作者：陳波，王錦，陳兢

隨著數(shù)字化轉(zhuǎn)型在制造、金融、零售等眾多行業(yè)的開(kāi)展和落地，全數(shù)字化流程在眾多場(chǎng)景和用例中實(shí)現(xiàn)了全面的自助服務(wù)、全渠道服務(wù)，以及對(duì)全部可用數(shù)據(jù)的充分利用，推動(dòng)人工智能等技術(shù)成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)中不斷蔓延催生的一股洶涌浪潮。數(shù)字化和人工智能等技術(shù)也在推動(dòng)醫(yī)療健康領(lǐng)域前所未有的變革與創(chuàng)新。在中國(guó)一批醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司快速成長(zhǎng)，特別在醫(yī)學(xué)影像診斷輔助上，已經(jīng)產(chǎn)生了肺結(jié)節(jié)、眼底病變識(shí)別等實(shí)際落地應(yīng)用案例，部分三甲醫(yī)院也在開(kāi)展落地試點(diǎn)。

在健康險(xiǎn)領(lǐng)域，如何推動(dòng)數(shù)字化轉(zhuǎn)型、實(shí)現(xiàn)全數(shù)字化流程，進(jìn)而將人工智能應(yīng)用到醫(yī)療與管理上的探索尚處于早期階段?？v觀國(guó)際最佳實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，大規(guī)模數(shù)字化轉(zhuǎn)型可以幫助健康險(xiǎn)公司解決三類(lèi)關(guān)鍵問(wèn)題：

不斷增加的成本壓力。舉例說(shuō)，許多核賠和呼叫中心的工作內(nèi)容，如理賠資料錄入和呼叫記錄分類(lèi)存檔，人工處理成本高昂，卻又具有可重復(fù)性，十分適合流程數(shù)字化輔以自動(dòng)化處理甚至人工智能等技術(shù)，人工智能在理賠管理上的應(yīng)用可帶來(lái)直接的落袋收益。

日益稀缺的優(yōu)質(zhì)人才。對(duì)于人才，企業(yè)需要儲(chǔ)備還須預(yù)防流失，數(shù)字化可以幫助健康險(xiǎn)公司減少重復(fù)性工作，協(xié)助員工專(zhuān)注于高價(jià)值的工作內(nèi)容。

老齡化加劇的客群。數(shù)字化和人工智能通過(guò)相對(duì)可控的成本來(lái)提升老齡化客群健康管理水平，如為慢性病患者定制服務(wù)計(jì)劃，這不僅能降低健康險(xiǎn)公司的賠付壓力，還能改善被保人的生活質(zhì)量，提高消費(fèi)者滿意度。

數(shù)字化技術(shù)有望為解決這些問(wèn)題起到杠桿作用，推動(dòng)健康險(xiǎn)公司整體數(shù)字化流程的轉(zhuǎn)型。我們將在本文討論健康險(xiǎn)公司開(kāi)展的大規(guī)模數(shù)字化這一戰(zhàn)略重要舉措時(shí)應(yīng)考慮的三大主題：

■ 數(shù)字化轉(zhuǎn)型需要哪些核心技術(shù)支持？

■ 健康險(xiǎn)公司可以從哪些應(yīng)用場(chǎng)景切入數(shù)字化轉(zhuǎn)型？

■ 實(shí)現(xiàn)大規(guī)模數(shù)字化運(yùn)營(yíng)有哪些關(guān)鍵要素？

01 數(shù)字化轉(zhuǎn)型需要哪些核心技術(shù)？

若想實(shí)現(xiàn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型并實(shí)現(xiàn)相關(guān)價(jià)值，健康險(xiǎn)公司必須首先打好技術(shù)基礎(chǔ)。我們觀察到，目前有五項(xiàng)核心技術(shù)正推動(dòng)數(shù)字化的發(fā)展：

