掌控降糖藥與運(yùn)動(dòng)的“微妙平衡”——應(yīng)用不同類型的降糖藥時(shí)，運(yùn)動(dòng)需要注意什么？

最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患病人數(shù)已超過(guò)1.4 億，居世界首位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)是糖尿病綜合管理的重要一環(huán)，可增加胰島素敏感性、改善身體成分及生活質(zhì)量，有助于控制血糖、減少心血管危險(xiǎn)因素，并且可有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

近日，由國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)和中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)專家共同撰寫(xiě)的《中國(guó)2型糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南（2024版）》（下文簡(jiǎn)稱《指南》）于《中華糖尿病雜志》、《中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》和《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》同步發(fā)布。新版《指南》為2型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)管理提供了科學(xué)的指導(dǎo)建議，其中“應(yīng)用不同類型降糖藥時(shí)的運(yùn)動(dòng)建議”更是本部指南的亮點(diǎn)之一。

運(yùn)動(dòng)與降糖藥

——血流的重新分布可能影響藥物作用

《指南》指出，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加，骨骼肌的血流分布逐漸增加，而血流的重新分布是影響運(yùn)動(dòng)時(shí)藥物作用及不良反應(yīng)的主要因素之一。

?安靜狀態(tài)下骨骼肌血流分布占全血量的20%，而中等強(qiáng)度或較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌的血流分布會(huì)增加至70%~80%。

?運(yùn)動(dòng)時(shí)的能量消耗、降糖藥物的作用強(qiáng)度和作用時(shí)間、個(gè)體的胰島功能共同影響運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

?運(yùn)動(dòng)后低血壓與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式及降壓藥物的種類密切相關(guān)。

一、二甲雙胍與運(yùn)動(dòng)——關(guān)注高齡、肝腎功能不全等患者

推薦意見(jiàn)

服用雙胍類藥物的糖尿病患者進(jìn)行單次較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間有氧運(yùn)動(dòng)通常不增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但要警惕合并其他增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)的藥物或健康狀況（E）

二甲雙胍主要通過(guò)抑制肝糖異生、減少腸道葡萄糖吸收以及增加骨骼肌胰島素敏感性等方式發(fā)揮降糖作用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括胃腸道不適、乳酸酸中毒、影響維生素 B12吸收等。

在應(yīng)用二甲雙胍常規(guī)劑量時(shí)單次較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間有氧運(yùn)動(dòng)（如馬拉松）通常不增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但要警惕合并其他增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)的藥物或健康狀況，如高齡、肝腎功能不全、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等情況。

二、胰島素增敏劑與運(yùn)動(dòng)——發(fā)揮協(xié)同降糖作用，注意調(diào)整聯(lián)用藥物劑量

推薦意見(jiàn)

需考慮運(yùn)動(dòng)改善胰島素敏感性的協(xié)同作用，需要及時(shí)調(diào)整聯(lián)用胰島素促泌劑或胰島素的劑量（E）

胰島素增敏劑以噻唑烷二酮類為代表，主要通過(guò)激活細(xì)胞內(nèi)的過(guò)氧化物酶體增殖激活受體?γ、促進(jìn)脂肪細(xì)胞分化、增加脂肪組織對(duì)葡萄糖的吸收和儲(chǔ)存，以及提高肌肉細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性等方式發(fā)揮降糖作用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括體重增加、水腫、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加、肝功能異常、貧血及乳腺增生等。

單藥治療時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，與胰島素促泌劑或胰島素聯(lián)合治療時(shí)需考慮運(yùn)動(dòng)改善胰島素敏感性的協(xié)同作用，需要及時(shí)調(diào)整胰島素促泌劑或胰島素的劑量。

三、胰島素促泌劑與運(yùn)動(dòng)——血糖＜5.6，運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)補(bǔ)充碳水，警惕低血糖的發(fā)生

推薦意見(jiàn)

建議在運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖，運(yùn)動(dòng)前血糖低于 5.6 mmol/L時(shí)依據(jù)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間補(bǔ)充適量碳水化合物，避免在藥物作用峰值時(shí)間運(yùn)動(dòng)，同時(shí)需警惕運(yùn)動(dòng)后遲發(fā)性低血糖（C）

胰島素促泌劑主要包括磺脲類和格列奈類，作用于胰島β細(xì)胞，通過(guò)閉合胰島細(xì)胞的ATP敏感性鉀通道（K+?ATP 通道），促使胰島素分泌進(jìn)而降低血糖。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括低血糖、胃腸道不適、體重增加、過(guò)敏反應(yīng)、肝功能異常等。

建議在運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖，運(yùn)動(dòng)前血糖低于 5.6 mmol/L時(shí)依據(jù)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間適量補(bǔ)充碳水化合物，避免在藥物作用峰值時(shí)間運(yùn)動(dòng)，同時(shí)需警惕運(yùn)動(dòng)后遲發(fā)低血糖。

四、SGLT-2i與運(yùn)動(dòng)——大運(yùn)動(dòng)量體育活動(dòng)前至少停用24h

?推薦意見(jiàn)1：老年、長(zhǎng)病程、β細(xì)胞功能差的患者或長(zhǎng)期使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）的T2DM患者發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)可能較高（E）

?推薦意見(jiàn)2：進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量體力活動(dòng)前至少24 h停止應(yīng)用SGLT-2i（C）

