圖源：可友健康

這段時(shí)間，有非常多新朋友因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)關(guān)注到我，但是對(duì)于什么是循證醫(yī)學(xué)，聽起來熟悉，卻又不太了解，所以今天把這篇壓箱底的文章，再次拿出來分享給大家。循證醫(yī)學(xué)不是口頭說說的，而是實(shí)踐，也是一種思維方式，希望人人都有這種思考邏輯，從而讓自己和家人獲益。

本文比較長(zhǎng)，如果一時(shí)半會(huì)閱讀不完，可以收藏起來，留著后續(xù)查閱。

我把文章分為以下的幾個(gè)部分：

1. 循證醫(yī)學(xué)的誤區(qū)

2. 什么是循證醫(yī)學(xué)

3. 循證醫(yī)學(xué)的三要素

4. 什么是證據(jù)

5. 到哪里去查找證據(jù)

6. 病人的價(jià)值觀和喜好

7. 醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技能

8. 關(guān)于醫(yī)療的思考

9.向循證人致敬

1. 循證醫(yī)學(xué)的誤區(qū)

現(xiàn)在有越來越多的人在討論循證醫(yī)學(xué)，但這其中其實(shí)也存在一些問題，比如下面的幾種：

①唯證據(jù)論，只講證據(jù)。

②醫(yī)生為中心論，不考慮證據(jù)和病人的感受以及真實(shí)情況。

③病人決定論。病人要求什么，就是什么。

④循證等于不開藥，不治療，等自愈。

說句實(shí)在的話，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的方法，我個(gè)人也沒有完全搞明白，更不要說普通人了。其實(shí)是蠻難的一個(gè)學(xué)科，循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的書籍都是老厚老厚的。

2. 什么是循證醫(yī)學(xué)

① 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史

隨著醫(yī)學(xué)科普的普及，越來越多的人知道了「循證醫(yī)學(xué)」這個(gè)詞。

循證醫(yī)學(xué)這個(gè)詞，其實(shí)也只有27年的歷史，由加拿大醫(yī)生Gordon Gyuatt提出。當(dāng)時(shí)是為了培訓(xùn)住院醫(yī)師的一個(gè)課程項(xiàng)目。一般學(xué)術(shù)圈說起循證醫(yī)學(xué)都會(huì)提起加拿大得麥克馬斯特大學(xué)，他們是循證醫(yī)學(xué)研究的世界中心。

在92年之前，還沒有循證醫(yī)學(xué)這個(gè)詞之前，大家把臨床治病需要考量證據(jù)的這種醫(yī)學(xué)模式稱作為臨床評(píng)價(jià)學(xué)，英文叫CLINICAL APPRAISAL，這背后的代表人物是David Sackett，他也被稱作是循證醫(yī)學(xué)之父，也來自加拿大的麥大，同樣也是一名醫(yī)生。

圖：David教授

David從芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后去到麥大的。據(jù)他說，他當(dāng)時(shí)做醫(yī)生的時(shí)候，秉持臨床醫(yī)學(xué)需要再評(píng)估的理念，是經(jīng)常被同行diss的，因?yàn)镈avid總覺得一些臨床治療措施沒有得到驗(yàn)證，不能僅僅靠學(xué)術(shù)權(quán)威或者專家意見就可以證明有效的，也不能僅僅靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)就可以證明有效的。

隨后David教授在麥大系統(tǒng)教授臨床流行病學(xué)，怎樣開展臨床試驗(yàn)，包括設(shè)置對(duì)照、隨機(jī)化、分組、盲法、統(tǒng)計(jì)分析等等。按照David的說法，臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，是教人們?cè)鯓邮占C據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)的過程。

早期循證醫(yī)學(xué)更多的是注重證據(jù)，進(jìn)入21世紀(jì)以來，開始強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要尊重患者的喜好和價(jià)值觀。

所以，循證醫(yī)學(xué)還在不斷發(fā)展中，追求的目的，其實(shí)只有一個(gè)，就是讓病人得到更有效且安全的治療。

很多年輕的媽媽，經(jīng)常會(huì)拿循證醫(yī)學(xué)的武器來判斷某個(gè)醫(yī)生是不是好醫(yī)生，或者說是不是合格的醫(yī)生。我想對(duì)此說一下幾個(gè)觀點(diǎn)。

② 循證醫(yī)學(xué)是方法論

循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)臨床實(shí)踐的方法論，是相對(duì)于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)來的。通俗的說，就是看病處方手術(shù)等等的醫(yī)療行為需要以證據(jù)為基礎(chǔ)，但又不僅僅只是看證據(jù)，并且對(duì)證據(jù)有要求。

