背景

大出血是導(dǎo)致全球人群病殘和死亡的主要原因。全球幾乎每3分鐘就有一人因受傷而死亡，其中40%的死亡是大出血或其并發(fā)癥導(dǎo)致。出血導(dǎo)致的死亡多為早期死亡，60%以上的死亡發(fā)生在受傷后3h內(nèi)。出血仍是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。在資源豐富的地區(qū)，大量輸血最常見的適應(yīng)證是大手術(shù)(61.2%)，其次是外傷(15.4%)，而產(chǎn)科出血僅占病例的1.8%。

大出血的成功治療，需要早期識別、有計(jì)劃的反應(yīng)措施、隨時(shí)可用的資源（如血制品）和快速進(jìn)行手術(shù)或介入治療。大出血通常伴有容量減少、血液稀釋、酸血癥、體溫過低和凝血障礙（凝血因子消耗和纖維蛋白溶解）。在過去10年，大出血的管理已發(fā)展到如今提供止血復(fù)蘇“一攬子”措施。最近試驗(yàn)數(shù)據(jù)主張，根據(jù)臨床情況采用更個性化的治療方法。在獲得凝血結(jié)果前，應(yīng)盡早以 1:1 比例給予紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿。氨甲環(huán)酸提倡用于重大創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血和手術(shù)，但不適用于消化道出血患者。

2022年9月，Anaesthesia雜志在線刊發(fā)來自英國牛津大學(xué)的一篇臨床綜述，就大出血的定義、出血機(jī)制和病理生理學(xué)予以回顧，綜述大出血期間輸血支持的一系列臨床指征，指出了正在進(jìn)行的試驗(yàn)和有待確定的領(lǐng)域。

大出血定義

大出血(外傷)的定義歷來多變，包括：在24h內(nèi)失去一個以上的循環(huán)血容量(約70ml/kg，在70 kg成人中約5L)；在<3 h內(nèi)失去50%的總血容量；或出血容量超過150ml/min。

血液消耗評估評分和休克指數(shù)(心率除以收縮壓)等指標(biāo)，可用于指導(dǎo)大量輸血的早期預(yù)測，但在臨床實(shí)踐中并不常用，且缺乏高敏感性。最近一項(xiàng)Delphi共識確定了一個實(shí)用的基于輸血的定義：受傷后2h內(nèi)輸注的任何血液成分≥4個單位。目前趨勢是，根據(jù)出血對患者的臨床影響，制定一個更實(shí)用的生理學(xué)定義。大出血可被認(rèn)為是導(dǎo)致收縮壓< 90 mmHg或心率> 110次/分的出血。然而，在老年、妊娠和服用β受體阻滯劑的患者群體中，大出血的生理變化可能被掩蓋。

定義也可能因患者群體而異。在產(chǎn)科，產(chǎn)后出血定義是分娩后24h內(nèi)生殖道失血容量> 500 ml。這可以進(jìn)一步定義為輕微(500-1000 ml)或嚴(yán)重(> 1000ml)。嚴(yán)重出血可分為中度(1000-2000 ml)或重度(> 2000ml)。在上消化道出血和/或下消化道出血患者中，已驗(yàn)證的各種風(fēng)險(xiǎn)評分可對出血嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，來指導(dǎo)后續(xù)治療。麻醉科醫(yī)師在各種情況下都可能遇到大出血，包括急診科(外傷、上消化道出血)、擇期和急診手術(shù)(特別是心臟、肝臟、骨科和血管)、產(chǎn)科和重癥監(jiān)護(hù)。在這些情況下，一般處理原則相似。然而，這些不同來源的出血可能有不同的病理生理學(xué)，因此表現(xiàn)方式不同。

