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關(guān)于循證醫(yī)學(xué)，我想說的都在這里

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月06日 14:47

圖源：可友健康

這段時間，有非常多新朋友因為循證醫(yī)學(xué)關(guān)注到我，但是對于什么是循證醫(yī)學(xué)，聽起來熟悉，卻又不太了解，所以今天把這篇壓箱底的文章，再次拿出來分享給大家。循證醫(yī)學(xué)不是口頭說說的，而是實踐，也是一種思維方式，希望人人都有這種思考邏輯，從而讓自己和家人獲益。

本文比較長，如果一時半會閱讀不完，可以收藏起來，留著后續(xù)查閱。

我把文章分為以下的幾個部分：

1. 循證醫(yī)學(xué)的誤區(qū)

2. 什么是循證醫(yī)學(xué)

3. 循證醫(yī)學(xué)的三要素

4. 什么是證據(jù)

5. 到哪里去查找證據(jù)

6. 病人的價值觀和喜好

7. 醫(yī)生的經(jīng)驗和技能

8. 關(guān)于醫(yī)療的思考

9.向循證人致敬

1. 循證醫(yī)學(xué)的誤區(qū)

現(xiàn)在有越來越多的人在討論循證醫(yī)學(xué)，但這其中其實也存在一些問題，比如下面的幾種：

①唯證據(jù)論，只講證據(jù)。

②醫(yī)生為中心論，不考慮證據(jù)和病人的感受以及真實情況。

③病人決定論。病人要求什么，就是什么。

④循證等于不開藥，不治療，等自愈。

說句實在的話，對于循證醫(yī)學(xué)的方法，我個人也沒有完全搞明白，更不要說普通人了。其實是蠻難的一個學(xué)科，循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的書籍都是老厚老厚的。

2. 什么是循證醫(yī)學(xué)

① 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史

隨著醫(yī)學(xué)科普的普及，越來越多的人知道了「循證醫(yī)學(xué)」這個詞。

循證醫(yī)學(xué)這個詞，其實也只有27年的歷史，由加拿大醫(yī)生Gordon Gyuatt提出。當(dāng)時是為了培訓(xùn)住院醫(yī)師的一個課程項目。一般學(xué)術(shù)圈說起循證醫(yī)學(xué)都會提起加拿大得麥克馬斯特大學(xué)，他們是循證醫(yī)學(xué)研究的世界中心。

在92年之前，還沒有循證醫(yī)學(xué)這個詞之前，大家把臨床治病需要考量證據(jù)的這種醫(yī)學(xué)模式稱作為臨床評價學(xué)，英文叫CLINICAL APPRAISAL，這背后的代表人物是David Sackett，他也被稱作是循證醫(yī)學(xué)之父，也來自加拿大的麥大，同樣也是一名醫(yī)生。

圖：David教授

David從芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后去到麥大的。據(jù)他說，他當(dāng)時做醫(yī)生的時候，秉持臨床醫(yī)學(xué)需要再評估的理念，是經(jīng)常被同行diss的，因為David總覺得一些臨床治療措施沒有得到驗證，不能僅僅靠學(xué)術(shù)權(quán)威或者專家意見就可以證明有效的，也不能僅僅靠個人經(jīng)驗就可以證明有效的。

隨后David教授在麥大系統(tǒng)教授臨床流行病學(xué)，怎樣開展臨床試驗，包括設(shè)置對照、隨機化、分組、盲法、統(tǒng)計分析等等。按照David的說法，臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，是教人們怎樣收集證據(jù)、評價證據(jù)的過程。

早期循證醫(yī)學(xué)更多的是注重證據(jù)，進(jìn)入21世紀(jì)以來，開始強調(diào)循證醫(yī)學(xué)實踐需要尊重患者的喜好和價值觀。

所以，循證醫(yī)學(xué)還在不斷發(fā)展中，追求的目的，其實只有一個，就是讓病人得到更有效且安全的治療。

很多年輕的媽媽，經(jīng)常會拿循證醫(yī)學(xué)的武器來判斷某個醫(yī)生是不是好醫(yī)生，或者說是不是合格的醫(yī)生。我想對此說一下幾個觀點。

