牛望 劉馨李濤 李茜

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041

國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2023,44(03):243-250.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221205?00750

基金項目 

科技部重大專項子課題（2018YFC2001802?2）

臨床試驗注冊：中國臨床試驗注冊中心，ChiCTR2000030638

ORIGINAL ARTICLES

【論著】

本研究旨在探索老年患者術(shù)前衰弱狀態(tài)對術(shù)后結(jié)局的影響，并從線粒體代謝角度出發(fā)構(gòu)建一種可作為老年手術(shù)患者圍手術(shù)期衰弱狀態(tài)評估的補充方法，通過線粒體代謝功能的評估預(yù)測老年患者的圍手術(shù)期臨床轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1　研究設(shè)計與病例選擇

本研究為前瞻性隊列研究設(shè)計。

1.2　試驗方法

術(shù)前采用改良衰弱指數(shù)（mFI）量表評估衰弱狀態(tài)，評分高于0.27分者診斷為衰弱患者。術(shù)前采集患者外周靜脈血進行外周血單個核細胞（PBMC）的提取、線粒體壓力測試。于術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h、術(shù)后7 d和術(shù)后30 d進行術(shù)后隨訪。

1.3　觀察指標

1.3.1　一般資料

年齡、性別、身高、體重、ASA分級、手術(shù)方式、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)時長及麻醉時長。

1.3.2　術(shù)前評估

衰弱狀態(tài)（mFI量表）、營養(yǎng)狀態(tài)（微型營養(yǎng)簡表）、年齡校正的Charlson合并癥指數(shù)（aCCI）評分。

1.3.3　隨訪指標

① 術(shù)后30 d內(nèi)嚴重并發(fā)癥，根據(jù)Clavien?Dindo分級標準，將3級及以上并發(fā)癥定義為嚴重并發(fā)癥；② 綜合并發(fā)癥指數(shù)（CCI）評分，通過AssesSurgery在線網(wǎng)站https://www.assessurgery.com/計算獲取，該值越高反映患者術(shù)后并發(fā)癥的嚴重程度更重；③ 其他數(shù)據(jù)：術(shù)后住院時長、是否入住ICU和ICU住院時長、總體醫(yī)療耗費、術(shù)后30 d病死率。

1.3.4　線粒體代謝功能數(shù)據(jù)

應(yīng)用Seahorse XF24技術(shù)進行線粒體壓力測試（圖1），獲得線粒體能量代謝水平參數(shù)以進一步計算BHI。

1.4　結(jié)局指標

首要結(jié)局指標：衰弱狀態(tài)與術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的相關(guān)性。

次要結(jié)局指標：① 衰弱患者與非衰弱患者在以下術(shù)后轉(zhuǎn)歸指標的差異，包括術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、CCI評分、術(shù)后30 d病死率、術(shù)后住院時長、是否入住ICU及ICU住院時長、總體醫(yī)療耗費；② BHI及其與患者衰弱狀態(tài)及術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的相關(guān)性。

2 結(jié) 果     

2.1　基線資料

篩選2019年9月至2020年10月于四川大學(xué)華西醫(yī)院行擇期腹部手術(shù)的老年患者256例，按照排除標準排除56例；隨后通過線粒體壓力測試得到ATP產(chǎn)能數(shù)據(jù)165例（35例因檢測失敗排除）。衰弱患者44例，非衰弱患者121例；發(fā)生嚴重并發(fā)癥患者35例，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥患者130例。

基線資料顯示，衰弱患者aCCI評分高于非衰弱患者（P<0.05），衰弱患者ASA分級中Ⅲ級比例更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.05）。兩組患者其余基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2　術(shù)前衰弱狀態(tài)與術(shù)后相關(guān)結(jié)局指標的關(guān)系

單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)衰弱狀態(tài)與術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥具有相關(guān)性［比值比（OR） 5.89，95%CI 2.64~13.14，P<0.05］。在術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的單因素Logistic回歸分析中，年齡、術(shù)前白蛋白水平、ASA分級、衰弱狀態(tài)、術(shù)前aCCI評分、營養(yǎng)不良、手術(shù)時長和麻醉時長均和術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)（P<0.05），見表2。多因素Logistic回歸分析納入以上變量，結(jié)果表明衰弱狀態(tài)（OR 5.86，95%CI 2.34~14.68，P<0.05）與術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥相關(guān)。同時發(fā)現(xiàn)，ASA分級增高（OR 4.67，95%CI 1.70~12.81，P=0.003）、麻醉時長延長（OR 1.01，95%CI 1.00~1.01，P=0.020）為術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的危險因素，術(shù)前白蛋白水平增高（OR 0.87，95%CI 0.77~0.97，P=0.015）為術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的保護因素。見表3。

分析衰弱患者與非衰弱患者術(shù)后資料發(fā)現(xiàn)，衰弱患者術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后CCI評分、術(shù)后住院時長、總體醫(yī)療耗費均高于非衰弱患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后30 d病死率、是否入住ICU及ICU住院時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.3　BHI與患者衰弱狀態(tài)及術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的相關(guān)性