③ 循證醫(yī)學(xué)不僅僅強(qiáng)調(diào)證據(jù)，還重視病人的價(jià)值觀和醫(yī)生的技能

所以循證醫(yī)學(xué)除了證據(jù)，還需要醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)樽C據(jù)是醫(yī)生去獲取的。另外還需要考慮病人的價(jià)值觀和喜好，畢竟最終的醫(yī)學(xué)決策的受與方是病人。

簡(jiǎn)單說，循證醫(yī)學(xué)，要考慮三方面內(nèi)容，證據(jù)、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能、患者的價(jià)值觀。舉個(gè)例子，雖然有最好的證據(jù)支持自然分娩，醫(yī)生也有很好的臨床技能應(yīng)對(duì)自然分娩，但是某個(gè)患者執(zhí)意要選擇剖宮產(chǎn)（在安全前提下），這時(shí)候做醫(yī)療選擇的時(shí)候，需要考量患者的感受和價(jià)值取向。

循證醫(yī)學(xué)的最終目的是為病人作出做好的醫(yī)療決策。什么叫最好，不外乎是獲益最大，且風(fēng)險(xiǎn)最小的。為了達(dá)到這個(gè)目的，我們不能單單依據(jù)個(gè)別醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，也不能依據(jù)未經(jīng)科學(xué)證實(shí)的所謂醫(yī)學(xué)典籍，因?yàn)檫@些可能是錯(cuò)誤的，這種錯(cuò)誤可能是致命的。所以需要科學(xué)的證據(jù)。

④ 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源

那么科學(xué)的證據(jù)從哪里來，在臨床醫(yī)學(xué)層面，證據(jù)的來源主要有：Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、專家共識(shí)、個(gè)案報(bào)道和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。上面這幾個(gè)從左到右，證據(jù)的質(zhì)量逐步遞減。我們也常常把這些證據(jù)，說成證據(jù)金字塔。

圖：循證金字塔

證據(jù)的質(zhì)量有高低，所以我們決定采用一個(gè)藥物或者治療手段，需要查看當(dāng)前最好的證據(jù)。比如，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，就比隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的證據(jù)高。另外也要注意，“當(dāng)前”這個(gè)詞，給你舉個(gè)例子，前幾年埃博拉在非洲流行，當(dāng)時(shí)美國(guó)迅速地研究疫苗，按照當(dāng)時(shí)的疫情，根本來不及做大樣本，雙盲，隨機(jī)對(duì)照的大型臨床實(shí)驗(yàn)，只有有限的病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)，這是那時(shí)候獲得的最好證據(jù)，所以也得用上，因?yàn)榭赡艿墨@益最大。

所以循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)蠻專業(yè)的領(lǐng)域。非醫(yī)學(xué)人員很難準(zhǔn)確掌握全貌。

利用「循證醫(yī)學(xué)」作為武器判斷一個(gè)醫(yī)生是不是靠譜，可不可行？答案是可行也不可行。如果你深諳循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，就是我上面說的那些內(nèi)容，能夠通過這項(xiàng)工具判斷醫(yī)生靠不靠譜。不然就很難，因?yàn)槌俗C據(jù)，還有另外兩個(gè)方面，如果不是病人的主治醫(yī)師，很多時(shí)候就難以真正準(zhǔn)確全面了解病人的病情，單純以證據(jù)判斷，不太可靠。

⑤ 循證醫(yī)學(xué)的局限性

1）沒有證據(jù)或證據(jù)有限的時(shí)候，就考量醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)了。很多情況是沒有證據(jù)的，或者說證據(jù)是有爭(zhēng)議的，比如到底要不要長(zhǎng)期服用降尿酸藥，來減少高尿酸患者的急性痛風(fēng)發(fā)作頻率？這件事上，沒有足夠的證據(jù)。

2）循證實(shí)踐耗時(shí)很長(zhǎng)，遇到危急重癥，很多時(shí)候，需要醫(yī)生依據(jù)既有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)機(jī)立斷。

3）各種利益糾葛，可能會(huì)影響臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果解讀等等。

所以，對(duì)于醫(yī)生來說，不但要利用好現(xiàn)有最好的證據(jù)，也要不斷探索，來貢獻(xiàn)證據(jù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