大出血的機(jī)制

大出血的四個主要原因是外傷、手術(shù)、產(chǎn)科和醫(yī)療(例如胃腸道出血、抗凝劑)。大出血的機(jī)制因出血病因而異。創(chuàng)傷和手術(shù)相關(guān)出血的病理生理效應(yīng)與血管和組織損傷引起的出血相似。生理性止血開始于血小板-纖維蛋白凝塊的形成，該凝塊封閉并阻止出血。組織損傷使凝血酶生成增加、纖溶停止和血小板活化，進(jìn)而導(dǎo)致凝塊形成增加和預(yù)防出血。當(dāng)凝血系統(tǒng)無法維持止血時(shí)，就會發(fā)生創(chuàng)傷引起的凝血病。它是由蛋白C激活介導(dǎo)，以早期內(nèi)源性凝血病為特征的全身性凝血病。體溫過低、缺氧和酸血癥會使情況進(jìn)一步惡化。體溫過低會使血漿凝固酶活性降低10%/°C，并且在30°C至34°C會失去血小板黏附和活化之間的耦合。酸血癥減少了因子復(fù)合物的組裝。因此，酶活性在pH 7.2時(shí)為正常的50%，在pH 7.0時(shí)為30%，在pH 6.8時(shí)僅為20%。Starling力的逆轉(zhuǎn)被認(rèn)為是由于鈉再分布和神經(jīng)內(nèi)分泌激活，導(dǎo)致間質(zhì)液轉(zhuǎn)移到血管腔隙，晶體和膠體復(fù)蘇會導(dǎo)致稀釋性凝血病。

由于抗凝劑和添加劑溶液的存在，即使試圖輸送具有紅細(xì)胞、血漿和血小板的功能性全血的平衡復(fù)蘇策略，也將輸送稀釋的最終產(chǎn)物。激素和細(xì)胞因子的變化導(dǎo)致一系列復(fù)雜的事件，導(dǎo)致內(nèi)皮糖萼的破壞和降解。糖萼是決定血管通透性的重要因素，并含有大量的肝素樣物質(zhì)(如syndecan 1、血栓調(diào)節(jié)蛋白)，當(dāng)其降解時(shí)(如在重大疾病或創(chuàng)傷中)可誘導(dǎo)自動肝素化，進(jìn)而加重凝血功能障礙。

重大產(chǎn)科出血可發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)后。產(chǎn)前出血原因包括胎盤早剝、前置胎盤、和子宮破裂。產(chǎn)后出血的主要原因通常稱為4Ts：張力(子宮收縮乏力)、外傷、組織(胎盤滯留)和凝血酶(凝血病)。凝血功能障礙僅在少數(shù)產(chǎn)后出血婦女中發(fā)生，但很難預(yù)測，需要緊急識別，以避免無法控制的出血。低纖維蛋白原濃度是嚴(yán)重程度和不良臨床結(jié)局的重要預(yù)測因素。羊水栓塞、重度子癇前期、HELLP綜合征和重度胎盤早剝，均可見真性彌漫性血管內(nèi)凝血。

上消化道出血的主要原因是非靜脈曲張疾病(如消化性潰瘍、胃炎、食管炎)和食管靜脈曲張。消化性潰瘍的病因?qū)W已經(jīng)發(fā)生變化。人口老齡化導(dǎo)致抗血小板和非甾體類抗炎藥的使用增加，這意味著幽門螺桿菌不再是主要原因。潛在動脈侵蝕導(dǎo)致顯著出血。在胃炎和食管炎中，黏膜擦傷會導(dǎo)致出血。食管靜脈曲張產(chǎn)生于門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)之間的分流。隨著該系統(tǒng)中壓力增加，會發(fā)生靜脈曲張破裂出血。下消化道出血最常見的原因是憩室病。出血程度取決于血管/憩室的大小。在所有這些病因中，隨著出血進(jìn)展，均會出現(xiàn)消耗性和稀釋性凝血病，從而導(dǎo)致大出血。

大出血期間的輸液支持

所有參與治療可能發(fā)生大出血患者的工作人員都應(yīng)接受適當(dāng)培訓(xùn)，以識別和管理失血，并熟悉醫(yī)院的大出血處理方案。大出血期間輸血支持(止血復(fù)蘇)的目的(圖1)：恢復(fù)循環(huán)血容量，以獲得足夠的組織灌注和氧合；保持并定期監(jiān)測止血情況；避免體溫過低、酸血癥和凝血病的三聯(lián)癥。

圖1 大出血臨床管理的關(guān)鍵原則

紅細(xì)胞

當(dāng)循環(huán)血容量損失30%–40%(70kg男性約1500 ml，女性當(dāng)量未知)時(shí)，表明需要進(jìn)行紅細(xì)胞輸注；如果血容量損失40%以上(1500-2000ml)，則需要立即進(jìn)行紅細(xì)胞輸注。紅細(xì)胞輸注旨在改善氧輸送，最近指南建議目標(biāo)血紅蛋白濃度為70–90g/L。血紅蛋白濃度通常用于指導(dǎo)輸血。然而，其解釋的局限性包括復(fù)蘇措施(如靜脈輸液)的混雜效應(yīng)。重要的是，要認(rèn)識到初始血紅蛋白測量值(液體復(fù)蘇前)可能正常，不能準(zhǔn)確反映失血量。這也是因?yàn)榛颊呤ト娃D(zhuǎn)移間質(zhì)液的代償機(jī)制需要時(shí)間(長達(dá)1 h)。在這種情況下，生理性輸血觸發(fā)因素如血流動力學(xué)損害、心電圖改變和酸血癥可能有用。特別是，乳酸和/或堿缺乏是評估和監(jiān)測出血嚴(yán)重程度的敏感測試。

