腰椎間盤突出癥(lumberintervertebraldischerniation，LDH)系指腰椎間盤的纖維環(huán)退變或外傷發(fā)生裂隙，在外力的作用下，髓核組織向后方或后外方突出，刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起的以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛為特征的腰腿痛疾患［1］。目前該病的發(fā)病率和致殘率高、危害性大，廣泛影響著人們的生活。施杞教授臨證50余年，對(duì)于慢性筋骨病的診治形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想體系［2-4］，尤其對(duì)腰椎間盤突出癥的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

腰椎間盤突出癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷病名，在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)此病名。中醫(yī)根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“腰背痛”“腰痛”“痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血、經(jīng)絡(luò)與臟腑功能的失調(diào)和腰痛的發(fā)生有著密切的關(guān)系。腰為腎之府，故本病與腎的關(guān)系最為密切。施杞教授指出其發(fā)病機(jī)制多虛實(shí)相兼，風(fēng)寒濕熱及閃挫勞損為外因，肝腎虧虛為內(nèi)因。內(nèi)外因素綜合影響，致腰部經(jīng)脈氣血阻滯、筋脈失養(yǎng)而致腰痛。

1．1氣滯血瘀《素問(wèn)·宣明五氣》曰:“五勞所傷，久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋?！遍L(zhǎng)期勞損或外傷直接損傷筋骨，血瘀氣滯不通，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，形成本病。另外，氣為血之帥，氣行則血行，老年人年老體弱，筋骨懈惰，氣血不足，無(wú)力推動(dòng)血液于脈管內(nèi)正常運(yùn)行，氣滯則血瘀，瘀血內(nèi)生，痹阻經(jīng)脈，亦可形成此病。

1．2外邪六淫侵襲久居濕冷之地，或冒雨涉水，或身勞汗出當(dāng)風(fēng)，致風(fēng)寒濕邪侵入?！端貑?wèn)·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！焙阅郎瑵裥灾刂?，致經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，使腰部肌肉、筋骨發(fā)生酸痛、麻木、重著、活動(dòng)不利而引發(fā)腰痛。此外，寒濕之邪滯留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，久則郁而化熱，而成濕熱。

1．3跌撲閃挫及勞損、強(qiáng)力負(fù)重或體位不正腰部用力不當(dāng)或者反復(fù)多次的腰部慢性勞損，損傷筋骨及經(jīng)脈氣血，致氣血阻滯不通、瘀血內(nèi)停于腰部而發(fā)病。

1．4肝腎虧虛肝藏血主筋，儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，濡潤(rùn)筋脈;腎藏精主骨，腎精充實(shí)則骨骼強(qiáng)健。中老年人，肝腎虧虛，肝血不足，筋失濡養(yǎng)，不能維持骨節(jié)之張弛，關(guān)節(jié)失滑利;腎精不足，不能充實(shí)骨髓，則髓減骨枯。素體稟賦虛弱，加之勞累太過(guò)，或年老體弱，致腎氣虛損，腎精虧耗，久之肝血不足、筋骨無(wú)以濡養(yǎng)而發(fā)為腰痛。

施杞教授認(rèn)為腰椎間盤突出癥其病變核心為盤源性退變，同時(shí)總結(jié)分析出椎間盤退變初、中、晚三期的變化規(guī)律。初期(3～5個(gè)月)氣血失和，氣血痹阻，以軟骨終板鈣化、微循環(huán)障礙為病理改變;中期(5～7個(gè)月)氣虛血瘀，絡(luò)脈瘀阻，以炎癥因子釋放、細(xì)胞外基質(zhì)降解為病理改變;晚期(7～9個(gè)月)氣虛血瘀，腎精虧虛，以細(xì)胞信號(hào)紊亂、細(xì)胞凋亡為病理改變。除了椎間盤退變、突出，還存在著炎癥因素［5-7］。2辨證施治施杞教授指出，腰椎間盤突出癥的臨床癥狀多以腰痛及下肢疼痛、麻木、牽掣為主;體征以直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，足趾背伸、跖屈肌力減弱，小腿足背外側(cè)皮膚感覺(jué)異常等為主。施杞教授認(rèn)為該病按病程發(fā)展可以分為初期、中期、晚期，提倡分三期論治。初期以疼痛、麻木為主;中期疼痛、麻木緩解未盡;后期疼痛緩解，仍感局部酸脹不適，病情多虛實(shí)夾雜。