BHI分析提示，衰弱患者的BHI為1.6±0.8，非衰弱患者的BHI為1.7±0.8，兩類患者BHI的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)mFI量表評分標準，將非衰弱患者進一步分為強健者（mFI=0分）和亞衰弱者（0<mfi<0.27< span="">分）進行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，強健者的BHI為1.93±0.80，亞衰弱者的BHI為1.62±0.81，衰弱患者的BHI為1.57±0.83，3個亞組組間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.114）。見圖2。根據(jù)單因素Logistic回歸分析的基線結(jié)果，BHI在衰弱患者與非衰弱患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由前述基線結(jié)果，衰弱狀態(tài)的單因素Logistic回歸分析中僅術(shù)前aCCI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），因此在進一步的多因素Logistic回歸分析中納入術(shù)前aCCI評分及BHI，考察BHI與患者衰弱狀態(tài)的相關(guān)性，分析結(jié)果提示BHI與衰弱狀態(tài)仍無相關(guān)性（P>0.05）。見表5。

單因素Logistic回歸分析結(jié)果中顯示BHI與術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的發(fā)生無相關(guān)性（P>0.05）。同樣，在納入了年齡、術(shù)前白蛋白水平、ASA分級、衰弱狀態(tài)、術(shù)前aCCI評分、營養(yǎng)不良、麻醉時長及BHI的多因素Logistic回歸模型研究中也未發(fā)現(xiàn)BHI與術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥具有相關(guān)性（P=0.290）。見表6。

3 討 論     

本研究對165例患者進行前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)：老年腹部手術(shù)手術(shù)患者的衰弱狀態(tài)與術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。衰弱患者的術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后CCI評分、術(shù)后住院時長及總體醫(yī)療耗費均高于非衰弱患者。BHI在衰弱患者與非衰弱患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在亞組分析中，強健者、亞衰弱者、衰弱者的BHI組間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。BHI與衰弱狀態(tài)及術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥均無明確相關(guān)性。

3.1　老年腹部手術(shù)患者術(shù)前衰弱狀態(tài)與術(shù)后結(jié)局指標具有相關(guān)性

本研究使用mFI量表評估老年腹部手術(shù)患者的衰弱發(fā)生率為26.67%。本研究采用aCCI評分進行術(shù)前共病狀態(tài)的評估，用以反映患者術(shù)前共病的復(fù)雜與嚴重程度，評分越高代表患者術(shù)前合并癥越多、機體整體狀態(tài)越差，分析發(fā)現(xiàn)，衰弱患者的術(shù)前aCCI評分顯著高于非衰弱患者，衰弱與非衰弱患者的術(shù)前aCCI評分差異與本研究結(jié)果中兩類患者在術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后CCI評分、術(shù)后住院時長及總體醫(yī)療耗費等預(yù)后指標的差異一致，提示衰弱狀態(tài)與患者術(shù)后結(jié)局有關(guān)。

本研究明確了衰弱狀態(tài)與術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的相關(guān)性，在調(diào)整了ASA分級、麻醉時長、術(shù)前白蛋白水平后發(fā)現(xiàn)，衰弱患者術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險是非衰弱患者的5.86倍。研究結(jié)果表明，老年患者的術(shù)前衰弱狀態(tài)嚴重影響患者的臨床結(jié)局并極大地增加疾病負擔(dān)。因此，早期評估老年手術(shù)患者的衰弱狀態(tài)并及時干預(yù)衰弱進程可能有助于患者轉(zhuǎn)歸。

3.2　BHI與患者衰弱狀態(tài)及術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的相關(guān)性分析

衰弱狀態(tài)可能與線粒體功能障礙相伴隨，通過評估線粒體生物能量代謝特征進行老年患者衰弱狀態(tài)的評估具有潛在可行性。

本研究并未發(fā)現(xiàn)BHI與衰弱狀態(tài)的相關(guān)性，也未觀察到BHI與術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥的相關(guān)性。以上結(jié)果說明，通過線粒體壓力測試反映線粒體的BHI用于患者衰弱狀態(tài)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的評估，其應(yīng)用價值受限。除了有氧氧化產(chǎn)能的效率，在評價衰弱狀態(tài)與代謝相關(guān)性的研究中還應(yīng)考慮到機體在與衰老和慢性應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)的衰弱狀態(tài)中出現(xiàn)的能量需求改變，以及能量代謝方式的轉(zhuǎn)變，即應(yīng)該考慮在此過程中出現(xiàn)的糖酵解產(chǎn)能，而BHI僅針對氧化磷酸化能力進行評估，可能是其不能準確反映衰弱狀態(tài)下機體的整體能量代謝特征的主要原因。

值得注意的是，在衰弱狀態(tài)中的分析發(fā)現(xiàn)，衰弱者BHI低于非衰弱者。進一步的亞組分析提示，強健者、亞衰弱者、衰弱者的BHI整體上呈現(xiàn)隨衰弱狀態(tài)加重而BHI逐漸降低的趨勢。該結(jié)果反映，線粒體壓力測試獲取細胞氧耗曲線參數(shù)進行線粒體功能狀態(tài)的評估方式在一定程度上體現(xiàn)出與衰弱狀態(tài)相聯(lián)系的變化趨勢，即在強健?亞衰弱?衰弱狀態(tài)的演變中可能存在線粒體代謝功能逐漸失調(diào)的趨勢，表現(xiàn)為機體應(yīng)對慢性應(yīng)激刺激時氧化磷酸化的產(chǎn)能效率逐漸降低。但本研究未發(fā)現(xiàn)BHI能夠評估衰弱狀態(tài)及預(yù)測術(shù)后30 d嚴重并發(fā)癥，其原因還可能與本研究的樣本量相對不足有關(guān)，后期研究可通過繼續(xù)擴大樣本量進一步探索BHI進行衰弱狀態(tài)的評估和術(shù)后結(jié)局的預(yù)測。

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