② 循證醫(yī)學(xué)是方法論

循證醫(yī)學(xué)是一個臨床實踐的方法論，是相對于傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)來的。通俗的說，就是看病處方手術(shù)等等的醫(yī)療行為需要以證據(jù)為基礎(chǔ)，但又不僅僅只是看證據(jù)，并且對證據(jù)有要求。

③ 循證醫(yī)學(xué)不僅僅強調(diào)證據(jù)，還重視病人的價值觀和醫(yī)生的技能

所以循證醫(yī)學(xué)除了證據(jù)，還需要醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗，因為證據(jù)是醫(yī)生去獲取的。另外還需要考慮病人的價值觀和喜好，畢竟最終的醫(yī)學(xué)決策的受與方是病人。

簡單說，循證醫(yī)學(xué)，要考慮三方面內(nèi)容，證據(jù)、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能、患者的價值觀。舉個例子，雖然有最好的證據(jù)支持自然分娩，醫(yī)生也有很好的臨床技能應(yīng)對自然分娩，但是某個患者執(zhí)意要選擇剖宮產(chǎn)（在安全前提下），這時候做醫(yī)療選擇的時候，需要考量患者的感受和價值取向。

循證醫(yī)學(xué)的最終目的是為病人作出做好的醫(yī)療決策。什么叫最好，不外乎是獲益最大，且風(fēng)險最小的。為了達(dá)到這個目的，我們不能單單依據(jù)個別醫(yī)生的經(jīng)驗，也不能依據(jù)未經(jīng)科學(xué)證實的所謂醫(yī)學(xué)典籍，因為這些可能是錯誤的，這種錯誤可能是致命的。所以需要科學(xué)的證據(jù)。

④ 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源

那么科學(xué)的證據(jù)從哪里來，在臨床醫(yī)學(xué)層面，證據(jù)的來源主要有：Meta分析、系統(tǒng)評價、隨機對照實驗、隊列研究、病例對照研究、專家共識、個案報道和動物實驗。上面這幾個從左到右，證據(jù)的質(zhì)量逐步遞減。我們也常常把這些證據(jù)，說成證據(jù)金字塔。

圖：循證金字塔

證據(jù)的質(zhì)量有高低，所以我們決定采用一個藥物或者治療手段，需要查看當(dāng)前最好的證據(jù)。比如，系統(tǒng)評價的證據(jù)，就比隨機對照實驗的證據(jù)高。另外也要注意，“當(dāng)前”這個詞，給你舉個例子，前幾年埃博拉在非洲流行，當(dāng)時美國迅速地研究疫苗，按照當(dāng)時的疫情，根本來不及做大樣本，雙盲，隨機對照的大型臨床實驗，只有有限的病例對照實驗，這是那時候獲得的最好證據(jù)，所以也得用上，因為可能的獲益最大。

所以循證醫(yī)學(xué)是一個蠻專業(yè)的領(lǐng)域。非醫(yī)學(xué)人員很難準(zhǔn)確掌握全貌。

利用「循證醫(yī)學(xué)」作為武器判斷一個醫(yī)生是不是靠譜，可不可行？答案是可行也不可行。如果你深諳循證醫(yī)學(xué)實踐，就是我上面說的那些內(nèi)容，能夠通過這項工具判斷醫(yī)生靠不靠譜。不然就很難，因為除了證據(jù)，還有另外兩個方面，如果不是病人的主治醫(yī)師，很多時候就難以真正準(zhǔn)確全面了解病人的病情，單純以證據(jù)判斷，不太可靠。

⑤ 循證醫(yī)學(xué)的局限性

1）沒有證據(jù)或證據(jù)有限的時候，就考量醫(yī)生的臨床經(jīng)驗了。很多情況是沒有證據(jù)的，或者說證據(jù)是有爭議的，比如到底要不要長期服用降尿酸藥，來減少高尿酸患者的急性痛風(fēng)發(fā)作頻率？這件事上，沒有足夠的證據(jù)。

2）循證實踐耗時很長，遇到危急重癥，很多時候，需要醫(yī)生依據(jù)既有的知識和經(jīng)驗，當(dāng)機立斷。

3）各種利益糾葛，可能會影響臨床實驗的結(jié)果解讀等等。

所以，對于醫(yī)生來說，不但要利用好現(xiàn)有最好的證據(jù)，也要不斷探索，來貢獻(xiàn)證據(jù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

