掌控降糖藥與運動的“微妙平衡”——應用不同類型的降糖藥時，運動需要注意什么？

最新數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患病人數(shù)已超過1.4 億，居世界首位。規(guī)律運動是糖尿病綜合管理的重要一環(huán)，可增加胰島素敏感性、改善身體成分及生活質量，有助于控制血糖、減少心血管危險因素，并且可有效預防糖尿病的發(fā)生。

近日，由國家老年醫(yī)學中心、中華醫(yī)學會糖尿病學分會和中國體育科學學會專家共同撰寫的《中國2型糖尿病運動治療指南（2024版）》（下文簡稱《指南》）于《中華糖尿病雜志》、《中國運動醫(yī)學雜志》和《中國全科醫(yī)學》同步發(fā)布。新版《指南》為2型糖尿病患者的運動管理提供了科學的指導建議，其中“應用不同類型降糖藥時的運動建議”更是本部指南的亮點之一。

運動與降糖藥

——血流的重新分布可能影響藥物作用

《指南》指出，隨著運動強度的增加，骨骼肌的血流分布逐漸增加，而血流的重新分布是影響運動時藥物作用及不良反應的主要因素之一。

?安靜狀態(tài)下骨骼肌血流分布占全血量的20%，而中等強度或較大強度運動時骨骼肌的血流分布會增加至70%~80%。

?運動時的能量消耗、降糖藥物的作用強度和作用時間、個體的胰島功能共同影響運動相關低血糖的發(fā)生風險。

?運動后低血壓與運動強度、運動時間、運動方式及降壓藥物的種類密切相關。

一、二甲雙胍與運動——關注高齡、肝腎功能不全等患者

推薦意見

服用雙胍類藥物的糖尿病患者進行單次較大強度運動或長時間有氧運動通常不增加乳酸酸中毒的風險，但要警惕合并其他增加乳酸酸中毒風險的藥物或健康狀況（E）

二甲雙胍主要通過抑制肝糖異生、減少腸道葡萄糖吸收以及增加骨骼肌胰島素敏感性等方式發(fā)揮降糖作用。常見的不良反應包括胃腸道不適、乳酸酸中毒、影響維生素 B12吸收等。

在應用二甲雙胍常規(guī)劑量時單次較大強度運動或長時間有氧運動（如馬拉松）通常不增加乳酸酸中毒的風險，但要警惕合并其他增加乳酸酸中毒風險的藥物或健康狀況，如高齡、肝腎功能不全、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等情況。

二、胰島素增敏劑與運動——發(fā)揮協(xié)同降糖作用，注意調整聯(lián)用藥物劑量

推薦意見

需考慮運動改善胰島素敏感性的協(xié)同作用，需要及時調整聯(lián)用胰島素促泌劑或胰島素的劑量（E）

胰島素增敏劑以噻唑烷二酮類為代表，主要通過激活細胞內的過氧化物酶體增殖激活受體?γ、促進脂肪細胞分化、增加脂肪組織對葡萄糖的吸收和儲存，以及提高肌肉細胞對葡萄糖的敏感性等方式發(fā)揮降糖作用。常見的不良反應包括體重增加、水腫、骨折風險增加、肝功能異常、貧血及乳腺增生等。

單藥治療時低血糖風險較低，與胰島素促泌劑或胰島素聯(lián)合治療時需考慮運動改善胰島素敏感性的協(xié)同作用，需要及時調整胰島素促泌劑或胰島素的劑量。

三、胰島素促泌劑與運動——血糖＜5.6，運動前適當補充碳水，警惕低血糖的發(fā)生

推薦意見

建議在運動前后監(jiān)測血糖，運動前血糖低于 5.6 mmol/L時依據(jù)計劃運動的強度和時間補充適量碳水化合物，避免在藥物作用峰值時間運動，同時需警惕運動后遲發(fā)性低血糖（C）

胰島素促泌劑主要包括磺脲類和格列奈類，作用于胰島β細胞，通過閉合胰島細胞的ATP敏感性鉀通道（K+?ATP 通道），促使胰島素分泌進而降低血糖。常見的不良反應包括低血糖、胃腸道不適、體重增加、過敏反應、肝功能異常等。

建議在運動前后監(jiān)測血糖，運動前血糖低于 5.6 mmol/L時依據(jù)計劃運動的強度和時間適量補充碳水化合物，避免在藥物作用峰值時間運動，同時需警惕運動后遲發(fā)低血糖。

四、SGLT-2i與運動——大運動量體育活動前至少停用24h

?推薦意見1：老年、長病程、β細胞功能差的患者或長期使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）的T2DM患者發(fā)生酮癥酸中毒的風險可能較高（E）