機(jī)器人流程自動(dòng)化（robotic process automation, RPA）是一種軟件自動(dòng)化技術(shù)應(yīng)用，可模仿人類(lèi)行為，通過(guò)現(xiàn)有用戶界面自動(dòng)執(zhí)行常規(guī)任務(wù)（如數(shù)據(jù)提取與清理）?；赗PA 技術(shù)可創(chuàng)建“機(jī)器人”，即自動(dòng)執(zhí)行高重復(fù)性任務(wù)的算法。由于機(jī)器人采用現(xiàn)有用戶界面，RPA 不需要改變核心IT 系統(tǒng)。

智能工作流（smart workow）是一種流程管理軟件工具，將人和機(jī)器團(tuán)隊(duì)執(zhí)行的工作加以集成，再自動(dòng)化整合到常規(guī)工作流中。

機(jī)器學(xué)習(xí)和高級(jí)分析軟件采用算法來(lái)識(shí)別結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)中的模式，算法輸出達(dá)到一定的置信水平（通常為95%）時(shí)，可替代員工的判斷和決策。

自然語(yǔ)言處理（natural language processing, NLP）在機(jī)器技術(shù)與人類(lèi)之間建立起無(wú)縫交互、能模仿人類(lèi)的語(yǔ)言規(guī)則，將觀察結(jié)果從機(jī)器數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為自然語(yǔ)句，反之亦然。

虛擬認(rèn)知主體/ 智能體（cognitive agent）結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)與自然語(yǔ)言處理技術(shù)，能執(zhí)行任務(wù)，展開(kāi)溝通，并通過(guò)數(shù)據(jù)集自我學(xué)習(xí)。智能體還能基于邏輯推理、經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)以及對(duì)客戶行為和情緒的監(jiān)測(cè)和預(yù)判進(jìn)行決策。

02健康險(xiǎn)公司可以從哪些應(yīng)用場(chǎng)景切入數(shù)字化轉(zhuǎn)型？

我們先來(lái)看美國(guó)一家大型健康險(xiǎn)公司的成功案例。該公司決定將數(shù)字化作為核心戰(zhàn)略，對(duì)其核心業(yè)務(wù)流程開(kāi)展全面、端到端的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

首先，這家健康險(xiǎn)公司識(shí)別出了對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)至關(guān)重要的端到端客戶旅程。該公司很快意識(shí)到，由于服務(wù)提供方基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（特別是美國(guó)醫(yī)療體系中存在大量個(gè)體醫(yī)生診所）未經(jīng)整理清洗，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍感到非常不滿。健康險(xiǎn)公司若能優(yōu)化數(shù)據(jù)更新旅程，將大大改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體驗(yàn)，從而顯著節(jié)約溝通和管理成本。

為實(shí)現(xiàn)這一旅程的數(shù)字化改造，這家健康險(xiǎn)公司采取了如下措施：

■ 創(chuàng)建自助服務(wù)門(mén)戶，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用該門(mén)戶提交基礎(chǔ)數(shù)據(jù)更新請(qǐng)求，并通過(guò)主動(dòng)通知工具跟蹤處理進(jìn)度；

■ 為數(shù)據(jù)更新建立單一入口，并且支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)以非結(jié)構(gòu)化的格式提交數(shù)據(jù)；

■ 建立智能工作流來(lái)賦能跨團(tuán)隊(duì)引流和協(xié)作；

■ 設(shè)定嚴(yán)格指標(biāo)來(lái)跟蹤和管理流程的效率和有效性；

■ 采用數(shù)字化流程和自動(dòng)化技術(shù)更新下游系統(tǒng)，基于“單一數(shù)據(jù)源”（其他系統(tǒng)始終可用來(lái)獲取最新信息的源系統(tǒng)）和智能邏輯來(lái)解決數(shù)據(jù)條目沖突的問(wèn)題。

重新設(shè)計(jì)的旅程為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了更直觀的服務(wù)提供方基礎(chǔ)數(shù)據(jù)更新界面，同時(shí)提升了數(shù)據(jù)更新請(qǐng)求的可見(jiàn)性，從而最大限度減少了拒賠后客服通話和錯(cuò)誤更正的需求。目前，該健康險(xiǎn)公司正逐步實(shí)現(xiàn)削減3 000 萬(wàn)美元管理費(fèi)用的目標(biāo), 且數(shù)字化系統(tǒng)使用率增加約60%，顯著減少了下游的人工工作量。此外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)相關(guān)的裁定問(wèn)題減少了約1/3。通過(guò)這一系列數(shù)字化應(yīng)用，該公司一舉打造了以客戶為中心的設(shè)計(jì)能力、敏捷執(zhí)行能力和穩(wěn)健的治理機(jī)制。