3. 循證醫(yī)學(xué)的三要素

很多同行對于我提出的關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的的三要素有很多意見不一致的地方，主要集中在：循證醫(yī)學(xué)實踐中，提出醫(yī)生的技能和尊重病人的價值觀和喜好。他們認(rèn)為后兩者沒有必要提出，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該也不包括后兩者。我想就此再說一下我的看法。

自從循證醫(yī)學(xué)的概念被提出來之后，它就是包含三個元素的交集。脫離了任何一個元素都不能稱為循證醫(yī)學(xué)。這可能和大家心中的想法不太一樣，其實我可以理解。因為大部分人，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)就是僅僅指證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)就是三件事：證據(jù)，醫(yī)生的技能，患者的價值觀。

為什么醫(yī)生的技能和患者的價值觀重要，缺一不可呢？

證據(jù)是冷的，哪怕所謂當(dāng)前最好的證據(jù)，這需要醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)，去解讀和實施，這是醫(yī)學(xué)之所以為醫(yī)學(xué)的根本。如果沒有這一項，循證醫(yī)學(xué)就會失去醫(yī)學(xué)的屬性了，也就沒有任何意義了。

講到尊重患者的價值觀，這一點也非常重要。即便，我們有當(dāng)前最好的證據(jù)支持某個治療手段，也有很合格的醫(yī)生，但是患者基于他們的知識背景和價值觀作出的判斷不同意接受這種方案，我們醫(yī)生該怎么做？是強行執(zhí)行嗎？肯定不能！在仔細(xì)溝通利弊和風(fēng)險的基礎(chǔ)上，我們需要尊重他們的選擇。這也是醫(yī)學(xué)的另外一個根本，一端在醫(yī)生，一端在患者。沒有尊重患者的醫(yī)療方案，也不能叫做循證醫(yī)學(xué)，甚至也不能叫醫(yī)學(xué)。

當(dāng)然，最好的證據(jù)和患者價值觀判斷有沖突的時候，又該怎么做呢？大家還記得曾經(jīng)的吳夢事件嗎？根據(jù)最好的證據(jù)，不支持吳夢懷孕生子，但是吳夢基于自己的價值觀判斷，執(zhí)意選擇懷孕生子，最終把命也搭進(jìn)去了。

這時候怎么做，根據(jù)最新的循證實踐建議：

① 仔細(xì)溝通利弊和風(fēng)險，讓患者充分知情，然后接受醫(yī)生推薦的方案，其實絕大部分病人都是這么做的；

②如果患者不同意，就要采取其他替代措施。比如肺動脈高壓的吳夢懷孕了，那么醫(yī)院就要組織多學(xué)科的團(tuán)隊，來努力救治吳夢，或者將吳夢轉(zhuǎn)到有能力救治她的地方。

4. 什么是證據(jù)

其實判斷一個醫(yī)療決策到底循證不循證，從證據(jù)方面來說，只要抓住兩個關(guān)鍵詞：【當(dāng)前】和【最好】。

① 證據(jù)需要不斷更新

所謂「當(dāng)前」，是時間概念，我們判斷一個證據(jù)，需要注重時間概念?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)中醫(yī)不一樣，我們追求最新的東西，一般是越新越好。

舉個例子，高血壓指南，根據(jù)2018年最新的AHA指南，高于130/80mmHg就定義為高血壓，而之前的指南不是這樣。為啥要這樣，是因為背后的臨床試驗支持。這樣的例子很多，這也是為什么現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則相反。

② 證據(jù)需要評估，追求最好

「最好」是指評估證據(jù)質(zhì)量。因為當(dāng)前涌現(xiàn)的證據(jù)有很多。我們需要挑一個很好的。舉個例子，隔壁王醫(yī)生號稱用「清開靈」治好了10例感冒，而A醫(yī)院做了一個臨床實驗，用清開靈和安慰劑對照，隨機選了500個感冒患者，并分兩組，一組給清開靈，一組安慰劑，發(fā)現(xiàn)清開靈無效。這兩個實驗，你信哪一個？這就是證據(jù)質(zhì)量的不同。我們需要要挑質(zhì)量好的。