?推薦意見2：進行大運動量體力活動前至少24 h停止應用SGLT-2i（C）

知識拓展

SGLT-2i 常見的不良反應包括尿路感染、生殖器感染、血糖正常的高酮體血癥、血容量減少等。服用SGLT-2i的患者運動時血糖正常高酮體血癥的風險增加。由于尿葡萄糖排泄增加，β細胞分泌胰島素的需求減少，會刺激脂肪分解和游離脂肪酸的產生，游離脂肪酸在肝臟中轉化為酮體。此外，SGLT-2i 還可能誘導胰高血糖素分泌，胰高血糖素可通過對乙酰輔酶 A 羧化酶的抑制作用導致酮體過量產生。β細胞功能明顯下降或長期使用SGLT-2i的T2DM患者發(fā)生酮癥酸中毒的風險較高。

SGLT-2i聯(lián)合胰島素治療的患者如果大幅度減少胰島素用量或停用胰島素治療可能增加此類風險。運動期間，胰高血糖素/胰島素比例和多種應激激素的分泌增加，尤其是運動強度較大時。此外，過度運動可能導致水分丟失致血容量不足也是導致酮癥和低血壓的原因。美國臨床內分泌學會的立場聲明建議，在進行大運動量體力活動（如馬拉松）前至少24 h停止應用 SGLT-2i。SGLT-2i還可以使收縮壓下降約3.9mmHg，舒張壓下降約1.6 mmHg，因此在應用此類藥物，尤其是進行中等強度及以上運動時也需要進行血壓監(jiān)測。

建議服用SGLT-2i的患者在運動前、中、后注意攝入充足的水分，并加強運動前后血糖、血壓的監(jiān)測。對于老年或使用利尿劑的患者應結合運動強度、時間調整藥物治療。建議應用 SGLT-2i 應增加抗阻運動。

五、GLP-1RA與運動——保證日常營養(yǎng)充分，減少肌肉組織丟失

應用胰高糖素樣肽-1受體激動劑（ GLP?1RA） 應合理飲食和運動以減少肌肉組織丟失（C）

常用的腸促胰素類藥物包括二肽基肽酶 IV抑制劑、GLP?1RA 和促胰島素多肽（GIP）/GLP?1RA等，可以有效控制血糖。二肽基肽酶 IV 抑制劑作用溫和，消化道不良反應少，對體重的影響中性。GLP?1RA具有減重和降低心血管危險因素的作用。常見的不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀，此類藥物低血糖風險較低，但與其他藥物聯(lián)合使用要警惕低血糖的發(fā)生。GLP?1RA類藥物應用與瘦體重減少相關，因此，患者應在合理飲食、適當增加蛋白攝入、合理運動的前提下使用此類藥物。

研究顯示，每周150 min中等至較大強度或75 min較大強度運動聯(lián)合GLP?1RA治療，可以更好地減少體脂肪、增加瘦體重、提高心肺耐力并改善血糖控制。建議使用 GLP?1RA 類藥物的患者達到世界衛(wèi)生組織的體力活動推薦量，以優(yōu)化身體成分，減少肌肉流失。

六、胰島素與運動——若長時間運動，注意補充碳水

已經使用胰島素且血糖控制良好的 T2DM患者進行 30 min以上運動時應按需補充碳水化合物（A）。

提高運動量時，應根據(jù)血糖水平及運動量大小，適當減少胰島素劑量（A）。

新起始胰島素治療的患者，優(yōu)選低血糖風險較低的胰島素（B）

使用基礎胰島素的 T2DM 患者，在小于 30 min的短時間低強度至中等強度運動時可不調整胰島素用量或補充碳水化合物，若運動時間延長或運動強度增加，適度按需補充碳水化合物。較大強度運動可能會導致血糖升高。

使用多針胰島素注射治療的T2DM 患者，無論是進行持續(xù)中等強度運動或是高強度間歇運動，均需基于運動前血糖和平均運動強度調整短效/速效胰島素的劑量，低強度運動時胰島素劑量減少25%，中等強度運動時減少 50%，較大強度運動時減少75%。同時，要警惕運動后 24 h 內的遲發(fā)低血糖。

有研究提示，1型糖尿病患者進行 45 min中等強度運動后可以不減少超長效胰島素類似物（如德谷胰島素）的用量或推遲注射時間。建議選用低血糖風險相對低的胰島素制劑進行治療。對于長病程、胰島功能較差、低血糖風險較高的患者，可采用動態(tài)血糖監(jiān)測來預防運動后低血糖。

參考資料

國家老年醫(yī)學中心, 中華醫(yī)學會糖尿病學分會, 中國體育科學學會. 中國2型糖尿病運動治療指南（2024版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2024,16（6）:616-647.DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240528-00294.

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