2．1初期

2．1．1血瘀型腰腿疼痛如針刺，疼痛麻木有明確的定位，白天較輕，夜晚加重;腰部板硬，下肢牽掣，腰部活動(dòng)受限;舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈多弦緊。辨證:氣滯血瘀，不通則痛。治法:行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)。處方:疼痛明顯者，以筋痹方(生黃芪15g，當(dāng)歸9g，生白芍15g，川芎12g，生地黃9g，柴胡9g，乳香9g，羌活12g，秦艽12g，制香附12g，川牛膝12g，廣地龍9g，炙甘草6g)合三藤飲(青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤)加減;麻木為主者，以筋痹方合三蟲飲(全蝎、蜈蚣、土鱉蟲)加減。

2．1．2濕熱型腰部疼痛、作脹，下肢無(wú)力;疼痛處伴有熱感，遇熱天或雨天加重，口渴;小便色黃，量少而頻;舌苔黃膩，舌質(zhì)偏紅，脈弦數(shù)。辨證:濕熱下注，經(jīng)脈失暢。治法:清熱利濕，疏經(jīng)通絡(luò)。處方:熱痹方(黃芪15g，柴胡9g，當(dāng)歸9g，苦參9g，黨參12g，蒼術(shù)9g，防風(fēng)12g，羌活12g，知母9g，茵陳12g，黃芩9g，秦艽9g，露蜂房9g，大棗12g，炙甘草6g)合牛膝、生薏苡仁加減。其中牛膝可以引經(jīng)下行，生薏苡仁不僅具有祛濕功效，還有抑制炎癥因子的作用。

2．2中期中期多見(jiàn)氣虛血瘀證。腰膝疼痛，痿軟，肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁;舌質(zhì)淡黯、苔薄白膩，脈沉細(xì)。辨證:痹證日久，肝腎兩虛，氣虛血瘀。治法:益氣化瘀，祛濕通痹。

處方:以疼痛為主者，予調(diào)身通痹方(炙黃芪15g，黨參12g，當(dāng)歸9g，白芍12g，川芎12g，熟地黃12g，柴胡9g，獨(dú)活12g，桑寄生12g，秦艽12g，防風(fēng)12g，桂枝12g，茯苓12g，杜仲12g，川牛膝12g，炙甘草6g)合三藤飲加減;以麻木為主者，予調(diào)身通痹湯合三蟲飲加減。

2．3晚期

2．3．1肝腎虧虛型腰部酸痛，腿膝乏力，勞累后明顯，平躺休息后則減輕。偏陽(yáng)虛者，面色蒼白，手足不溫，精神疲憊，腰腿發(fā)涼，或有陽(yáng)痿、早泄，婦女帶下清稀;舌質(zhì)淡，脈細(xì)。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精，婦女帶下色黃味臭;舌紅、少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

辨證:肝腎不足，經(jīng)脈失養(yǎng)。

治法:補(bǔ)益肝腎。偏陽(yáng)虛者，宜溫補(bǔ)肝腎、充養(yǎng)精髓;偏陰虛者，宜滋陰補(bǔ)腎、柔肝益精。

處方:偏陽(yáng)虛者，可用溫腎通痹方(炙黃芪12g，黨參12g，當(dāng)歸9g，白芍12g，川芎12g，熟地黃12g，柴胡9g，山茱萸12g，懷山藥18g，枸杞子12g，鹿角片9g，菟絲子12g，熟附片9g，肉桂6g，杜仲12g)加減;偏陰虛者，可用益腎通痹湯(炙黃芪12g，黨參12g，當(dāng)歸9g，白芍12g，川芎12g，熟地黃12g，柴胡9g，山茱萸12g，懷山藥18g，枸杞子12g，川牛膝12g，炙龜甲9g，鹿角片12g，菟絲子12g)加減。

2．3．2氣血不足型腰腿酸軟無(wú)力，勞累后加重，休息后減輕;面色萎黃，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，食欲不振，睡眠不?舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。

辨證:氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)。

治法:益氣和營(yíng)，活血通痹。

處方:人參養(yǎng)榮湯加減。

2．3．3寒濕痹阻型腰腿冷痛，寒凝酸楚，下肢發(fā)涼，腰部沉重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，受寒及陰雨天加重;舌苔薄白或膩，舌質(zhì)淡，脈沉緊或濡緩。

