作者：陳波，王錦，陳兢

隨著數(shù)字化轉(zhuǎn)型在制造、金融、零售等眾多行業(yè)的開展和落地，全數(shù)字化流程在眾多場景和用例中實現(xiàn)了全面的自助服務(wù)、全渠道服務(wù)，以及對全部可用數(shù)據(jù)的充分利用，推動人工智能等技術(shù)成為社會經(jīng)濟中不斷蔓延催生的一股洶涌浪潮。數(shù)字化和人工智能等技術(shù)也在推動醫(yī)療健康領(lǐng)域前所未有的變革與創(chuàng)新。在中國一批醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司快速成長，特別在醫(yī)學(xué)影像診斷輔助上，已經(jīng)產(chǎn)生了肺結(jié)節(jié)、眼底病變識別等實際落地應(yīng)用案例，部分三甲醫(yī)院也在開展落地試點。

在健康險領(lǐng)域，如何推動數(shù)字化轉(zhuǎn)型、實現(xiàn)全數(shù)字化流程，進而將人工智能應(yīng)用到醫(yī)療與管理上的探索尚處于早期階段。縱觀國際最佳實踐和經(jīng)驗總結(jié)，大規(guī)模數(shù)字化轉(zhuǎn)型可以幫助健康險公司解決三類關(guān)鍵問題：

不斷增加的成本壓力。舉例說，許多核賠和呼叫中心的工作內(nèi)容，如理賠資料錄入和呼叫記錄分類存檔，人工處理成本高昂，卻又具有可重復(fù)性，十分適合流程數(shù)字化輔以自動化處理甚至人工智能等技術(shù)，人工智能在理賠管理上的應(yīng)用可帶來直接的落袋收益。

日益稀缺的優(yōu)質(zhì)人才。對于人才，企業(yè)需要儲備還須預(yù)防流失，數(shù)字化可以幫助健康險公司減少重復(fù)性工作，協(xié)助員工專注于高價值的工作內(nèi)容。

老齡化加劇的客群。數(shù)字化和人工智能通過相對可控的成本來提升老齡化客群健康管理水平，如為慢性病患者定制服務(wù)計劃，這不僅能降低健康險公司的賠付壓力，還能改善被保人的生活質(zhì)量，提高消費者滿意度。

數(shù)字化技術(shù)有望為解決這些問題起到杠桿作用，推動健康險公司整體數(shù)字化流程的轉(zhuǎn)型。我們將在本文討論健康險公司開展的大規(guī)模數(shù)字化這一戰(zhàn)略重要舉措時應(yīng)考慮的三大主題：

■ 數(shù)字化轉(zhuǎn)型需要哪些核心技術(shù)支持？

■ 健康險公司可以從哪些應(yīng)用場景切入數(shù)字化轉(zhuǎn)型？

■ 實現(xiàn)大規(guī)模數(shù)字化運營有哪些關(guān)鍵要素？

01 數(shù)字化轉(zhuǎn)型需要哪些核心技術(shù)？

若想實現(xiàn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型并實現(xiàn)相關(guān)價值，健康險公司必須首先打好技術(shù)基礎(chǔ)。我們觀察到，目前有五項核心技術(shù)正推動數(shù)字化的發(fā)展：

機器人流程自動化（robotic process automation, RPA）是一種軟件自動化技術(shù)應(yīng)用，可模仿人類行為，通過現(xiàn)有用戶界面自動執(zhí)行常規(guī)任務(wù)（如數(shù)據(jù)提取與清理）?；赗PA 技術(shù)可創(chuàng)建“機器人”，即自動執(zhí)行高重復(fù)性任務(wù)的算法。由于機器人采用現(xiàn)有用戶界面，RPA 不需要改變核心IT 系統(tǒng)。

智能工作流（smart workow）是一種流程管理軟件工具，將人和機器團隊執(zhí)行的工作加以集成，再自動化整合到常規(guī)工作流中。

機器學(xué)習(xí)和高級分析軟件采用算法來識別結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)中的模式，算法輸出達到一定的置信水平（通常為95%）時，可替代員工的判斷和決策。

自然語言處理（natural language processing, NLP）在機器技術(shù)與人類之間建立起無縫交互、能模仿人類的語言規(guī)則，將觀察結(jié)果從機器數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為自然語句，反之亦然。

虛擬認(rèn)知主體/ 智能體（cognitive agent）結(jié)合機器學(xué)習(xí)與自然語言處理技術(shù)，能執(zhí)行任務(wù)，展開溝通，并通過數(shù)據(jù)集自我學(xué)習(xí)。智能體還能基于邏輯推理、經(jīng)驗學(xué)習(xí)以及對客戶行為和情緒的監(jiān)測和預(yù)判進行決策。