③ 臨床實際中，怎么處理當(dāng)前和最好

臨床實際過程中，需要把「當(dāng)前」和「最好」結(jié)合起來。只要符合這兩個特點的證據(jù)，就是好證據(jù)。值得采納。證據(jù)也是在不斷的變化之中，各種研究也有不同的水平高低。這里舉三個例子：

1）瘧疾治療癌癥

曾經(jīng)有篇文章說感染瘧疾可以治療癌癥。其實專業(yè)人士，可以發(fā)現(xiàn)，這個結(jié)論來源于動物試驗，根本沒有可靠且科學(xué)的臨床試驗作為支撐。所以你在回過頭來，看看金字塔，證據(jù)質(zhì)量最低，距離一個成熟的治療方法來說，相差十萬八千里。

2）肺動脈高壓和妊娠

根據(jù)最新的肺動脈高壓指南，關(guān)于妊娠和肺動脈高壓，指南是這樣說的：建議肺動脈高壓患者避免懷孕；如果實在不小心，懷孕了，則需要多學(xué)科合作，包括有肺動脈高壓治療經(jīng)驗的學(xué)科，產(chǎn)科，麻醉科等合作，為孕婦提供多學(xué)科的治療和護(hù)理。這是指南的推薦意見，并且在意見的尾端括號里，加上了ungraded consensus statement。

大家注意，目前這個還是專家推薦意見，所以大家再回頭看看證據(jù)金字塔，其實也處于稍低端，證據(jù)質(zhì)量其實并不高。什么意思，這個推薦的意見，建立的證據(jù)質(zhì)量不高，未來很有可能會改變，比如有新的臨床試驗或者數(shù)據(jù)出現(xiàn)了。

3）骨質(zhì)疏松的藥物治療

關(guān)于這個內(nèi)容，我專門寫過一篇文章：《需要給父母買鈣片，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松嗎？》。大家可以關(guān)注公主號“可友健康”查看。因為一旦診斷骨質(zhì)疏松，就需要藥物治療，首選雙膦酸鹽。

那么這個證據(jù)來源于哪呢，告訴你這個證據(jù)就是來源于系統(tǒng)評價和Meta分析，所以證據(jù)級別非常高，也就意味著患有骨質(zhì)疏松的病人，如果使用藥物治療，獲益大，也就是可以減少未來骨折的風(fēng)險。

循證是方法論，是思維方式，希望你們都會。

5. 到哪里去查找證據(jù)

接下來來說說證據(jù)的問題，到底怎樣查找證據(jù)，去哪找證據(jù)，難度應(yīng)該是專業(yè)級別的，不過大家應(yīng)該都能看得懂。

① 證據(jù)的分類

循證醫(yī)學(xué)里面的證，就是指證據(jù)。目前證據(jù)主要來自臨床研究，也有來源于基礎(chǔ)研究的。正如上文的證據(jù)金字塔，如果從上往下的話，證據(jù)的級別越來越低，塔尖的Meta分析和系統(tǒng)評價最牛。

所以說一般來說，一篇優(yōu)秀的系統(tǒng)評價，是優(yōu)于專家共識的。

以上這些證據(jù)我們也常常稱為原始證據(jù)，但是這些證據(jù)閱讀和解讀起來非常困難，一般的醫(yī)生都很難看的懂，即便在美國，熟悉各種統(tǒng)計和臨床試驗設(shè)計的醫(yī)生數(shù)也是50%以下。

由于原始數(shù)據(jù)閱讀困難，應(yīng)用起來就非常不方便，這時候就出現(xiàn)了二級證據(jù)這種東西。也就是通過人工的方法來總結(jié)匯總上面的那些證據(jù)。

常見的二級證據(jù)形式主要有循證知識庫和指南，還有各種綜述。這些大部分是由臨床醫(yī)生或者醫(yī)學(xué)組織撰寫的，比如美國心臟病學(xué)會，定期更新的冠心病指南。