辨證:寒濕痹阻，經(jīng)脈不暢。

治法:溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。

處方:寒痹方(生黃芪15g，黨參12g，當(dāng)歸9g，白芍12g，川芎12g，柴胡9g，熟地黃30g，鹿角片9g，肉桂3g，炮姜6g，生麻黃6g，白芥子9g，砂仁3g，炙甘草6g，牛蒡子9g，白僵蠶6g)加減。對(duì)腰椎間盤突出癥的治療主要是綜合治療，除中藥內(nèi)服外，還可外敷中藥，配合針灸、推拿、牽引、理療、靜脈用藥、骶封等方法。應(yīng)注意急性期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床3周。按摩推拿前后亦應(yīng)臥床休息，推拿后一般絕對(duì)臥床，使損傷組織修復(fù)。癥狀基本消失后，可在腰托保護(hù)下起床活動(dòng)。疼痛減輕后，應(yīng)開(kāi)始鍛煉腰背肌，以鞏固療效。一般經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)的非手術(shù)綜合治療3～6個(gè)月無(wú)效者，可考慮手術(shù)治療。對(duì)于臨床癥狀較重，處于急性炎癥期的患者，可在正規(guī)的非手術(shù)療法基礎(chǔ)上，配合黃芪、紅花注射液等靜脈用藥以活血化瘀，或甘露醇、地塞米松等脫水腫、消除炎癥刺激，以盡快緩解疼痛癥狀。

3臨證經(jīng)驗(yàn)

3．1運(yùn)用立體思維分析腰椎間盤突出癥是物理性壓迫、化學(xué)炎癥刺激、免疫反應(yīng)的綜合病理表現(xiàn)，因此，其臨床癥狀程度往往與髓核突出大小不成正比，有些患者影像學(xué)提示髓核突出巨大，而臨床癥狀輕微;有些患者影像學(xué)提示髓核輕微膨出，但臨床癥狀明顯。施杞教授指出，對(duì)于此病的診斷、治療，應(yīng)運(yùn)用立體思維分析，辨病與辨證相結(jié)合，掌握椎間盤退變的三期變化規(guī)律，抓住腰椎間盤突出癥的核心病理機(jī)制，不能孤立地只看影像學(xué)表現(xiàn)。如此，才能在處方用藥時(shí)得心應(yīng)手。

3．2需重視與腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎的鑒別診斷腰椎結(jié)核不僅表現(xiàn)為腰痛或坐骨神經(jīng)痛，通常還伴有全身癥狀及午后低熱、乏力盜汗、腰部強(qiáng)直，下腹部可觸及冷膿腫，血沉增快。X線片或CT檢查顯示椎間隙模糊、變窄，椎體有不同程度的骨質(zhì)破壞。

強(qiáng)直性脊柱炎多始于青少年，男性多見(jiàn)，起病緩慢。病變多始發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，除腰痛外，可伴有背胸部、頸部僵硬痛，病變部位長(zhǎng)時(shí)間休息后僵硬感，活動(dòng)后減輕或消失。X線片早期可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變?？赏ㄟ^(guò)檢測(cè)血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕三項(xiàng)、抗“O”、HLA-B27明確診斷。

3．3全程治療與階梯治療椎間盤退變是造成腰突癥的病理因素，化學(xué)炎癥性刺激與機(jī)械性壓迫是引起病理性疼痛的主要原因。由于腰椎間盤突出癥是椎間盤退變逐步進(jìn)展、癥狀逐步加重的過(guò)程，不同階段主導(dǎo)癥狀的因素不同，因此全程治療與階梯治療是椎間盤退變性疾患的治療策略。應(yīng)根據(jù)病情所處的階段，采取相應(yīng)的最合適的治療方案。不僅要考慮技術(shù)的先進(jìn)性，更要根據(jù)患者個(gè)體情況采取適當(dāng)治療。越是高級(jí)階梯的治療創(chuàng)傷越大，對(duì)機(jī)體自然解剖狀態(tài)的干預(yù)越大;每一高級(jí)階梯的治療可作為相對(duì)低級(jí)階梯治療的補(bǔ)救措施。

