原創(chuàng) 李青大夫 腎病科普 收錄于話題#我的文章367#糖尿病36#營養(yǎng)2

關(guān)于生酮飲食的羅生門

天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 李青

一位39歲男士，身高1.75m，體重75kg。3個月前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，他不想吃藥，聽說減重能降血壓，于是就開始節(jié)食。他每天只吃很少的食物，減重效果倒是明顯，2個月的時間，體重減了11kg，但是血壓并沒有降下來，于是找到我。

我一接觸他，就感覺他比較焦慮，臉色也不太好。再看他帶來的檢查結(jié)果，身體也沒有發(fā)現(xiàn)什么問題，考慮他的血壓應(yīng)該與他的焦慮有關(guān)。

但是，他的尿檢有問題。從減肥開始不久，他尿中就出現(xiàn)酮體，而且2次復(fù)查，尿酮體都是2+。

他沒有糖尿病，能排除糖尿病酮癥酸中毒，分析尿酮體的原因與他嚴(yán)格的節(jié)食有關(guān)。也就是說，是餓出來的尿酮體。

恰好前一段時間，一位32歲粉絲網(wǎng)上咨詢蛋白尿，也遇到了類似的問題。

他的尿微量蛋白高，尿蛋白定量0.249g/d，不足0.3g/d，沒有高血壓，考慮是隱匿性腎小球腎炎，病情很輕。如果血壓能耐受的話，也可以使用沙坦類或者普利類降壓藥，選擇一種就行。這兩類藥都有降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。如果血壓低，不耐受，也可以不用治療。

他的腎臟不是問題，但是，他的尿酮體2+。

這位粉絲身高1.79m，原先體重85kg，今年3月份開始采用生酮飲食的方法減肥，不吃碳水碳水化合物（主食），減到現(xiàn)在70kg。減肥前血壓在120/82mmHg，現(xiàn)在110/70mmHg。

他也沒有糖尿病，也排除了糖尿病酮癥酸中毒。

他的尿酮體2+就是生酮飲食減肥的結(jié)果。

一、什么是酮體？

臨床上遇到的尿酮體+，大多見于糖尿病酮癥，但酮體并非血糖的代謝產(chǎn)物。

酮體是脂肪氧化分解中間產(chǎn)物乙酰乙酸、β-羥基丁酸及丙酮三者的統(tǒng)稱。

我們吃的主食，主要成分是“碳水化合物”，也稱為“糖”。糖是人體最經(jīng)濟(jì)、最直接的熱量來源。正常情況下，人類主要利用糖來獲得熱量。

當(dāng)糖的供應(yīng)不足，能量缺乏時，人體就會“燃燒”脂肪來提供熱量，酮體也就隨之產(chǎn)生。脂肪“燃燒”越多，酮體產(chǎn)生得就越多。當(dāng)血液中的酮體達(dá)到一定的濃度時，就會通過腎臟排泄到尿液中，尿檢就會查出酮體，這種情況就診斷為酮癥。尿酮體越多，說明血中酮體濃度越高。

嚴(yán)重的糖尿病人，盡管血糖很高，但因為胰島素不足或者胰島素受體不敏感，對血糖無法有效“利用”，就會分解脂肪以“補(bǔ)充”能量。尤其是當(dāng)糖尿病人遭受饑餓、勞累、感染、外傷等應(yīng)激情況時，更容易發(fā)生代謝紊亂，脂肪分解加快，出現(xiàn)糖尿病酮癥甚至糖尿病酮癥酸中毒。

酮癥酸中毒是一種急重癥，可引起高血鉀、組織缺氧等嚴(yán)重情況，應(yīng)該及時處理。所以如果糖尿病人出現(xiàn)尿酮體就認(rèn)為是出現(xiàn)了糖尿病的急性并發(fā)癥，需要緊急輸液治療的。

長期饑餓的人可出現(xiàn)尿酮體陽性。

嚴(yán)重饑餓，碳水化合物攝入不足，人體的熱量缺乏，就會分解脂肪產(chǎn)生酮體，為大腦等重要器官提供替代能量，從這方面說，饑餓狀態(tài)下產(chǎn)生少量的酮體還具有積極意義。

但長期饑餓，大量的酮體就會在體內(nèi)蓄積。酮體呈酸性，大量酮體蓄積造成酮癥酸中毒，對人體是有害的。

而且饑餓導(dǎo)致的低血糖嚴(yán)重時會使腦細(xì)胞受損，造成不可逆的腦損傷。

所以說，在醫(yī)生看來，出現(xiàn)尿酮體是有問題的，應(yīng)該積極處理。

二、什么是生酮飲食？

生酮飲食，顧名思義，就是用脂肪代謝碳水化合物以生成酮體的膳食模式。

1921年，梅奧診所的R. Wilder醫(yī)師發(fā)現(xiàn)低碳水化合物飲食可以使機(jī)體產(chǎn)生酮體，模擬饑餓狀態(tài)，從而有效抑制癲癇的發(fā)生。隨后這種膳食模式被廣泛應(yīng)用于癲癇患者的治療，對于兒童難治性癲癇有顯著療效，在一定情況下甚至可以代替藥物治療。

隨著生酮飲食研究的深入，科學(xué)家們已經(jīng)不滿足于單純治療癲癇，逐漸將生酮飲食的研究擴(kuò)展到肥胖、糖尿病、心血管疾病等代謝性疾病領(lǐng)域。

經(jīng)典的生酮飲食，脂肪與蛋白質(zhì)重量之和與碳水化合物重量的比值一般為3:1～4:1，能量配比即為90%脂肪、2%碳水化合物和8%蛋白質(zhì)，因此生酮飲食又稱為高脂低碳飲食。