3. 循證醫(yī)學(xué)的三要素

很多同行對(duì)于我提出的關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的的三要素有很多意見不一致的地方，主要集中在：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，提出醫(yī)生的技能和尊重病人的價(jià)值觀和喜好。他們認(rèn)為后兩者沒有必要提出，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該也不包括后兩者。我想就此再說一下我的看法。

自從循證醫(yī)學(xué)的概念被提出來之后，它就是包含三個(gè)元素的交集。脫離了任何一個(gè)元素都不能稱為循證醫(yī)學(xué)。這可能和大家心中的想法不太一樣，其實(shí)我可以理解。因?yàn)榇蟛糠秩?，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)就是僅僅指證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)就是三件事：證據(jù)，醫(yī)生的技能，患者的價(jià)值觀。

為什么醫(yī)生的技能和患者的價(jià)值觀重要，缺一不可呢？

證據(jù)是冷的，哪怕所謂當(dāng)前最好的證據(jù)，這需要醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)，去解讀和實(shí)施，這是醫(yī)學(xué)之所以為醫(yī)學(xué)的根本。如果沒有這一項(xiàng)，循證醫(yī)學(xué)就會(huì)失去醫(yī)學(xué)的屬性了，也就沒有任何意義了。

講到尊重患者的價(jià)值觀，這一點(diǎn)也非常重要。即便，我們有當(dāng)前最好的證據(jù)支持某個(gè)治療手段，也有很合格的醫(yī)生，但是患者基于他們的知識(shí)背景和價(jià)值觀作出的判斷不同意接受這種方案，我們醫(yī)生該怎么做？是強(qiáng)行執(zhí)行嗎？肯定不能！在仔細(xì)溝通利弊和風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，我們需要尊重他們的選擇。這也是醫(yī)學(xué)的另外一個(gè)根本，一端在醫(yī)生，一端在患者。沒有尊重患者的醫(yī)療方案，也不能叫做循證醫(yī)學(xué)，甚至也不能叫醫(yī)學(xué)。

當(dāng)然，最好的證據(jù)和患者價(jià)值觀判斷有沖突的時(shí)候，又該怎么做呢？大家還記得曾經(jīng)的吳夢(mèng)事件嗎？根據(jù)最好的證據(jù)，不支持吳夢(mèng)懷孕生子，但是吳夢(mèng)基于自己的價(jià)值觀判斷，執(zhí)意選擇懷孕生子，最終把命也搭進(jìn)去了。

這時(shí)候怎么做，根據(jù)最新的循證實(shí)踐建議：

① 仔細(xì)溝通利弊和風(fēng)險(xiǎn)，讓患者充分知情，然后接受醫(yī)生推薦的方案，其實(shí)絕大部分病人都是這么做的；

②如果患者不同意，就要采取其他替代措施。比如肺動(dòng)脈高壓的吳夢(mèng)懷孕了，那么醫(yī)院就要組織多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，來努力救治吳夢(mèng)，或者將吳夢(mèng)轉(zhuǎn)到有能力救治她的地方。

4. 什么是證據(jù)

其實(shí)判斷一個(gè)醫(yī)療決策到底循證不循證，從證據(jù)方面來說，只要抓住兩個(gè)關(guān)鍵詞：【當(dāng)前】和【最好】。

① 證據(jù)需要不斷更新

所謂「當(dāng)前」，是時(shí)間概念，我們判斷一個(gè)證據(jù)，需要注重時(shí)間概念?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)中醫(yī)不一樣，我們追求最新的東西，一般是越新越好。

舉個(gè)例子，高血壓指南，根據(jù)2018年最新的AHA指南，高于130/80mmHg就定義為高血壓，而之前的指南不是這樣。為啥要這樣，是因?yàn)楸澈蟮呐R床試驗(yàn)支持。這樣的例子很多，這也是為什么現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則相反。

② 證據(jù)需要評(píng)估，追求最好

「最好」是指評(píng)估證據(jù)質(zhì)量。因?yàn)楫?dāng)前涌現(xiàn)的證據(jù)有很多。我們需要挑一個(gè)很好的。舉個(gè)例子，隔壁王醫(yī)生號(hào)稱用「清開靈」治好了10例感冒，而A醫(yī)院做了一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，用清開靈和安慰劑對(duì)照，隨機(jī)選了500個(gè)感冒患者，并分兩組，一組給清開靈，一組安慰劑，發(fā)現(xiàn)清開靈無(wú)效。這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)，你信哪一個(gè)？這就是證據(jù)質(zhì)量的不同。我們需要要挑質(zhì)量好的。