從該案例可見(jiàn)，從實(shí)際業(yè)務(wù)的痛點(diǎn)出發(fā)設(shè)計(jì)試點(diǎn)，可將數(shù)字化轉(zhuǎn)型落到實(shí)處深處。需要注意的是，成功的轉(zhuǎn)型通常由強(qiáng)大的業(yè)務(wù)部門(mén)牽頭，并且目標(biāo)也不局限于單純的降本。我們從健康險(xiǎn)行業(yè)價(jià)值鏈中提煉了一系列的場(chǎng)景需求，作為數(shù)字化轉(zhuǎn)型入口的參考：

投保與保費(fèi)結(jié)算。機(jī)器學(xué)習(xí)算法可優(yōu)化保險(xiǎn)計(jì)劃選擇、承保和定價(jià)。自動(dòng)化/自然語(yǔ)言處理驅(qū)動(dòng)的工具可自動(dòng)處理投保過(guò)程，用自然語(yǔ)言回答保費(fèi)結(jié)算相關(guān)的問(wèn)題，通常無(wú)需人工客服介入。

人工智能支持的理賠管理?；谌斯ぶ悄艿乃惴苡行д鐒e理賠申請(qǐng)，精確鎖定可疑案件。核賠員只需針對(duì)成功干預(yù)概率高的案件進(jìn)行分析，而對(duì)于不可駁回或不太可能實(shí)現(xiàn)有效干預(yù)的案件，則分配給完全自動(dòng)化的后臺(tái)處理流程，這將大幅節(jié)約健康險(xiǎn)公司的人力物力。

客服呼叫中心。盡管一些呼叫中心已經(jīng)采用交互式語(yǔ)音響應(yīng)和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，但許多呼叫中心仍嚴(yán)重依賴人工客服來(lái)應(yīng)答來(lái)電并執(zhí)行所需工作任務(wù)。我們預(yù)計(jì)，在不久的將來(lái)，隨著自然語(yǔ)言處理和虛擬認(rèn)知主體等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，呼叫中心的數(shù)字化轉(zhuǎn)型必將加速。

總部職能部門(mén)運(yùn)營(yíng)。目前，多數(shù)健康險(xiǎn)公司后臺(tái)運(yùn)營(yíng)的數(shù)字化程度仍十分有限。機(jī)器人流程自動(dòng)化、動(dòng)態(tài)排隊(duì)和智能工作流等技術(shù)，有望在不久的將來(lái)顯著改變這些職能部門(mén)的運(yùn)營(yíng)，如被保人數(shù)據(jù)更新實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化。

03 實(shí)現(xiàn)大規(guī)模數(shù)字化運(yùn)營(yíng)有哪些關(guān)鍵要素？

數(shù)字化轉(zhuǎn)型是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。若想實(shí)現(xiàn)大規(guī)模數(shù)字化運(yùn)營(yíng)，健康險(xiǎn)公司必須設(shè)計(jì)總體戰(zhàn)略，制定端到端的成果愿景，并繪制轉(zhuǎn)型路線圖。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，成功轉(zhuǎn)型必須具備以下要素：

改變游戲規(guī)則的愿景。健康險(xiǎn)公司首先要判斷轉(zhuǎn)型的總體機(jī)會(huì)和價(jià)值，然后在整個(gè)組織層面制定愿景，通常包括顯著降本、重塑成本結(jié)構(gòu)、創(chuàng)造和維持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。由此，健康險(xiǎn)公司可以針對(duì)最關(guān)鍵、最能帶來(lái)長(zhǎng)期競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的流程進(jìn)行數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