02健康險公司可以從哪些應(yīng)用場景切入數(shù)字化轉(zhuǎn)型？

我們先來看美國一家大型健康險公司的成功案例。該公司決定將數(shù)字化作為核心戰(zhàn)略，對其核心業(yè)務(wù)流程開展全面、端到端的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

首先，這家健康險公司識別出了對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)至關(guān)重要的端到端客戶旅程。該公司很快意識到，由于服務(wù)提供方基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（特別是美國醫(yī)療體系中存在大量個體醫(yī)生診所）未經(jīng)整理清洗，醫(yī)療機構(gòu)普遍感到非常不滿。健康險公司若能優(yōu)化數(shù)據(jù)更新旅程，將大大改善醫(yī)療機構(gòu)的體驗，從而顯著節(jié)約溝通和管理成本。

為實現(xiàn)這一旅程的數(shù)字化改造，這家健康險公司采取了如下措施：

■ 創(chuàng)建自助服務(wù)門戶，醫(yī)療機構(gòu)可使用該門戶提交基礎(chǔ)數(shù)據(jù)更新請求，并通過主動通知工具跟蹤處理進度；

■ 為數(shù)據(jù)更新建立單一入口，并且支持醫(yī)療機構(gòu)以非結(jié)構(gòu)化的格式提交數(shù)據(jù)；

■ 建立智能工作流來賦能跨團隊引流和協(xié)作；

■ 設(shè)定嚴(yán)格指標(biāo)來跟蹤和管理流程的效率和有效性；

■ 采用數(shù)字化流程和自動化技術(shù)更新下游系統(tǒng)，基于“單一數(shù)據(jù)源”（其他系統(tǒng)始終可用來獲取最新信息的源系統(tǒng)）和智能邏輯來解決數(shù)據(jù)條目沖突的問題。

重新設(shè)計的旅程為醫(yī)療機構(gòu)提供了更直觀的服務(wù)提供方基礎(chǔ)數(shù)據(jù)更新界面，同時提升了數(shù)據(jù)更新請求的可見性，從而最大限度減少了拒賠后客服通話和錯誤更正的需求。目前，該健康險公司正逐步實現(xiàn)削減3 000 萬美元管理費用的目標(biāo), 且數(shù)字化系統(tǒng)使用率增加約60%，顯著減少了下游的人工工作量。此外，與醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)相關(guān)的裁定問題減少了約1/3。通過這一系列數(shù)字化應(yīng)用，該公司一舉打造了以客戶為中心的設(shè)計能力、敏捷執(zhí)行能力和穩(wěn)健的治理機制。

從該案例可見，從實際業(yè)務(wù)的痛點出發(fā)設(shè)計試點，可將數(shù)字化轉(zhuǎn)型落到實處深處。需要注意的是，成功的轉(zhuǎn)型通常由強大的業(yè)務(wù)部門牽頭，并且目標(biāo)也不局限于單純的降本。我們從健康險行業(yè)價值鏈中提煉了一系列的場景需求，作為數(shù)字化轉(zhuǎn)型入口的參考：

投保與保費結(jié)算。機器學(xué)習(xí)算法可優(yōu)化保險計劃選擇、承保和定價。自動化/自然語言處理驅(qū)動的工具可自動處理投保過程，用自然語言回答保費結(jié)算相關(guān)的問題，通常無需人工客服介入。

人工智能支持的理賠管理。基于人工智能的算法能有效甄別理賠申請，精確鎖定可疑案件。核賠員只需針對成功干預(yù)概率高的案件進行分析，而對于不可駁回或不太可能實現(xiàn)有效干預(yù)的案件，則分配給完全自動化的后臺處理流程，這將大幅節(jié)約健康險公司的人力物力。

客服呼叫中心。盡管一些呼叫中心已經(jīng)采用交互式語音響應(yīng)和機器學(xué)習(xí)技術(shù)，但許多呼叫中心仍嚴(yán)重依賴人工客服來應(yīng)答來電并執(zhí)行所需工作任務(wù)。我們預(yù)計，在不久的將來，隨著自然語言處理和虛擬認(rèn)知主體等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，呼叫中心的數(shù)字化轉(zhuǎn)型必將加速。

總部職能部門運營。目前，多數(shù)健康險公司后臺運營的數(shù)字化程度仍十分有限。機器人流程自動化、動態(tài)排隊和智能工作流等技術(shù)，有望在不久的將來顯著改變這些職能部門的運營，如被保人數(shù)據(jù)更新實現(xiàn)自動化。