③ 臨床實(shí)際中，怎么處理當(dāng)前和最好

臨床實(shí)際過程中，需要把「當(dāng)前」和「最好」結(jié)合起來。只要符合這兩個(gè)特點(diǎn)的證據(jù)，就是好證據(jù)。值得采納。證據(jù)也是在不斷的變化之中，各種研究也有不同的水平高低。這里舉三個(gè)例子：

1）瘧疾治療癌癥

曾經(jīng)有篇文章說感染瘧疾可以治療癌癥。其實(shí)專業(yè)人士，可以發(fā)現(xiàn)，這個(gè)結(jié)論來源于動(dòng)物試驗(yàn)，根本沒有可靠且科學(xué)的臨床試驗(yàn)作為支撐。所以你在回過頭來，看看金字塔，證據(jù)質(zhì)量最低，距離一個(gè)成熟的治療方法來說，相差十萬(wàn)八千里。

2）肺動(dòng)脈高壓和妊娠

根據(jù)最新的肺動(dòng)脈高壓指南，關(guān)于妊娠和肺動(dòng)脈高壓，指南是這樣說的：建議肺動(dòng)脈高壓患者避免懷孕；如果實(shí)在不小心，懷孕了，則需要多學(xué)科合作，包括有肺動(dòng)脈高壓治療經(jīng)驗(yàn)的學(xué)科，產(chǎn)科，麻醉科等合作，為孕婦提供多學(xué)科的治療和護(hù)理。這是指南的推薦意見，并且在意見的尾端括號(hào)里，加上了ungraded consensus statement。

大家注意，目前這個(gè)還是專家推薦意見，所以大家再回頭看看證據(jù)金字塔，其實(shí)也處于稍低端，證據(jù)質(zhì)量其實(shí)并不高。什么意思，這個(gè)推薦的意見，建立的證據(jù)質(zhì)量不高，未來很有可能會(huì)改變，比如有新的臨床試驗(yàn)或者數(shù)據(jù)出現(xiàn)了。

3）骨質(zhì)疏松的藥物治療

關(guān)于這個(gè)內(nèi)容，我專門寫過一篇文章：《需要給父母買鈣片，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松嗎？》。大家可以關(guān)注公主號(hào)“可友健康”查看。因?yàn)橐坏┰\斷骨質(zhì)疏松，就需要藥物治療，首選雙膦酸鹽。

那么這個(gè)證據(jù)來源于哪呢，告訴你這個(gè)證據(jù)就是來源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，所以證據(jù)級(jí)別非常高，也就意味著患有骨質(zhì)疏松的病人，如果使用藥物治療，獲益大，也就是可以減少未來骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

循證是方法論，是思維方式，希望你們都會(huì)。

5. 到哪里去查找證據(jù)

接下來來說說證據(jù)的問題，到底怎樣查找證據(jù)，去哪找證據(jù)，難度應(yīng)該是專業(yè)級(jí)別的，不過大家應(yīng)該都能看得懂。

① 證據(jù)的分類

循證醫(yī)學(xué)里面的證，就是指證據(jù)。目前證據(jù)主要來自臨床研究，也有來源于基礎(chǔ)研究的。正如上文的證據(jù)金字塔，如果從上往下的話，證據(jù)的級(jí)別越來越低，塔尖的Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)最牛。

所以說一般來說，一篇優(yōu)秀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，是優(yōu)于專家共識(shí)的。

以上這些證據(jù)我們也常常稱為原始證據(jù)，但是這些證據(jù)閱讀和解讀起來非常困難，一般的醫(yī)生都很難看的懂，即便在美國(guó)，熟悉各種統(tǒng)計(jì)和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的醫(yī)生數(shù)也是50%以下。

由于原始數(shù)據(jù)閱讀困難，應(yīng)用起來就非常不方便，這時(shí)候就出現(xiàn)了二級(jí)證據(jù)這種東西。也就是通過人工的方法來總結(jié)匯總上面的那些證據(jù)。

常見的二級(jí)證據(jù)形式主要有循證知識(shí)庫(kù)和指南，還有各種綜述。這些大部分是由臨床醫(yī)生或者醫(yī)學(xué)組織撰寫的，比如美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)，定期更新的冠心病指南。

對(duì)于指南，大家可能比較熟悉，也是臨床醫(yī)生決策的時(shí)候，經(jīng)常參照的。舉個(gè)例子，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院制定的痛風(fēng)指南指出，在急性痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)候，使用非甾體類抗炎藥，激素和秋水仙堿。

