以下文章來源于麻醉課堂，作者21級專碩 迮震宇

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01病例摘要

患者，男，70歲，168cm，68kg，因“咽部腫物疼痛出血30天”入院。 既往史： 冠心病史，08年于外院行冠脈支架植入術(shù)；一月前行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；對阿司匹林過敏，變現(xiàn)為皮疹瘙癢。

入院診斷：

1.右側(cè)咽部腫物；

2.右側(cè)淋巴瘤；

3.膽囊術(shù)后；

4.冠狀動脈支架術(shù)后。

擬行手術(shù)：右側(cè)口咽部及舌根腫物擴大切除術(shù)。

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02麻醉過程

12:20

入室常規(guī)開放靜脈通路，予以心電監(jiān)護，局麻下行動脈穿刺?；颊呷胧液驢R：72次/分，BP：147/83mmHg，SpO2：97%。靜脈滴注生理鹽水250ml加頭孢尼西鈉2g。

12:40

麻醉誘導(dǎo)：充分預(yù)充氧后，靜注咪達唑侖3mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼25ug，維庫溴銨6mg，插入氣管導(dǎo)管行機械通氣。

麻醉維持：七氟烷，環(huán)泊酚，瑞芬太尼。

13:00間斷給去氧200ug補救無效；

13:12去甲腎上腺素12ug；

13:14調(diào)整體位為頭低腳高位，同時發(fā)現(xiàn)患者胸前出現(xiàn)大片紅疹； 13:15  腎上腺素100ug； 13:17  地塞米松10mg+腎上腺素100ug；

13:2110min內(nèi)間斷靜注腎上腺素400ug同時腎上腺素0.05ug/kg/min泵注；

13:22氫化可的松100mgivgtt、氯化鉀1g泵注；

13:23經(jīng)胸壁心臟超聲發(fā)現(xiàn)心臟不充盈，快速補晶體液1500ml；

13:33患者泵注腎上腺素后生命體征開始平穩(wěn)，后續(xù)穩(wěn)定；

13:53手術(shù)暫停，患者轉(zhuǎn)入ICU；

術(shù)后隨訪：次日隨訪，患者神智清楚，精神良好，生命體征平穩(wěn)，周身麻疹消退，轉(zhuǎn)出ICU至普通病房。

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03思考討論

過敏反應(yīng)：是一種發(fā)作極其迅速的I型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為致敏人群接觸抗原后幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和休克，過敏引發(fā)的窒息和嚴(yán)重休克甚至可以導(dǎo)致患者死亡。

患者因素

1.抗生素過敏？
2.麻醉藥物過敏？（患者上月行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，所用藥物幾乎無區(qū)別）

致敏原

診斷

該患者首先出現(xiàn)血壓下降，隨后胸口出現(xiàn)大片紅疹，符合嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三聯(lián)征：皮疹、休克、氣道痙攣水腫；絕大多數(shù)患者均伴隨皮膚癥狀，但沒有皮膚癥狀并不能排除過敏反應(yīng)的發(fā)生，如突然發(fā)生不明原因的低血壓或支氣管痙攣。

出現(xiàn)時間

1.最常見的是麻醉誘導(dǎo)后、數(shù)秒或數(shù)分鐘后出現(xiàn)；

2.乳膠、抗生素、膠體等所致的嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)遲滯，可在30-60分鐘內(nèi)出現(xiàn)；

3.發(fā)生反應(yīng)的間隔時間越短，癥狀越嚴(yán)重；

處理方式

1.停止一切可能的致敏因素。
2.告知外科醫(yī)生并尋求幫助檢查外科是否向體腔內(nèi)注射或灌注某種物質(zhì)，如果情況嚴(yán)重，考慮終止手術(shù)。
3.確保充足的氧合與通氣：給予純氧，若尚未插管，進行氣管插管。氣道可能會迅速水腫，使插管更困難或無法完成。
4.治療低血壓：腎上腺素是治療過敏反應(yīng)的首選藥物。
5.快速擴容：將患者調(diào)整為頭低腳高位，可能需要立即輸注大量液體，確保足夠多的靜脈通路。
6.如果發(fā)生嚴(yán)重低血壓，需減少或停止使用麻醉藥物。
7.如果發(fā)生支氣管痙攣，給予支氣管擴張劑；如果患者血壓正常，考慮使用揮發(fā)性麻醉藥舒張支氣管。
8.給予H1和H2組胺受體拮抗劑（苯海拉明/雷尼替丁)。
9.給予糖皮質(zhì)激素：對于急性發(fā)作無明顯作用，但可降低病情進展的風(fēng)險。
總結(jié)

總體而言，雖過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)在麻醉中常出現(xiàn)，但其絕大多數(shù)僅表現(xiàn)為皮膚癥狀；真正具有生命威脅的患者僅占手術(shù)總量的1/5000~1/10000。由于沒有藥物可以絕對預(yù)防過敏反應(yīng)，作為麻醉醫(yī)護工作者應(yīng)提高警惕，一旦發(fā)生此類反應(yīng)，處理時要果斷、迅速、堅決，并力爭對過敏反應(yīng)可能的變應(yīng)原在術(shù)中和術(shù)后查找出來，總結(jié)經(jīng)驗，盡量避免以后的病人發(fā)生類似過敏反應(yīng)。

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END

編輯：MiSuper.米超

校對：Michel.米萱

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