紅細(xì)胞應(yīng)通過加溫裝置輸注，以最大限度降低患者發(fā)生體溫過低的風(fēng)險(xiǎn)，危及生命的出血可能需要快速輸注裝置。對立即輸血，O型紅細(xì)胞應(yīng)在獲得用于組和交叉配血的樣本后發(fā)放。對有生育能力的女性，應(yīng)優(yōu)先考慮O型Rh陰性和Kell陰性血。

新鮮冰凍血漿

新鮮冰凍血漿是治療全身性凝血病(通常由標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗(yàn)異常定義，如凝血酶原時(shí)間)的首選成分。它提供了促凝因子和抗凝因子的平衡來源，還含有急性期反應(yīng)物、免疫球蛋白和白蛋白。它也可用作擴(kuò)容的復(fù)蘇液。實(shí)驗(yàn)研究表明，新鮮冰凍血漿通過維持糖萼完整性和減弱內(nèi)毒素上調(diào)對內(nèi)皮功能有益。推薦治療劑量為15-20 ml/kg。每單位FFP的體積大約為200-275毫升。

紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿的最佳比值是多少？

在沒有任何可用的凝血檢測情況下，許多大出血方案都提倡基于經(jīng)驗(yàn)比率的復(fù)蘇。低比率實(shí)際上被定義為每1個單位新鮮冰凍血漿對應(yīng)2個單位紅細(xì)胞。在軍事環(huán)境中的觀察性研究顯示，接受較高比率治療的患者存活率提高，但幸存者偏差是這些研究的主要混淆因素。這是一種時(shí)間依賴性偏倚，發(fā)生在生存期較長的患者比過早死亡患者更可能接受治療的情況下。

2015年，Holco等進(jìn)行了一項(xiàng)具有里程碑意義的試驗(yàn)，隨機(jī)分配了680例進(jìn)入北美創(chuàng)傷中心的嚴(yán)重受傷患者，分別以1:1:1比例和1:1:2比例進(jìn)行血漿、血小板和紅細(xì)胞的早期輸注。作者發(fā)現(xiàn)，兩組患者總體生存率(主要結(jié)果)上沒有差異，而失血導(dǎo)致的死亡在1:1:1(高比率)組中較低。1:1:1組中有更多的患者在手術(shù)室實(shí)現(xiàn)解剖止血，其定義為由外科醫(yī)師進(jìn)行客觀評估，表明手術(shù)區(qū)域出血得到控制，無需進(jìn)一步止血干預(yù)。然而，對所有23種預(yù)先確定的并發(fā)癥(包括膿毒癥、輸血相關(guān)并發(fā)癥、急性呼吸窘迫綜合征和靜脈血栓栓塞)，在隨機(jī)分配后30d兩組患者未觀察到差異。

臨床醫(yī)師對高比率輸注在潛在病理生理學(xué)可能不同的尚未研究的非創(chuàng)傷患者人群中的實(shí)施表示擔(dān)憂。產(chǎn)科最常見出血原因是子宮收縮乏力和生殖道創(chuàng)傷。這些與顯著的凝血功能障礙無關(guān)，即使失血過多，纖維蛋白原水平也能相對較好地維持。一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，與接受低比率治療的患者相比，需要大量輸血并接受高紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿比率治療的無創(chuàng)傷患者的30d生存率沒有差異。另一項(xiàng)主要基于觀察性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷情況下，紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿為1.5:1時(shí)生存率獲益最高?？傊?，這些數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了進(jìn)一步研究和完善非創(chuàng)傷人群中的大出血治療方案的必要性。