但現(xiàn)在的生酮飲食，泛指低碳水化合物的飲食。

由于生酮飲食最大程度上規(guī)避了讓糖尿病人“聞風(fēng)喪膽”的碳水化合物，聽上去似乎是飲食界的“王炸”。

但事實真的是這樣嗎？

三、關(guān)于生酮飲食的羅生門

關(guān)于生酮飲食，可謂是眾說紛紜，正面、負(fù)面的評價都有，總的來說，主流醫(yī)學(xué)持否定態(tài)度。

2008年Nielsen等發(fā)表了一項長達(dá)44個月的回顧性隨訪研究顯示，接受低碳生酮飲食（碳水化合物＜20g/日）的2型糖尿病患者血糖得到了長期良好的控制[1]。

2017年，美國主打低碳生酮飲食的糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療公司Virta Health與印第安納大學(xué)合作開展了一項預(yù)計為期5年的臨床試驗，評估低碳生酮飲食對于糖尿病患者的長期療效和安全性。該研究共納入400例受試者，其中262例2型糖尿病患者，接受長期低碳生酮飲食（碳水化合物攝入<30 g/d）。初期研究發(fā)現(xiàn)5，10周后平均體重下降7.2％，空腹血糖由9.1 mmol/L下降至7.2 mmol/L。

以上兩個研究，發(fā)現(xiàn)生酮飲食對血糖控制的確有效。

不過，《JAMA internal medicine》雜志上發(fā)表的一項研究明確指出：關(guān)于生酮飲食治療2型糖尿病的臨床研究納入的樣本量較少，缺乏對照，而且觀察隨訪時間較短等，尚不足以說明生酮飲食對于2型糖尿病患者的血糖控制優(yōu)于其他膳食模式。生酮飲食真正用于肥胖和糖尿病患者的治療還為時過早[2]。

2018年8月，世界著名的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了一篇前瞻性隊列研究與薈萃分析，研究人員對9項前瞻性隊列研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總，共包括462934名志愿者，平均隨訪16.1年。從研究設(shè)計到研究數(shù)據(jù)，該研究具有很高的權(quán)威性。

研究結(jié)論如下[3]：

1、膳食中碳水化合物的攝入量太多（高于70%）或太少（低于40%），都會縮短壽命！

非肥胖群體低碳水飲食死亡風(fēng)險更高！

也就是說，主食吃得太多和吃得太少都不好；不胖的人低碳水化合物飲食死亡風(fēng)險更高。

2、維持較長壽命，碳水化合物最理想的比例應(yīng)該是在50%~55%之間，這恰好是各國膳食指南一直推薦的攝入比例。

3、用動物來源的脂肪或蛋白質(zhì)（主要是禽畜肉）替代碳水化合物，會增高死亡率；用植物來源的脂肪或蛋白質(zhì)替代碳水化合物，能從一定程度上降低死亡率。也就是說，用肉食代替主食會增加死亡率。

總的來說，低碳水化合物飲食增加死亡率。

這一組結(jié)論，狠狠打了那些夸張鼓吹低/極低碳水化合物飲食者一記響亮的耳光！

我國最新發(fā)布的《中國居民膳食指南》，推薦每日攝入的能量應(yīng)有55%～65%來自碳水化合物，20%～30%來自脂肪。

碳水化合物是“膳食寶塔”的基礎(chǔ)，是主要能量來源，而油脂類是塔尖。這與生酮飲食的高脂、極低碳正好相反。也就是說，生酮飲食的理念與《中國居民膳食指南》是相悖的。

糖尿病、肥胖危害健康，應(yīng)該及時控制，這一點毫無疑問，但是，用什么方法去控制，這就眾說紛紜了。現(xiàn)有指南推薦的措施，都是在大量證據(jù)基礎(chǔ)上總結(jié)的，不一定是最完美的，但肯定是現(xiàn)階段最合理的。

治療糖尿病，不僅僅是降血糖的事情。磺脲類降糖藥降糖效果非常好，但低血糖發(fā)生率高，而且容易引起鈉水潴留，對心、腦、腎不但沒有保護(hù)作用，而且還有潛在的心衰副作用。所以第一代磺脲類已經(jīng)被踢出局，第二代磺脲類也很少被推薦。

如果降糖的同時，對大器官不但沒有保護(hù)作用，而且可能影響生命，那就不是一個好的降糖措施。

回頭再說第一位患者，體重減了11kg，血壓為什么沒有下降。

一般來說，原發(fā)性高血壓是遺傳與不健康生活習(xí)慣相互作用的結(jié)果。不健康的生活習(xí)慣包括高鹽飲食、長期大量飲酒、肥胖、焦慮、晚睡和精神壓力大等。

改善生活習(xí)慣，肯定能夠幫助控制血壓。

一般來說，對肥胖的高血壓患者，減重確有降壓作用，尤其是合并有打鼾（睡眠呼吸暫停）者，減重甚至有奇效。

但這位患者體重并不太高，而他的高血壓與他焦慮緊張情緒有關(guān)。快速減重后臉色不好，有些人關(guān)心，有些人疑問，更加重了他的焦慮，所以血壓并沒有下降。

此外，對肥胖者而言，也不推薦快速減重。每月減1~2kg的減重速度是比較健康的速度，減重太快可能帶來其他健康問題。

參考文獻(xiàn)：

1. Nielsen JV, Joensson EA. Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes: stable improvement of bodyweight and glycemic control during 44 months follow-up. Nutrition & metabolism. 2008;5:14.

2. Joshi S, et al. The Ketogenic Diet for Obesity and Diabetes-Enthusiasm Outpaces Evidence. JAMA internal medicine. 2019.

3. Sara B, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis, Lancet Public Health S2468-2667(18)30135-X

原標(biāo)題：《關(guān)于生酮飲食的羅生門》