知識(shí)拓展

SGLT-2i 常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括尿路感染、生殖器感染、血糖正常的高酮體血癥、血容量減少等。服用SGLT-2i的患者運(yùn)動(dòng)時(shí)血糖正常高酮體血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于尿葡萄糖排泄增加，β細(xì)胞分泌胰島素的需求減少，會(huì)刺激脂肪分解和游離脂肪酸的產(chǎn)生，游離脂肪酸在肝臟中轉(zhuǎn)化為酮體。此外，SGLT-2i 還可能誘導(dǎo)胰高血糖素分泌，胰高血糖素可通過(guò)對(duì)乙酰輔酶 A 羧化酶的抑制作用導(dǎo)致酮體過(guò)量產(chǎn)生。β細(xì)胞功能明顯下降或長(zhǎng)期使用SGLT-2i的T2DM患者發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)較高。

SGLT-2i聯(lián)合胰島素治療的患者如果大幅度減少胰島素用量或停用胰島素治療可能增加此類風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)期間，胰高血糖素/胰島素比例和多種應(yīng)激激素的分泌增加，尤其是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大時(shí)。此外，過(guò)度運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致水分丟失致血容量不足也是導(dǎo)致酮癥和低血壓的原因。美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的立場(chǎng)聲明建議，在進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量體力活動(dòng)（如馬拉松）前至少24 h停止應(yīng)用 SGLT-2i。SGLT-2i還可以使收縮壓下降約3.9mmHg，舒張壓下降約1.6 mmHg，因此在應(yīng)用此類藥物，尤其是進(jìn)行中等強(qiáng)度及以上運(yùn)動(dòng)時(shí)也需要進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。

建議服用SGLT-2i的患者在運(yùn)動(dòng)前、中、后注意攝入充足的水分，并加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前后血糖、血壓的監(jiān)測(cè)。對(duì)于老年或使用利尿劑的患者應(yīng)結(jié)合運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間調(diào)整藥物治療。建議應(yīng)用 SGLT-2i 應(yīng)增加抗阻運(yùn)動(dòng)。

五、GLP-1RA與運(yùn)動(dòng)——保證日常營(yíng)養(yǎng)充分，減少肌肉組織丟失

應(yīng)用胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（ GLP?1RA） 應(yīng)合理飲食和運(yùn)動(dòng)以減少肌肉組織丟失（C）

常用的腸促胰素類藥物包括二肽基肽酶 IV抑制劑、GLP?1RA 和促胰島素多肽（GIP）/GLP?1RA等，可以有效控制血糖。二肽基肽酶 IV 抑制劑作用溫和，消化道不良反應(yīng)少，對(duì)體重的影響中性。GLP?1RA具有減重和降低心血管危險(xiǎn)因素的作用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀，此類藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，但與其他藥物聯(lián)合使用要警惕低血糖的發(fā)生。GLP?1RA類藥物應(yīng)用與瘦體重減少相關(guān)，因此，患者應(yīng)在合理飲食、適當(dāng)增加蛋白攝入、合理運(yùn)動(dòng)的前提下使用此類藥物。

研究顯示，每周150 min中等至較大強(qiáng)度或75 min較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)聯(lián)合GLP?1RA治療，可以更好地減少體脂肪、增加瘦體重、提高心肺耐力并改善血糖控制。建議使用 GLP?1RA 類藥物的患者達(dá)到世界衛(wèi)生組織的體力活動(dòng)推薦量，以優(yōu)化身體成分，減少肌肉流失。

六、胰島素與運(yùn)動(dòng)——若長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，注意補(bǔ)充碳水

已經(jīng)使用胰島素且血糖控制良好的 T2DM患者進(jìn)行 30 min以上運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)按需補(bǔ)充碳水化合物（A）。

提高運(yùn)動(dòng)量時(shí)，應(yīng)根據(jù)血糖水平及運(yùn)動(dòng)量大小，適當(dāng)減少胰島素劑量（A）。

新起始胰島素治療的患者，優(yōu)選低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的胰島素（B）

使用基礎(chǔ)胰島素的 T2DM 患者，在小于 30 min的短時(shí)間低強(qiáng)度至中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)可不調(diào)整胰島素用量或補(bǔ)充碳水化合物，若運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加，適度按需補(bǔ)充碳水化合物。較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致血糖升高。

使用多針胰島素注射治療的T2DM 患者，無(wú)論是進(jìn)行持續(xù)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或是高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)，均需基于運(yùn)動(dòng)前血糖和平均運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度調(diào)整短效/速效胰島素的劑量，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)胰島素劑量減少25%，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)減少 50%，較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)減少75%。同時(shí)，要警惕運(yùn)動(dòng)后 24 h 內(nèi)的遲發(fā)低血糖。

有研究提示，1型糖尿病患者進(jìn)行 45 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后可以不減少超長(zhǎng)效胰島素類似物（如德谷胰島素）的用量或推遲注射時(shí)間。建議選用低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的胰島素制劑進(jìn)行治療。對(duì)于長(zhǎng)病程、胰島功能較差、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)來(lái)預(yù)防運(yùn)動(dòng)后低血糖。

參考資料

國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì), 中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì). 中國(guó)2型糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南（2024版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2024,16（6）:616-647.DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240528-00294.

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