對于指南，大家可能比較熟悉，也是臨床醫(yī)生決策的時候，經(jīng)常參照的。舉個例子，美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院制定的痛風(fēng)指南指出，在急性痛風(fēng)發(fā)作的時候，使用非甾體類抗炎藥，激素和秋水仙堿。

指南里，不但有證據(jù)的來源和級別，也有推薦意見。比如1A這種表示，就是強推薦，證據(jù)質(zhì)量為A，A級別為最高，表示證據(jù)來源為Meta分析或者是系統(tǒng)評價，或者高質(zhì)量的隨機對照試驗。

對于循證知識庫，大家可能比較陌生。舉個例子，可能就知道了，比如UpToDate，還有英國的Best Practice都算，他們也是匯總了當(dāng)前各種證據(jù)形式，包括指南，然后針對某個疾病，給出的指導(dǎo)意見。比如皰疹性咽峽炎的診斷，UpToDate指出一般情況，無需尋找病因診斷，依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床診斷就可以了。

循證知識庫，使用起來非常方便，不用醫(yī)生去解讀各種原始的研究。UpToDate就好比成被加工過的米面，而原始證據(jù)就像是稻麥一樣。但是UpToDate畢竟是人工總結(jié)的，有時候不免會出現(xiàn)偏差，證據(jù)收集的不全面，有偏倚風(fēng)險存在的可能。

② 去哪找證據(jù)

那么該去哪找證據(jù)呢？因為現(xiàn)在各種臨床研究都是通過論文發(fā)表的，而論文又常常被收錄在數(shù)據(jù)庫里。所以一般都是在數(shù)據(jù)庫里去找。目前數(shù)據(jù)庫幾乎全部都實現(xiàn)了電子化，全球聯(lián)網(wǎng)的。

這里介紹幾個醫(yī)生常用的數(shù)據(jù)庫。PubMed 是美國國立醫(yī)學(xué)圖書館創(chuàng)建并維護(hù)的，基本涵蓋了醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域，上述的證據(jù)幾乎都可以在里面找得到，但是大部分是原始研究的數(shù)據(jù)，對檢索人員要求高，需要會英文，會檢索策略，會解讀證據(jù)。但也能夠搜索到指南等加工后的證據(jù)。

Cochrane數(shù)據(jù)庫。這個大家一定要記住，這是循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)典數(shù)據(jù)庫，如果你和別人說，你是尊從循證醫(yī)學(xué)的，而你不知道Cochrane就會鬧笑話。Cochrane是系統(tǒng)評價的數(shù)據(jù)庫，其實系統(tǒng)評價，當(dāng)然也包括Meta分析，是循證醫(yī)學(xué)崛起的關(guān)鍵。系統(tǒng)評價是通過科學(xué)的方法，匯總多項原始研究，從而得出結(jié)論，這樣的證據(jù)可信度高，值得采納。而Cochrane就把系統(tǒng)評價收錄在里面了。

UpToDate是一個比較流行的循證知識庫，目前是商業(yè)化的數(shù)據(jù)庫，付費使用。有APP可供下載。主要是總結(jié)了各種證據(jù)，并且給出推薦意見，基本都是以結(jié)論性的描述呈現(xiàn)。比較容易上手。

圖：UpToDate登錄頁面

各種指南，除了Pubmed上面可以找，還有就是各種專業(yè)的醫(yī)生學(xué)會可以找得到的。比如美國心臟學(xué)會AHA，美國糖尿病學(xué)會ADA，美國兒科醫(yī)生學(xué)會AAP等等。

圖：歐洲心臟病學(xué)會的指南

循證醫(yī)學(xué)是一種方法論，注重證據(jù)，不唯經(jīng)驗，不畏學(xué)術(shù)權(quán)威，讓我們學(xué)會獨立思考，學(xué)會質(zhì)疑。

6. 醫(yī)生的經(jīng)驗和技能

說完了證據(jù)的問題，我們來說說三要素中醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗。那么這里的醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗到底是指哪些能力呢？我想，不外乎以下3個方面。

① 認(rèn)識疾病和診斷疾病的能力

遇到一個發(fā)熱咳嗽咳痰的病人，作為醫(yī)生需要憑借其知識儲備和臨床經(jīng)驗，判斷到底是不是肺炎，做出臨床診斷。這里就包含了對肺炎的認(rèn)識，對病人的查體，到底會不會聽診肺部的異常呼吸音等等。這是醫(yī)生的基本功，也是與非專業(yè)人員主要的差別所在。因為，有了診斷，才好去選用證據(jù)。