指南里，不但有證據(jù)的來源和級(jí)別，也有推薦意見。比如1A這種表示，就是強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量為A，A級(jí)別為最高，表示證據(jù)來源為Meta分析或者是系統(tǒng)評(píng)價(jià)，或者高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

對(duì)于循證知識(shí)庫(kù)，大家可能比較陌生。舉個(gè)例子，可能就知道了，比如UpToDate，還有英國(guó)的Best Practice都算，他們也是匯總了當(dāng)前各種證據(jù)形式，包括指南，然后針對(duì)某個(gè)疾病，給出的指導(dǎo)意見。比如皰疹性咽峽炎的診斷，UpToDate指出一般情況，無(wú)需尋找病因診斷，依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床診斷就可以了。

循證知識(shí)庫(kù)，使用起來非常方便，不用醫(yī)生去解讀各種原始的研究。UpToDate就好比成被加工過的米面，而原始證據(jù)就像是稻麥一樣。但是UpToDate畢竟是人工總結(jié)的，有時(shí)候不免會(huì)出現(xiàn)偏差，證據(jù)收集的不全面，有偏倚風(fēng)險(xiǎn)存在的可能。

② 去哪找證據(jù)

那么該去哪找證據(jù)呢？因?yàn)楝F(xiàn)在各種臨床研究都是通過論文發(fā)表的，而論文又常常被收錄在數(shù)據(jù)庫(kù)里。所以一般都是在數(shù)據(jù)庫(kù)里去找。目前數(shù)據(jù)庫(kù)幾乎全部都實(shí)現(xiàn)了電子化，全球聯(lián)網(wǎng)的。

這里介紹幾個(gè)醫(yī)生常用的數(shù)據(jù)庫(kù)。PubMed 是美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館創(chuàng)建并維護(hù)的，基本涵蓋了醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，上述的證據(jù)幾乎都可以在里面找得到，但是大部分是原始研究的數(shù)據(jù)，對(duì)檢索人員要求高，需要會(huì)英文，會(huì)檢索策略，會(huì)解讀證據(jù)。但也能夠搜索到指南等加工后的證據(jù)。

Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)。這個(gè)大家一定要記住，這是循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)典數(shù)據(jù)庫(kù)，如果你和別人說，你是尊從循證醫(yī)學(xué)的，而你不知道Cochrane就會(huì)鬧笑話。Cochrane是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)庫(kù)，其實(shí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，當(dāng)然也包括Meta分析，是循證醫(yī)學(xué)崛起的關(guān)鍵。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是通過科學(xué)的方法，匯總多項(xiàng)原始研究，從而得出結(jié)論，這樣的證據(jù)可信度高，值得采納。而Cochrane就把系統(tǒng)評(píng)價(jià)收錄在里面了。

UpToDate是一個(gè)比較流行的循證知識(shí)庫(kù)，目前是商業(yè)化的數(shù)據(jù)庫(kù)，付費(fèi)使用。有APP可供下載。主要是總結(jié)了各種證據(jù)，并且給出推薦意見，基本都是以結(jié)論性的描述呈現(xiàn)。比較容易上手。

圖：UpToDate登錄頁(yè)面

各種指南，除了Pubmed上面可以找，還有就是各種專業(yè)的醫(yī)生學(xué)會(huì)可以找得到的。比如美國(guó)心臟學(xué)會(huì)AHA，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)ADA，美國(guó)兒科醫(yī)生學(xué)會(huì)AAP等等。

圖：歐洲心臟病學(xué)會(huì)的指南

循證醫(yī)學(xué)是一種方法論，注重證據(jù)，不唯經(jīng)驗(yàn)，不畏學(xué)術(shù)權(quán)威，讓我們學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，學(xué)會(huì)質(zhì)疑。

6. 醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技能

說完了證據(jù)的問題，我們來說說三要素中醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)。那么這里的醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)到底是指哪些能力呢？我想，不外乎以下3個(gè)方面。

① 認(rèn)識(shí)疾病和診斷疾病的能力

遇到一個(gè)發(fā)熱咳嗽咳痰的病人，作為醫(yī)生需要憑借其知識(shí)儲(chǔ)備和臨床經(jīng)驗(yàn)，判斷到底是不是肺炎，做出臨床診斷。這里就包含了對(duì)肺炎的認(rèn)識(shí)，對(duì)病人的查體，到底會(huì)不會(huì)聽診肺部的異常呼吸音等等。這是醫(yī)生的基本功，也是與非專業(yè)人員主要的差別所在。因?yàn)椋辛嗽\斷，才好去選用證據(jù)。