業(yè)務(wù)部門(mén)牽頭負(fù)責(zé)。讓背負(fù)盈虧的業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)數(shù)字化的愿景和成果負(fù)責(zé)，這一點(diǎn)至關(guān)重要。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，這種業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)制，對(duì)于超越單純降本、擴(kuò)展項(xiàng)目范圍并取得持續(xù)成效尤為關(guān)鍵。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)給予員工更多自主時(shí)間，讓他們重新專(zhuān)注于更高價(jià)值的任務(wù)，這將帶來(lái)重大收益；同時(shí)，額外時(shí)間的利用應(yīng)有明確的優(yōu)先次序。

以人為本。當(dāng)公司大規(guī)模實(shí)施自動(dòng)化并實(shí)現(xiàn)其全部?jī)r(jià)值時(shí)，即便很少有員工因此失去工作，也可能發(fā)生重大人事變動(dòng)。因此，人力資源部門(mén)從一開(kāi)始就應(yīng)成為轉(zhuǎn)型的重要一環(huán)。人力資源部門(mén)應(yīng)負(fù)責(zé)員工的再培訓(xùn)，幫助他們學(xué)習(xí)新的工作方式。

雙速信息系統(tǒng)（two-speed IT）。保險(xiǎn)公司管理系統(tǒng)（特別是智能理賠系統(tǒng)）的開(kāi)發(fā)與啟用通常需要全新的IT 架構(gòu)，但新技術(shù)往往難以在短期內(nèi)嵌入現(xiàn)有IT 系統(tǒng)。最佳解決方式是使用獨(dú)立于已有IT 系統(tǒng)的服務(wù)器。因此，我們推薦雙速信息化架構(gòu)：既有操作系統(tǒng)可以在原有服務(wù)器上繼續(xù)低速運(yùn)行，同時(shí)智能系統(tǒng)通過(guò)特定接口對(duì)原有系統(tǒng)的功能和數(shù)據(jù)進(jìn)行高速訪問(wèn)。

持久的內(nèi)部能力。成功企業(yè)通過(guò)大規(guī)模數(shù)字化持續(xù)創(chuàng)造價(jià)值的秘訣之一，就是建立一個(gè)集中式的卓越中心（COE），其作用是管理轉(zhuǎn)型并支持大規(guī)模數(shù)字化解決方案的快速部署。此外，盡管數(shù)字化轉(zhuǎn)型由業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)者負(fù)責(zé)，但與IT 部門(mén)的密切合作至關(guān)重要。要想不事事依賴供應(yīng)商，業(yè)務(wù)部門(mén)就必須讓IT 成為整個(gè)流程不可分割的一部分。

敏捷文化。數(shù)字化轉(zhuǎn)型的另一個(gè)先決條件是敏捷思維和流程。只有系統(tǒng)開(kāi)發(fā)及使用人員接受敏捷文化，才能打造敏捷的自我學(xué)習(xí)系統(tǒng)?？焖賹W(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能不斷檢查已開(kāi)發(fā)的解決方案是否增加價(jià)值，響應(yīng)用戶體驗(yàn)，并不斷進(jìn)行迭代和優(yōu)化沖刺。

對(duì)于大多數(shù)健康險(xiǎn)公司，大規(guī)模數(shù)字化轉(zhuǎn)型已切實(shí)可行。我們預(yù)計(jì)，自動(dòng)化系統(tǒng)若與新一代數(shù)字工具結(jié)合使用，將在五年內(nèi)使健康險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)成本降低30%。
同時(shí)，醫(yī)療領(lǐng)域智能工具的進(jìn)一步成熟和應(yīng)用，也將為健康險(xiǎn)公司創(chuàng)造巨大價(jià)值。
若想實(shí)現(xiàn)大規(guī)模數(shù)字化的價(jià)值創(chuàng)造潛力，健康險(xiǎn)公司應(yīng)打好技術(shù)基礎(chǔ)、結(jié)合自身實(shí)
際選擇應(yīng)用場(chǎng)景，并在戰(zhàn)略、運(yùn)營(yíng)和文化上為轉(zhuǎn)型提供必要的支持。

作者：

陳波為麥肯錫全球董事合伙人，常駐北京分公司；

王錦為麥肯錫全球董事合伙人，常駐深圳分公司；

陳兢為麥肯錫資深專(zhuān)家，常駐上海分公司。