盡管施杞教授治療腰椎間盤突出癥時(shí)推崇系統(tǒng)正規(guī)的非手術(shù)方法，但并不排斥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療。認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)指征，能保守治療盡量保守治療。而且推崇階梯療法，即從保守治療依次到微創(chuàng)、常規(guī)減壓手術(shù)、非融合固定，最后到融合固定的治療階梯。對(duì)個(gè)例而言，必須考慮愈后、創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)及患者意愿的平衡。

3．4耳穴治療門診中常有患者在就診時(shí)腰部疼痛明顯，轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)受限，兩側(cè)骶棘肌痙攣。施杞教授首先予耳穴治療，用食指及拇指指腹按壓、牽拉雙側(cè)對(duì)耳輪的上部，可適當(dāng)進(jìn)行捻按，每次按壓30s，以患者感覺(jué)疼痛但能忍受且耳輪出現(xiàn)脹熱感為宜。該法具有疏通經(jīng)氣、緩解腰骶部疼痛及肌肉痙攣，改善腰骶部活動(dòng)等功能［8］。

3．5整腰三步九法施杞教授在“痹證學(xué)說(shuō)”和“經(jīng)筋失衡學(xué)說(shuō)”的理論指導(dǎo)下，融匯石氏傷科與王氏武術(shù)傷科的特長(zhǎng)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究，創(chuàng)立了整腰三部九法。第一步理筋手法，以點(diǎn)法、揉法和法為主;第二步整骨平衡法，以拔伸法、屈腰法及斜扳法為主;第三步通絡(luò)平衡法，以點(diǎn)法、抖法和拍法為主。

整腰三步九法可改善局部組織血液循環(huán)，提高局部組織痛閾，放松緊張和痙攣的肌肉，促進(jìn)損傷組織修復(fù)和血腫、水腫吸收，消除創(chuàng)傷性無(wú)菌炎癥而松解粘連。所以，手法能直接放松肌肉而解除肌肉緊張、痙攣，進(jìn)而起到舒筋活血、化瘀通絡(luò)的作用［9］。

3．6施氏十二字養(yǎng)生功施杞教授在諸法治療的同時(shí)，尤重配合患者的自主功能鍛煉。施氏十二字養(yǎng)生功是由施杞教授積數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)和科研成果，繼承傷科大家石筱山、石幼山治傷心得，以及武術(shù)傷科大師王子平的武術(shù)精華而創(chuàng)編的一套養(yǎng)生保健功法。此功法通過(guò)“洗、梳、揉、搓、松、按、轉(zhuǎn)、磨、蹲、摩、吐、調(diào)”等十二勢(shì)(簡(jiǎn)稱十二字)，以內(nèi)調(diào)氣血臟腑、外強(qiáng)筋骨，扶正祛邪。

十二字養(yǎng)生功能起調(diào)節(jié)局部及全身肌力平衡、改善血液循環(huán)、消除小關(guān)節(jié)炎癥，以及增進(jìn)食欲、調(diào)節(jié)患者心情等作用?？勺鳛榉乐窝甸g盤突出癥的日常鍛煉方法，以益于祛除疾病、延年益壽［10］。

3．7骶管封閉治療骶管封閉是一種快速、有效的治療方法。對(duì)于癥狀明顯的患者，可配合此法治療。施杞教授指出，為保證安全性，應(yīng)常規(guī)手術(shù)室完成骶封療法。患者取俯臥位，下腹部稍墊高，先摸清骶裂孔的位置，然后消毒、鋪手術(shù)巾。以1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，用硬膜外穿刺針穿刺，在穿破骶裂孔的韌帶進(jìn)入骶管時(shí)有阻力消失的感覺(jué)，然后將硬膜外導(dǎo)管通過(guò)針管內(nèi)腔緩緩插入，送入腰骶部硬膜外腔。一般插入10～15cm已足夠，回抽無(wú)血性液體并可觀察到導(dǎo)管尾端有搏動(dòng)證實(shí)插管到位，即可緩慢注入配置好的合劑(2%利多卡因5ml+0．9%NaCl溶液35～45ml+確炎舒松20mg或復(fù)方倍他米松注射液1ml，共35～50ml)。要求分3～4次間隔緩慢注入，并密切注意患者的反應(yīng);注射完觀察5min，無(wú)特殊不適后即可進(jìn)行手法治療［11］。在骶封結(jié)束后再配合四步松解手法，即拔伸下壓法、側(cè)臥斜扳法、直腿抬高和髖膝屈伸法、懸空抖腰法。施杞教授認(rèn)為，對(duì)于腰椎間盤突出癥的防治應(yīng)具有防、治、養(yǎng)一體化的理念。需從整體觀念這一“治未病”思想的理論基礎(chǔ)出發(fā)，根據(jù)辨證結(jié)果，積極進(jìn)行治未病。防、治、養(yǎng)一體，以及內(nèi)外兼治、動(dòng)靜結(jié)合、終身護(hù)養(yǎng)為防治該病的重要原則。