② 評(píng)估證據(jù)的能力

我們知道，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)當(dāng)前最好的證據(jù)，那么怎樣評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量。就是醫(yī)生應(yīng)該做的。就像上面我們說的，證據(jù)有質(zhì)量高低之分，需要加以鑒別。

舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，如果一項(xiàng)病例對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果證明A藥有效，而有一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括5個(gè)病例對(duì)照試驗(yàn)）的結(jié)果是A藥無(wú)效，那么很顯然，我們認(rèn)為后者的證據(jù)質(zhì)量更高，A藥無(wú)效的可能性更大。

③ 醫(yī)患溝通的能力

循證的目的是做最好的臨床決策。這里的最好是針對(duì)的某個(gè)患者來說的最好。不是群體意義上的最好。因?yàn)橐紤]病人很多實(shí)際情況，比如社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，年齡因素，伴發(fā)疾病的情況。

舉個(gè)例子，比如一個(gè)高齡90歲的老人，診斷了肺癌晚期，這時(shí)候，一定要按照證據(jù)去化療嗎？這時(shí)候怎么辦，在證據(jù)和決策之間，就需要醫(yī)生和病人及家屬很好的溝通，仔細(xì)講清楚獲益和風(fēng)險(xiǎn)，大家共同決策。

我想這是循證醫(yī)學(xué)中，對(duì)醫(yī)生臨床技能和經(jīng)驗(yàn)的要求，大家也可以補(bǔ)充。

7. 病人的價(jià)值觀和喜好

接下來是循證三要素中的第三個(gè)：尊重病人的價(jià)值觀和喜好。

那么問題來了，病人的意愿和價(jià)值觀重要嗎，在醫(yī)療決策中需要考慮嗎？回答是：當(dāng)然，需要認(rèn)真考慮。其實(shí)現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，包括三方面內(nèi)容，當(dāng)前最好的證據(jù)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿。這三者同樣重要，前兩者很容易理解，后面不容易理解。這里我舉2個(gè)例子。

晚期肺癌病人抗腫瘤藥物選擇。雖然現(xiàn)在很多證據(jù)都顯示靶向藥物或者免疫藥物相比普通化療藥物可以更加延長(zhǎng)患者的壽命，但是這些藥物非常昂貴，且不易獲得。這時(shí)候，你和病人商量這些治療方案的時(shí)候，病人很可能結(jié)合自身的情況，選擇化療，而不是昂貴的藥物，雖然活的時(shí)間更短一些。

拒絕輸血的情況。這個(gè)事情，我還是第一次聽說。護(hù)士Sofie（瑞典人）和我說，在他們國(guó)家有些人，有一種信仰，就是拒絕輸血，哪怕危及生命的疾病或者創(chuàng)傷的時(shí)候，Ta也不同意輸血，醫(yī)生只能采用其他的方法盡量救治，也不會(huì)違背病人的意愿強(qiáng)行給他輸血。這就是尊重價(jià)值觀。

病人意愿和證據(jù)沖突了，怎么辦？

其實(shí)在臨床上經(jīng)常遇到，吳夢(mèng)的情況就是這個(gè)情況。按照醫(yī)學(xué)證據(jù)來說，吳夢(mèng)避免懷孕，但是吳夢(mèng)的意愿是懷孕生子。這種情況就是證據(jù)和患者意愿相沖突的情況，這樣的情況其實(shí)還有很多。遇到這種情況怎么辦？是一味的指責(zé)患者不聽話嗎，當(dāng)然不是。目前國(guó)際上推行的做法大概是這樣的。

1）分析背后的原因，病人為什么有這種意愿？有些是因?yàn)樽诮绦叛觯行┦且驗(yàn)檎J(rèn)為知識(shí)水平有限，有些是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素，一般都能找到原因的，找到原因才好進(jìn)一步溝通。比如心理支持，慈善救助等等。

2）表達(dá)理解和同情。對(duì)于患者的意愿或者擔(dān)憂，表示理解，而不是鄙視或者譴責(zé)。因?yàn)槿魏我环N價(jià)值觀或者信仰都是基于一定的原因的，表示尊重和理解，這樣更有利于建立信任和友好的關(guān)系。

3）提供給患者足夠的疾病相關(guān)知識(shí)，幫助他們決策。有些患者做出的選擇，是道聽途說來的醫(yī)學(xué)謠言，比如說高血壓病可以通過服用某種保健品就可以控制的。這時(shí)候，需要給他們足夠的科學(xué)知識(shí)，幫助他們改變不正確的理念。