② 評估證據(jù)的能力

我們知道，循證醫(yī)學(xué)強調(diào)當(dāng)前最好的證據(jù)，那么怎樣評估證據(jù)的質(zhì)量。就是醫(yī)生應(yīng)該做的。就像上面我們說的，證據(jù)有質(zhì)量高低之分，需要加以鑒別。

舉個簡單的例子，如果一項病例對照試驗的結(jié)果證明A藥有效，而有一項系統(tǒng)評價（包括5個病例對照試驗）的結(jié)果是A藥無效，那么很顯然，我們認(rèn)為后者的證據(jù)質(zhì)量更高，A藥無效的可能性更大。

③ 醫(yī)患溝通的能力

循證的目的是做最好的臨床決策。這里的最好是針對的某個患者來說的最好。不是群體意義上的最好。因為要考慮病人很多實際情況，比如社會經(jīng)濟(jì)條件，年齡因素，伴發(fā)疾病的情況。

舉個例子，比如一個高齡90歲的老人，診斷了肺癌晚期，這時候，一定要按照證據(jù)去化療嗎？這時候怎么辦，在證據(jù)和決策之間，就需要醫(yī)生和病人及家屬很好的溝通，仔細(xì)講清楚獲益和風(fēng)險，大家共同決策。

我想這是循證醫(yī)學(xué)中，對醫(yī)生臨床技能和經(jīng)驗的要求，大家也可以補充。

7. 病人的價值觀和喜好

接下來是循證三要素中的第三個：尊重病人的價值觀和喜好。

那么問題來了，病人的意愿和價值觀重要嗎，在醫(yī)療決策中需要考慮嗎？回答是：當(dāng)然，需要認(rèn)真考慮。其實現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，包括三方面內(nèi)容，當(dāng)前最好的證據(jù)，醫(yī)生的經(jīng)驗和患者的意愿。這三者同樣重要，前兩者很容易理解，后面不容易理解。這里我舉2個例子。

晚期肺癌病人抗腫瘤藥物選擇。雖然現(xiàn)在很多證據(jù)都顯示靶向藥物或者免疫藥物相比普通化療藥物可以更加延長患者的壽命，但是這些藥物非常昂貴，且不易獲得。這時候，你和病人商量這些治療方案的時候，病人很可能結(jié)合自身的情況，選擇化療，而不是昂貴的藥物，雖然活的時間更短一些。

拒絕輸血的情況。這個事情，我還是第一次聽說。護(hù)士Sofie（瑞典人）和我說，在他們國家有些人，有一種信仰，就是拒絕輸血，哪怕危及生命的疾病或者創(chuàng)傷的時候，Ta也不同意輸血，醫(yī)生只能采用其他的方法盡量救治，也不會違背病人的意愿強行給他輸血。這就是尊重價值觀。

病人意愿和證據(jù)沖突了，怎么辦？

其實在臨床上經(jīng)常遇到，吳夢的情況就是這個情況。按照醫(yī)學(xué)證據(jù)來說，吳夢避免懷孕，但是吳夢的意愿是懷孕生子。這種情況就是證據(jù)和患者意愿相沖突的情況，這樣的情況其實還有很多。遇到這種情況怎么辦？是一味的指責(zé)患者不聽話嗎，當(dāng)然不是。目前國際上推行的做法大概是這樣的。

1）分析背后的原因，病人為什么有這種意愿？有些是因為宗教信仰，有些是因為認(rèn)為知識水平有限，有些是因為經(jīng)濟(jì)因素，一般都能找到原因的，找到原因才好進(jìn)一步溝通。比如心理支持，慈善救助等等。

2）表達(dá)理解和同情。對于患者的意愿或者擔(dān)憂，表示理解，而不是鄙視或者譴責(zé)。因為任何一種價值觀或者信仰都是基于一定的原因的，表示尊重和理解，這樣更有利于建立信任和友好的關(guān)系。