4驗(yàn)案舉隅

陳某，男，66歲。初診日期:2014年3月27日。主訴:反復(fù)腰腿痛5年，加重1個(gè)月。

現(xiàn)病史:5年前無(wú)明顯外傷下出現(xiàn)腰部疼痛，后逐漸放射至雙下肢。近1個(gè)月癥狀加重，行走困難。寐納可，二便調(diào)。體檢:L4、L5棘突及棘旁1．5cm壓痛，放射痛(+)。左直腿抬高60°，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右＞80°。左下肢萎縮。舌質(zhì)淡、苔膩，脈弦滑。檢查:腰椎MＲI示:L4、L5椎間盤突出。

西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥;中醫(yī)診斷:腰痹病(氣虛血瘀);治法:益氣化瘀，利濕通絡(luò)。予筋痹方加減。處方:炙黃芪9g，潞黨參12g，全當(dāng)歸9g，炒白芍12g，大川芎12g，生地黃9g，軟柴胡9g，京三棱12g，杜紅花9g，炙乳香9g，五靈脂12g，左秦艽9g，制香附12g，川牛膝12g，廣地龍9g，青風(fēng)藤12g，藿香12g，佩蘭12g，姜半夏9g，野菊花12g，炙甘草6g。14劑。每日1劑，水煎，分兩次服用。囑藥渣熱敷患部。同時(shí)予麝香保心丸口服。

二診(4月10日):下肢行走情況較前好轉(zhuǎn)，遇天氣異常癥狀變化不明顯。舌淡、苔厚膩，脈澀。治予益氣化瘀、化痰通絡(luò)。原方去京三棱，加廣陳皮12g、厚樸9g、枳實(shí)9g、黃芩6g。14劑。

三診(4月24日):雙下肢有力，行走較前穩(wěn)。舌淡、苔薄，脈弦。原方14劑。并予蝎蜈膠囊口服。按本案患者病程長(zhǎng)，已出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，理當(dāng)手術(shù)。但患者因各種因素影響，堅(jiān)決要求非手術(shù)治療。

施師認(rèn)為，從中醫(yī)學(xué)角度分析，其為久病耗氣，久病成瘀。氣虛則推動(dòng)無(wú)力。一則血行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，血不能榮，筋失所養(yǎng)，故見(jiàn)疼痛、肌肉萎縮;二則氣機(jī)不化，痰濕內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)，加重病情。苔膩、脈弦滑乃痰濕阻滯之象。施師以局部外敷配合中藥內(nèi)服整體調(diào)治，并結(jié)合練功方法促進(jìn)其肢體功能康復(fù)及氣血暢行。內(nèi)服方以施氏筋痹方為基本方益氣活血通絡(luò)，減活血化瘀之桃仁，改用三棱增強(qiáng)破血行氣以止痛;加青風(fēng)藤增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之力;姜半夏、藿香、佩蘭燥濕清熱;因久瘀易化火，故以野菊花清熱解毒。二診時(shí)癥狀改善，故去京三棱。但苔厚膩未化，考慮到暑濕之邪內(nèi)侵，氣機(jī)不化，故加陳皮、枳實(shí)、厚樸加強(qiáng)理氣化痰功效，黃芩清肺熱助化痰。三診時(shí)諸癥得減，原方再進(jìn)以維持療效。慮久痹難愈，予中成藥蝎蜈膠囊加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)。全程治療以通為用，益氣扶正，活血化瘀，清除兼邪。

來(lái)源：上海中醫(yī)藥雜志作者：莫文李曉鋒葉潔笪巍偉施杞

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