4）充分平等地溝通，有效的溝通是為了建立信任，溝通的內(nèi)容主要是明確說清患者選擇的利弊。比如吳夢(mèng)選擇懷孕生子，就要告訴她風(fēng)險(xiǎn)在哪里，可不可以控制，目前的證據(jù)是個(gè)什么樣子，風(fēng)險(xiǎn)到底有多大，最壞的情況是什么樣的等等。

如果經(jīng)過上述環(huán)節(jié)，患者仍然堅(jiān)持與證據(jù)推薦相反的舉動(dòng)，如果該舉動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)還很大的話，這時(shí)候，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，只能盡一切所能來救治患者，尊重生命，也尊重病人選擇。

醫(yī)學(xué)是復(fù)雜的，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)精神，也需要通達(dá)人性的溫情和尊重。

8. 關(guān)于醫(yī)療的思考

上面談了很多的循證醫(yī)學(xué)和實(shí)踐，為什么說這些，其實(shí)也是希望我們的醫(yī)療能夠更好。那么怎么才是好的醫(yī)療呢？這是一個(gè)超級(jí)大的話題，每個(gè)人的看法也不太一樣，醫(yī)生和患者的想法也不太一樣。

這里我說我眼中的好醫(yī)療。我覺得好醫(yī)療需要包含四個(gè)骨架：運(yùn)用當(dāng)前最好的證據(jù)，高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，充分考慮患者意愿和價(jià)值觀，合理且可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療支付體系。

前三個(gè)是循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容，最后一個(gè)是支付方式和政策相關(guān)內(nèi)容，屬于國(guó)家衛(wèi)生政策層面，和國(guó)家和地區(qū)發(fā)展程度有關(guān)，但也不完全相關(guān)，比如美國(guó)，經(jīng)濟(jì)世界第一，但是醫(yī)療支付體系確實(shí)被詬病良久，至今也沒有一個(gè)覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。所以如果這四個(gè)方面都具備，我認(rèn)為是好的醫(yī)療。

具體到我國(guó)來說，支付體系在逐步完善，而循證醫(yī)學(xué)則實(shí)踐的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。這里我舉3個(gè)例子。

①感冒使用抗生素

目前在中國(guó)廣大醫(yī)院，從三甲到村衛(wèi)生室，遇到感冒，也就是急性上呼吸道感染，仍然在使用抗生素（頭孢、青霉素、氧氟沙星等）治療。然后，醫(yī)學(xué)指南早已反復(fù)告誡，遇到普通感冒無(wú)需抗生素治療，甚至都不需要治療?？墒乾F(xiàn)狀還是很慘，很多醫(yī)生們，仍然在根據(jù)他們的“經(jīng)驗(yàn)”使用抗生素治療感冒。

② 抽搐急救

我曾經(jīng)寫過關(guān)于抽搐急救的文章，說的是本市一家三級(jí)醫(yī)院護(hù)士在搶救一個(gè)抽搐患者的時(shí)候，仍然往患者嘴巴里放入壓舌板，不管是2016年國(guó)際紅十字會(huì)急救指南還是美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的急救指南，都強(qiáng)調(diào)不要往抽搐患者嘴巴里放入任何物體，因?yàn)闀?huì)引發(fā)窒息，甚至出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

③ 痛風(fēng)的降尿酸治療

我的一個(gè)同事，帶她（存在高尿酸）父親去本市一家大型醫(yī)院看病。她父親，血尿酸450mmol/L，從來沒有痛風(fēng)發(fā)作，醫(yī)生處方了「苯溴馬隆」，并且囑終身服用，并且將高尿酸比做成「高血壓」，不能停藥，需要一直服藥控制。其實(shí)這個(gè)治療方案，就是毫無(wú)證據(jù)可言，根據(jù)美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)的痛風(fēng)指南，對(duì)于沒有發(fā)作痛風(fēng)的高尿酸血癥，不推薦進(jìn)行降尿酸治療。

然而醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性體現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)不僅僅是科學(xué)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)面對(duì)的對(duì)象是人，人有情感，有價(jià)值觀，有信仰，有背后的社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性（如富人和窮人），由于醫(yī)療決策面對(duì)的是一個(gè)個(gè)的人，所以就需要考慮他們的人的屬性。

