(xí)過程中，使其在對病例進行分析時，自然而然地按照循證醫(yī)學(xué)的步驟進行，即尋找患者存在的問題-提出要解決的問題-收集資料-評價資料-實施資料-追蹤和再評價。學(xué)生能夠通過這種思維，逐漸形成自主學(xué)習(xí)、探究性學(xué)習(xí)的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，積累知識。

通過研究結(jié)果可看出，實施循證骨科醫(yī)學(xué)能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績、病例分析的能力，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣更高，與2010年屆學(xué)生比較，差異明顯，p＜0.05。但是，此教學(xué)方法由于處于實施初期，仍有一定的問題，如學(xué)校的硬件設(shè)施不足，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力轉(zhuǎn)變較慢，病例采用標(biāo)準(zhǔn)化病人，缺乏全面性等，其需要學(xué)校、教師、學(xué)生等，共同努力，以更好地運用此教學(xué)理念。

參考文獻

[1]王德超,包少英,李奎等.淺談提高骨科教學(xué)效果的措施[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(15):272-273

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