03 實現(xiàn)大規(guī)模數(shù)字化運營有哪些關(guān)鍵要素？

數(shù)字化轉(zhuǎn)型是一項艱巨的任務(wù)。若想實現(xiàn)大規(guī)模數(shù)字化運營，健康險公司必須設(shè)計總體戰(zhàn)略，制定端到端的成果愿景，并繪制轉(zhuǎn)型路線圖。根據(jù)我們的經(jīng)驗，成功轉(zhuǎn)型必須具備以下要素：

改變游戲規(guī)則的愿景。健康險公司首先要判斷轉(zhuǎn)型的總體機會和價值，然后在整個組織層面制定愿景，通常包括顯著降本、重塑成本結(jié)構(gòu)、創(chuàng)造和維持競爭優(yōu)勢。由此，健康險公司可以針對最關(guān)鍵、最能帶來長期競爭優(yōu)勢的流程進行數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

業(yè)務(wù)部門牽頭負(fù)責(zé)。讓背負(fù)盈虧的業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)者對數(shù)字化的愿景和成果負(fù)責(zé)，這一點至關(guān)重要。根據(jù)我們的經(jīng)驗，這種業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)制，對于超越單純降本、擴展項目范圍并取得持續(xù)成效尤為關(guān)鍵。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)給予員工更多自主時間，讓他們重新專注于更高價值的任務(wù)，這將帶來重大收益；同時，額外時間的利用應(yīng)有明確的優(yōu)先次序。

以人為本。當(dāng)公司大規(guī)模實施自動化并實現(xiàn)其全部價值時，即便很少有員工因此失去工作，也可能發(fā)生重大人事變動。因此，人力資源部門從一開始就應(yīng)成為轉(zhuǎn)型的重要一環(huán)。人力資源部門應(yīng)負(fù)責(zé)員工的再培訓(xùn)，幫助他們學(xué)習(xí)新的工作方式。

雙速信息系統(tǒng)（two-speed IT）。保險公司管理系統(tǒng)（特別是智能理賠系統(tǒng)）的開發(fā)與啟用通常需要全新的IT 架構(gòu)，但新技術(shù)往往難以在短期內(nèi)嵌入現(xiàn)有IT 系統(tǒng)。最佳解決方式是使用獨立于已有IT 系統(tǒng)的服務(wù)器。因此，我們推薦雙速信息化架構(gòu)：既有操作系統(tǒng)可以在原有服務(wù)器上繼續(xù)低速運行，同時智能系統(tǒng)通過特定接口對原有系統(tǒng)的功能和數(shù)據(jù)進行高速訪問。

持久的內(nèi)部能力。成功企業(yè)通過大規(guī)模數(shù)字化持續(xù)創(chuàng)造價值的秘訣之一，就是建立一個集中式的卓越中心（COE），其作用是管理轉(zhuǎn)型并支持大規(guī)模數(shù)字化解決方案的快速部署。此外，盡管數(shù)字化轉(zhuǎn)型由業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)者負(fù)責(zé)，但與IT 部門的密切合作至關(guān)重要。要想不事事依賴供應(yīng)商，業(yè)務(wù)部門就必須讓IT 成為整個流程不可分割的一部分。

敏捷文化。數(shù)字化轉(zhuǎn)型的另一個先決條件是敏捷思維和流程。只有系統(tǒng)開發(fā)及使用人員接受敏捷文化，才能打造敏捷的自我學(xué)習(xí)系統(tǒng)。快速學(xué)習(xí)團隊?wèi)?yīng)能不斷檢查已開發(fā)的解決方案是否增加價值，響應(yīng)用戶體驗，并不斷進行迭代和優(yōu)化沖刺。

對于大多數(shù)健康險公司，大規(guī)模數(shù)字化轉(zhuǎn)型已切實可行。我們預(yù)計，自動化系統(tǒng)若與新一代數(shù)字工具結(jié)合使用，將在五年內(nèi)使健康險公司運營成本降低30%。
同時，醫(yī)療領(lǐng)域智能工具的進一步成熟和應(yīng)用，也將為健康險公司創(chuàng)造巨大價值。
若想實現(xiàn)大規(guī)模數(shù)字化的價值創(chuàng)造潛力，健康險公司應(yīng)打好技術(shù)基礎(chǔ)、結(jié)合自身實
際選擇應(yīng)用場景，并在戰(zhàn)略、運營和文化上為轉(zhuǎn)型提供必要的支持。

作者：

陳波為麥肯錫全球董事合伙人，常駐北京分公司；

王錦為麥肯錫全球董事合伙人，常駐深圳分公司；

陳兢為麥肯錫資深專家，常駐上海分公司。