3）提供給患者足夠的疾病相關(guān)知識，幫助他們決策。有些患者做出的選擇，是道聽途說來的醫(yī)學(xué)謠言，比如說高血壓病可以通過服用某種保健品就可以控制的。這時候，需要給他們足夠的科學(xué)知識，幫助他們改變不正確的理念。

4）充分平等地溝通，有效的溝通是為了建立信任，溝通的內(nèi)容主要是明確說清患者選擇的利弊。比如吳夢選擇懷孕生子，就要告訴她風(fēng)險在哪里，可不可以控制，目前的證據(jù)是個什么樣子，風(fēng)險到底有多大，最壞的情況是什么樣的等等。

如果經(jīng)過上述環(huán)節(jié)，患者仍然堅持與證據(jù)推薦相反的舉動，如果該舉動風(fēng)險還很大的話，這時候，醫(yī)療團(tuán)隊，只能盡一切所能來救治患者，尊重生命，也尊重病人選擇。

醫(yī)學(xué)是復(fù)雜的，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)精神，也需要通達(dá)人性的溫情和尊重。

8. 關(guān)于醫(yī)療的思考

上面談了很多的循證醫(yī)學(xué)和實踐，為什么說這些，其實也是希望我們的醫(yī)療能夠更好。那么怎么才是好的醫(yī)療呢？這是一個超級大的話題，每個人的看法也不太一樣，醫(yī)生和患者的想法也不太一樣。

這里我說我眼中的好醫(yī)療。我覺得好醫(yī)療需要包含四個骨架：運用當(dāng)前最好的證據(jù)，高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，充分考慮患者意愿和價值觀，合理且可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療支付體系。

前三個是循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容，最后一個是支付方式和政策相關(guān)內(nèi)容，屬于國家衛(wèi)生政策層面，和國家和地區(qū)發(fā)展程度有關(guān)，但也不完全相關(guān)，比如美國，經(jīng)濟(jì)世界第一，但是醫(yī)療支付體系確實被詬病良久，至今也沒有一個覆蓋全民的醫(yī)療保險計劃。所以如果這四個方面都具備，我認(rèn)為是好的醫(yī)療。

具體到我國來說，支付體系在逐步完善，而循證醫(yī)學(xué)則實踐的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。這里我舉3個例子。

①感冒使用抗生素

目前在中國廣大醫(yī)院，從三甲到村衛(wèi)生室，遇到感冒，也就是急性上呼吸道感染，仍然在使用抗生素（頭孢、青霉素、氧氟沙星等）治療。然后，醫(yī)學(xué)指南早已反復(fù)告誡，遇到普通感冒無需抗生素治療，甚至都不需要治療。可是現(xiàn)狀還是很慘，很多醫(yī)生們，仍然在根據(jù)他們的“經(jīng)驗”使用抗生素治療感冒。

② 抽搐急救

我曾經(jīng)寫過關(guān)于抽搐急救的文章，說的是本市一家三級醫(yī)院護(hù)士在搶救一個抽搐患者的時候，仍然往患者嘴巴里放入壓舌板，不管是2016年國際紅十字會急救指南還是美國心臟病學(xué)會的急救指南，都強調(diào)不要往抽搐患者嘴巴里放入任何物體，因為會引發(fā)窒息，甚至出現(xiàn)死亡的風(fēng)險。

③ 痛風(fēng)的降尿酸治療

我的一個同事，帶她（存在高尿酸）父親去本市一家大型醫(yī)院看病。她父親，血尿酸450mmol/L，從來沒有痛風(fēng)發(fā)作，醫(yī)生處方了「苯溴馬隆」，并且囑終身服用，并且將高尿酸比做成「高血壓」，不能停藥，需要一直服藥控制。其實這個治療方案，就是毫無證據(jù)可言，根據(jù)美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會的痛風(fēng)指南，對于沒有發(fā)作痛風(fēng)的高尿酸血癥，不推薦進(jìn)行降尿酸治療。

然而醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性體現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)不僅僅是科學(xué)，因為醫(yī)學(xué)面對的對象是人，人有情感，有價值觀，有信仰，有背后的社會經(jīng)濟(jì)屬性（如富人和窮人），由于醫(yī)療決策面對的是一個個的人，所以就需要考慮他們的人的屬性。