Holcomb等進(jìn)行了評估院前血漿對創(chuàng)傷患者療效和安全性的試驗(yàn)。其基本原理是受傷后應(yīng)盡快進(jìn)行干預(yù)，減少凝血功能障礙和休克的下游并發(fā)癥。一項(xiàng)院前航空醫(yī)用血漿試驗(yàn)表明，解凍血漿是安全的，可降低30d死亡率。然而，Moore等在一項(xiàng)研究外傷后大出血的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，院前血漿給予后28d死亡率沒有差異。最近，Crombie等研究了院前紅細(xì)胞輸注和凍干血漿的作用，但未發(fā)現(xiàn)對死亡率或乳酸清除率有影響的證據(jù)。對試驗(yàn)進(jìn)行更仔細(xì)的分析表明，死亡率的差異可能是由較長的運(yùn)輸時(shí)間和運(yùn)輸方式不同所致。

血小板

血小板功能障礙見于嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克時(shí)，即使血小板計(jì)數(shù)在正常參考范圍內(nèi)，也可能與死亡率增加有關(guān)。嚴(yán)重血小板減少癥是大出血的晚期事件。目前指南建議，在大出血時(shí)保持血小板計(jì)數(shù)>50×109 /L，但在創(chuàng)傷性腦損傷或顱內(nèi)出血患者中可能需要更高的血小板(> 100×109 /L)。

人們越來越關(guān)注服用抗血小板藥物并出現(xiàn)大出血患者的管理。Baharoglu等將幕上顱內(nèi)出血患者（在受傷前至少服用抗血小板藥物7d，且GCS > 8）隨機(jī)分配，在診斷性腦成像后90min內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)治療或輸注血小板的標(biāo)準(zhǔn)治療。在接受抗血小板治療并表現(xiàn)為急性顱內(nèi)出血的患者中，血小板輸注與死亡或依賴風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。該試驗(yàn)中的大多數(shù)患者服用阿司匹林，因此尚不清楚該發(fā)現(xiàn)是否可推廣至目前服用二磷酸腺苷受體拮抗劑(如氯吡格雷)的患者。觀察數(shù)據(jù)顯示，在服用抗血小板藥物且無血小板減少癥的消化道出血患者中，使用血小板輸注可能增加死亡率，而對再出血率無任何影響。需要對血小板輸注的最佳使用進(jìn)行進(jìn)一步研究。 

纖維蛋白原

纖維蛋白原對血凝塊形成和止血至關(guān)重要，但在特定患者群體中纖維蛋白原補(bǔ)充(治療或預(yù)防)的精確水平仍有待完全確定。在產(chǎn)科，纖維蛋白原濃度< 2g /L對從中度到重度出血的進(jìn)展具有100%陽性預(yù)測價(jià)值。濃縮纖維蛋白原有兩種治療方案可用于補(bǔ)充纖維蛋白原：冷沉淀和纖維蛋白原濃縮物。在英國，冷沉淀是濃縮纖維蛋白原的主要來源。纖維蛋白原濃縮物具有潛在優(yōu)勢，如降低感染風(fēng)險(xiǎn)和提供標(biāo)準(zhǔn)化濃度的纖維蛋白原。然而，目前缺乏纖維蛋白原濃縮物優(yōu)于冷沉淀的臨床證據(jù)。最近一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在心臟搭橋手術(shù)后出現(xiàn)大出血和低纖維蛋白原血癥的患者中，纖維蛋白原濃縮物的效果并不比冷沉淀差。目前，指南建議在大出血中維持纖維蛋白原濃度> 1.5g/L，但產(chǎn)科出血應(yīng)將濃度> 2g /L為目標(biāo)。

可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)凝血病的藥理學(xué)干預(yù)

氨甲環(huán)酸

氨甲環(huán)酸有效性和安全性的證據(jù)似乎比其他許多血液管理干預(yù)措施更多。大型隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，氨甲環(huán)酸能降低嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血和輕至中度創(chuàng)傷性腦損傷患者的死亡率，同時(shí)減少心臟手術(shù)和剖腹產(chǎn)后的輸血要求。最近，Devereaux等在一項(xiàng)對9535例接受重大非心臟手術(shù)患者進(jìn)行的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，氨甲環(huán)酸可減少出血事件 (危及生命、主要或關(guān)鍵器官)。

對遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，應(yīng)盡早給予氨甲環(huán)酸，最好在前3h內(nèi)給予，因?yàn)樵诖藭r(shí)間點(diǎn)后每延遲15min，生存獲益即下降10%。在產(chǎn)后出血中也觀察到在3h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸的類似益處。對216項(xiàng)試驗(yàn)(125550例受試者)的薈萃分析證實(shí)了氨甲環(huán)酸的安全性，該分析未發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸增加引起血栓栓塞事件、心肌梗死和腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。氨甲環(huán)酸可能無益的一組患者是胃腸道出血患者，一項(xiàng)大型試驗(yàn)的結(jié)果顯示死亡率沒有降低，而靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。這些發(fā)現(xiàn)的可能原因包括服用了大劑量的氨甲環(huán)酸(24h內(nèi)服用4 g)，和其中許多患者醫(yī)院就診過遲，錯過過度纖溶的早期階段。