9. 向循證人致敬

曾經(jīng)我說過，我們遇到的都是女兒/媳婦帶著父母來看病，或者來做疾病篩查。

我也見識(shí)到，兩代人的差異，對(duì)育兒、對(duì)維護(hù)健康的差異。

這里分享我們之前收到的兩封來信，也可以看出轉(zhuǎn)變的過程不容易。

第一封信：

2018年12月9日，生了我女兒，出生之前，我一直小紅書，微博，知乎，看各種疫苗啊，待產(chǎn)包啊，推車啊，一直覺得沒什么好擔(dān)心了，自己做得很多，生下來沒多久，我女兒體重增長(zhǎng)慢，一直腹瀉較多，尿布疹，濕疹，黃疸，問題種種，無(wú)意間關(guān)注到了童爸的微博，然后關(guān)注了童爸育兒公眾號(hào)，然后進(jìn)了童爸群，在此之前，我家真的是迷信加ZY粉，去做個(gè)推拿，泡過藥?。ㄒ臀遗畠旱狼福?。我以前很相信醫(yī)生，覺得醫(yī)生說的總不會(huì)害我，但從我女兒確診蛋白質(zhì)過敏的過程中，我對(duì)于所謂的專家失望透頂，上海醫(yī)學(xué)中心，上海兒童醫(yī)院，復(fù)旦兒科，這些名氣很大的醫(yī)院，專家掛號(hào)少則100，多則300，500百，不聽病人既往史，各種賣非藥房醫(yī)保的藥品，折騰孩子，耽誤病情。關(guān)注了童爸，關(guān)注了線上問診，加了卓正會(huì)員，去卓正兒保，再也不聽社區(qū)醫(yī)院瞎忽悠，缺鈣，缺鐵。我也是在童爸群，加了甬城健康群，入了可友健康群，然后看見可友招募會(huì)員，（我太懶了，微信沒錢，一直懶得轉(zhuǎn)錢，拖了好久最終入會(huì)）五月份，自己胳膊莫名又紅又癢，各種疙瘩，現(xiàn)在問診了楊爽醫(yī)生，然后七月份我女兒生病，又線上問了胡小平醫(yī)生，總之，可友會(huì)員，全家都覺得很值很值，表白郝大大。

第二封信：

媽媽五年前當(dāng)?shù)刈隽梭w檢，肺部CT做出來有問題，然后做了增強(qiáng)，我拿了片子跑了杭州三大醫(yī)院。醫(yī)生都說住院吧手術(shù)吧，期間都完成了各種檢查，包括petct，手術(shù)出來活檢陰性，醫(yī)生說我中獎(jiǎng)了。我只知道縱隔動(dòng)了大刀，還沒弄清楚醫(yī)生說的肉芽腫啥肺結(jié)核啥，就只知道，不是癌，沒問題，可以放心了。直到，媽媽事件過去后，我才意識(shí)到我該去多學(xué)習(xí)疾病和健康方面的更多的知識(shí)。開始接觸醫(yī)生大v們的各種科普，我關(guān)注了好多好多，看了好多好多。直到后來我從微博認(rèn)識(shí)了郝醫(yī)生，看完郝醫(yī)生的關(guān)于肺部結(jié)節(jié)的一場(chǎng)直播。無(wú)限感慨，我媽媽的情況就是郝醫(yī)生說的一種。而我媽媽做了很多的過度治療……萬(wàn)幸，媽媽現(xiàn)在很健康，而我因此關(guān)注后學(xué)到了很多東西。包括后面給爸爸做體檢，幫爸爸向郝醫(yī)生咨詢，幫朋友們咨詢，分享給身邊友人各種科普。各種安心真的是……現(xiàn)在，談不上對(duì)疾病和健康有更多的非常正確的認(rèn)識(shí)，我只知道，自己已經(jīng)有很大的進(jìn)步和認(rèn)知，我也要為了自己和身邊的人多接觸循證醫(yī)學(xué)。希望我們大家面對(duì)疾病的時(shí)候能夠更堅(jiān)強(qiáng)和樂觀，更堅(jiān)定的去相信和支持醫(yī)生，支持自己和身邊的人。我是通過微博認(rèn)識(shí)郝醫(yī)生認(rèn)識(shí)可友的。我會(huì)持續(xù)關(guān)注可友。希望可友得到更多人的關(guān)注。希望更多的朋友們因?yàn)榭捎讯玫綆椭?/p>

寫在最后：希望醫(yī)生看病講究證據(jù)，也尊重和體恤人性，希望我們的醫(yī)療越來越好！

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