9. 向循證人致敬

曾經(jīng)我說過，我們遇到的都是女兒/媳婦帶著父母來看病，或者來做疾病篩查。

我也見識到，兩代人的差異，對育兒、對維護(hù)健康的差異。

這里分享我們之前收到的兩封來信，也可以看出轉(zhuǎn)變的過程不容易。

第一封信：

2018年12月9日，生了我女兒，出生之前，我一直小紅書，微博，知乎，看各種疫苗啊，待產(chǎn)包啊，推車啊，一直覺得沒什么好擔(dān)心了，自己做得很多，生下來沒多久，我女兒體重增長慢，一直腹瀉較多，尿布疹，濕疹，黃疸，問題種種，無意間關(guān)注到了童爸的微博，然后關(guān)注了童爸育兒公眾號，然后進(jìn)了童爸群，在此之前，我家真的是迷信加ZY粉，去做個推拿，泡過藥?。ㄒ臀遗畠旱狼福?。我以前很相信醫(yī)生，覺得醫(yī)生說的總不會害我，但從我女兒確診蛋白質(zhì)過敏的過程中，我對于所謂的專家失望透頂，上海醫(yī)學(xué)中心，上海兒童醫(yī)院，復(fù)旦兒科，這些名氣很大的醫(yī)院，專家掛號少則100，多則300，500百，不聽病人既往史，各種賣非藥房醫(yī)保的藥品，折騰孩子，耽誤病情。關(guān)注了童爸，關(guān)注了線上問診，加了卓正會員，去卓正兒保，再也不聽社區(qū)醫(yī)院瞎忽悠，缺鈣，缺鐵。我也是在童爸群，加了甬城健康群，入了可友健康群，然后看見可友招募會員，（我太懶了，微信沒錢，一直懶得轉(zhuǎn)錢，拖了好久最終入會）五月份，自己胳膊莫名又紅又癢，各種疙瘩，現(xiàn)在問診了楊爽醫(yī)生，然后七月份我女兒生病，又線上問了胡小平醫(yī)生，總之，可友會員，全家都覺得很值很值，表白郝大大。

第二封信：

媽媽五年前當(dāng)?shù)刈隽梭w檢，肺部CT做出來有問題，然后做了增強，我拿了片子跑了杭州三大醫(yī)院。醫(yī)生都說住院吧手術(shù)吧，期間都完成了各種檢查，包括petct，手術(shù)出來活檢陰性，醫(yī)生說我中獎了。我只知道縱隔動了大刀，還沒弄清楚醫(yī)生說的肉芽腫啥肺結(jié)核啥，就只知道，不是癌，沒問題，可以放心了。直到，媽媽事件過去后，我才意識到我該去多學(xué)習(xí)疾病和健康方面的更多的知識。開始接觸醫(yī)生大v們的各種科普，我關(guān)注了好多好多，看了好多好多。直到后來我從微博認(rèn)識了郝醫(yī)生，看完郝醫(yī)生的關(guān)于肺部結(jié)節(jié)的一場直播。無限感慨，我媽媽的情況就是郝醫(yī)生說的一種。而我媽媽做了很多的過度治療……萬幸，媽媽現(xiàn)在很健康，而我因此關(guān)注后學(xué)到了很多東西。包括后面給爸爸做體檢，幫爸爸向郝醫(yī)生咨詢，幫朋友們咨詢，分享給身邊友人各種科普。各種安心真的是……現(xiàn)在，談不上對疾病和健康有更多的非常正確的認(rèn)識，我只知道，自己已經(jīng)有很大的進(jìn)步和認(rèn)知，我也要為了自己和身邊的人多接觸循證醫(yī)學(xué)。希望我們大家面對疾病的時候能夠更堅強和樂觀，更堅定的去相信和支持醫(yī)生，支持自己和身邊的人。我是通過微博認(rèn)識郝醫(yī)生認(rèn)識可友的。我會持續(xù)關(guān)注可友。希望可友得到更多人的關(guān)注。希望更多的朋友們因為可友而得到幫助。

寫在最后：希望醫(yī)生看病講究證據(jù)，也尊重和體恤人性，希望我們的醫(yī)療越來越好！