氨甲環(huán)酸目前的研究領(lǐng)域包括劑量、途徑(如肌內(nèi)給藥，可加快院前給藥速度)和在一系列臨床環(huán)境中氨甲環(huán)酸給藥的時(shí)間安排。一項(xiàng)藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在接受剖腹產(chǎn)的高?；颊咧?，血漿氨甲環(huán)酸水平與BMI呈負(fù)相關(guān)，這就提出了一個問題，即BMI升高的患者是否需要更大劑量？

凝血酶原復(fù)合物濃縮物

凝血酶原復(fù)合物濃縮物是一種血漿來源的濃縮物，含有3或4種維生素K依賴性凝血因子(II、VII、IX、X)。建議在大出血或危及生命的出血情況下，以25IU/kg,起始劑量快速逆轉(zhuǎn)華法林，但在此設(shè)定之外使用的證據(jù)有限。在特異性逆轉(zhuǎn)藥物出現(xiàn)前，凝血酶原復(fù)合物濃縮物已被用于直接口服抗凝劑導(dǎo)致繼發(fā)出血的適應(yīng)證外用藥。但是，它不會直接抑制抗凝劑或影響凝血因子Xa水平。

考慮到潛在優(yōu)勢，如給藥更快、凝血因子濃度更高和輸注體積更小，有學(xué)者正在對接受心臟手術(shù)的患者(出血很常見，患者可能容易出現(xiàn)容量超負(fù)荷)使用凝血酶原復(fù)合物濃縮物的情況進(jìn)行研究。最近在心臟外科中進(jìn)行的兩項(xiàng)小型研究比較了凝血酶原復(fù)合物濃縮物與FFP濃縮物，報(bào)告稱凝血酶原復(fù)合物濃縮物無安全性問題、止血效果更好且輸血需求更少。

抑肽酶、去氨加壓素、重組活化因子VII、直接口服抗凝藥逆轉(zhuǎn)劑

目前，沒有足夠的高質(zhì)量證據(jù)建議在大出血時(shí)使用這些藥物。重新評估后，抑肽酶可用于預(yù)防接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)的大出血高危患者出血。去氨加壓素被認(rèn)為是血小板輸注的替代物，目前數(shù)據(jù)(主要是在圍手術(shù)期)顯示，患者輸血需求和失血容量小幅減少，無臨床意義。

重組因子VIII在大出血中的使用主要是適應(yīng)證外，系統(tǒng)評價(jià)沒有證據(jù)表明其對死亡率有影響，且增加動脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。它在無血友病患者中的使用應(yīng)僅限于臨床試驗(yàn)。直接口服抗凝劑大致可分為因子Xa抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)和直接凝血酶(IIa)抑制劑(達(dá)比加群)。有兩種特定的藥物被批準(zhǔn)用于逆轉(zhuǎn)直接口服抗凝劑：用于逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的idarucizumab和用于利伐沙班、阿哌沙班的andexanet alfa。人源化單克隆抗原結(jié)合片段中的Idarucizumab結(jié)合達(dá)比加群的親和力是凝血酶的350倍。Andexanet alfa是一種酶失活因子Xa的截短形式。它結(jié)合和隔離因子Xa抑制劑分子，并迅速降低抗FXa活性。

非藥物治療策略

獲取準(zhǔn)確病史對確定患者是否正在服用抗凝劑或抗血小板藥物很重要，因?yàn)檫@些患者的出血死亡率很高。早期識別還可實(shí)現(xiàn)更有針對性的管理(如凝血酶原復(fù)合物濃縮物、直接口服抗凝劑的特異性解毒劑)。還應(yīng)避免體溫過低和低血鈣癥。

術(shù)中血液回收的作用是在重大擇期手術(shù)中確立的。在大出血中實(shí)施血液回收以應(yīng)對緊急情況通常需要24h服務(wù)，并且運(yùn)行此類服務(wù)會產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用。一項(xiàng)關(guān)于剖腹產(chǎn)中使用血液回收的隨機(jī)對照試驗(yàn)的成本-效益分析發(fā)現(xiàn)，雖然在避免輸血方面比標(biāo)準(zhǔn)治療略微有效，但其成本更高，每個患者的平均成本估計(jì)為1327英鎊?，F(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中血液回收可能減少急診創(chuàng)傷手術(shù)中的輸血需求，但這并不能轉(zhuǎn)化為死亡率降低或成本節(jié)約。

實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測:常規(guī)凝血試驗(yàn)與粘彈性止血測定

大出血指南建議根據(jù)失血嚴(yán)重程度和/或直至出血停止，每30至60min進(jìn)行一次凝血測試和血小板計(jì)數(shù)。這些測試的主要局限包括周轉(zhuǎn)時(shí)間長和對大出血的預(yù)測較差。因此，人們對包括血栓彈性描記法、旋轉(zhuǎn)血栓彈性測定法和凝血、血小板分析儀在內(nèi)的粘彈性止血測定法有相當(dāng)大的興趣。

粘彈性止血測定的公認(rèn)優(yōu)勢包括，快速周轉(zhuǎn)時(shí)間和評估整體功能性凝血特征的一組參數(shù)。缺點(diǎn)包括需要訓(xùn)練有素的用戶在場、標(biāo)準(zhǔn)化差(除了制造商報(bào)告的參考范圍之外)以及缺乏跨專業(yè)的通用算法。

目前，英國血液學(xué)學(xué)會指南建議在心臟和肝臟手術(shù)中使用粘彈性止血測定法，并謹(jǐn)慎地建議它們也可以作為以管理產(chǎn)科和外傷出血一部分，并制定適當(dāng)?shù)恼邅砭S護(hù)這些設(shè)備。創(chuàng)傷出血的單中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，使用粘彈性止血試驗(yàn)可降低死亡率和臨床相關(guān)出血。然而，Baksaas-Aasen等將使用常規(guī)凝血試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)大出血方案與粘彈性止血測定指導(dǎo)流程進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)存活且24h無大量輸血患者的主要結(jié)局無差異。

無論使用哪種方法(常規(guī)檢測或粘彈性止血試驗(yàn))，也許更重要的是重復(fù)檢測過程，在縱向檢測之間進(jìn)行比較和重新評估，而非用單獨(dú)檢測的結(jié)果指導(dǎo)決策。粘彈性止血測定值得注意的一點(diǎn)是，它對檢測創(chuàng)傷中的纖維蛋白溶解不太敏感，因此不應(yīng)用于阻止氨甲環(huán)酸的使用。

未來研究方向

大出血屬于緊急醫(yī)療事件，但在決定進(jìn)行手術(shù)或介入以控制出血前，如何才能最好地保持患者存活？此外，我們是否評估了不同策略的全部健康經(jīng)濟(jì)影響？止血復(fù)蘇是最初器官支持的基礎(chǔ)，血液成分的類型、組成和用量一直是深入研究的主題，但仍存在不確定性。向前發(fā)展，需要什么？仍然需要臨床試驗(yàn)。設(shè)計(jì)更有效、招募最廣泛患者的臨床研究，并且可以測試多種不同的干預(yù)措施。

創(chuàng)傷越來越被認(rèn)為是所有年齡段的疾病，包括老年患者。衰老的生理學(xué)以及對液體和輸血治療的不同反應(yīng)意味著，未來試驗(yàn)需要解決老年群體的問題，包括越來越多的患者服用抗血小板和抗凝藥物。特別是，顱腦損傷和外傷性顱內(nèi)出血后使用抗血小板藥物的患者輸注血小板的作用尚不確定。但最重要的是，我們需要更好了解如何根據(jù)出血原因制定不同的治療方案。與外科手術(shù)、產(chǎn)后出血和消化道出血等其他大出血臨床情況相比，我們在創(chuàng)傷臨床研究方面的投入更多。在緊急臨床情況下，我們越來越多地啟用大出血處理方案。

盡管迄今為止的研究重點(diǎn)是降低早期死亡率，但大出血患者的長期預(yù)后是一個相對未探索的領(lǐng)域。一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，在受傷后1年內(nèi)，多達(dá)50%的幸存者出現(xiàn)了不利的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局和較差的功能狀態(tài)。控制出血的外科、介入和內(nèi)窺鏡技術(shù)以及重癥監(jiān)護(hù)支持方面不斷取得進(jìn)展，都將有助于未來更新指南并重新評估和制定在不同臨床情況下的大出血處理原則。

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