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各縣（市、區(qū)）人民政府,市政府直屬各單位：

為推進(jìn)全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）（以下簡(jiǎn)稱“浙麗保”）制度提升完善，進(jìn)一步鞏固“浙麗?！眳⒈Ｂ?，提高連續(xù)參保群眾的獲得感和滿意度，經(jīng)市政府同意，決定調(diào)整“浙麗保”保障待遇，優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化待遇政策，并對(duì)參保群眾實(shí)行差異化保障待遇，建立對(duì)連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的待遇激勵(lì)機(jī)制，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、優(yōu)化“浙麗?！北Ｕ洗?/strong>

（一）進(jìn)一步規(guī)范保障范圍。

將“浙麗?！北Ｕ戏秶譃槿齻€(gè)保險(xiǎn)責(zé)任，具體如下：

1.責(zé)任一為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，包括參保人員發(fā)生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費(fèi)用中符合醫(yī)保支付要求，按規(guī)定需由個(gè)人按比例承擔(dān)的自負(fù)費(fèi)用；符合醫(yī)保支付要求，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)封頂線以上由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。

2.責(zé)任二為合理醫(yī)療費(fèi)用，即因病施治的醫(yī)保政策范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，指參保人員發(fā)生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費(fèi)用中不符合醫(yī)保支付要求，按基本醫(yī)保規(guī)定需由個(gè)人全額承擔(dān)的費(fèi)用，具體包括：醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品、醫(yī)保目錄內(nèi)診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料需個(gè)人先行自理費(fèi)用，屬醫(yī)保目錄但不符合醫(yī)保目錄限定支付要求以及超出醫(yī)保目錄限額規(guī)定的藥品和醫(yī)用材料費(fèi)用，未納入負(fù)面清單管理的自費(fèi)藥品費(fèi)用和醫(yī)用材料費(fèi)用，納入準(zhǔn)入清單的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，參保人員的轉(zhuǎn)外自理費(fèi)用按50%納入責(zé)任二。

3.責(zé)任三為特殊補(bǔ)充報(bào)銷待遇，即對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、“浙麗保”責(zé)任一和責(zé)任二等保障后，仍存在高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)、綜合保障率較低且享受“浙麗?！贝鲚^低的群眾，給予一次性“浙麗?！碧厥庋a(bǔ)充報(bào)銷（不含特需費(fèi)用、非治療性費(fèi)用以及應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的費(fèi)用）。

（二）進(jìn)一步優(yōu)化保障待遇。

1.責(zé)任一起付線為1萬(wàn)元，實(shí)行梯次報(bào)銷比例，1萬(wàn)—1.2萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為10%，1.2萬(wàn)—1.5萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為20%，1.5萬(wàn)—2萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為30%，2萬(wàn)—3萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為40%，3萬(wàn)—5萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為50%，5萬(wàn)—10萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為60%，10萬(wàn)—20萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為70%，20萬(wàn)—50萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為80%，50萬(wàn)—100萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為90%，100萬(wàn)元以上部分報(bào)銷比例為95%。責(zé)任一最高支付限額為100萬(wàn)元。

2.責(zé)任二起付線為0.5萬(wàn)元，實(shí)行梯次報(bào)銷比例。0.5萬(wàn)—1萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為15%，1萬(wàn)—1.5萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為25%，1.5萬(wàn)—2萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為35%，2萬(wàn)—3萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為45%，3萬(wàn)—5萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為55%，5萬(wàn)—10萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為65%，10萬(wàn)—20萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為75%，20萬(wàn)—50萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為85%，50萬(wàn)—100萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷比例為90%，100萬(wàn)元以上部分報(bào)銷比例為95%。其中納入準(zhǔn)入清單的“指南用藥”費(fèi)用報(bào)銷比例為20%；“機(jī)器人輔助手術(shù)”費(fèi)用按對(duì)應(yīng)費(fèi)用段報(bào)銷比例的50%報(bào)銷，支付限額1萬(wàn)元。責(zé)任二最高支付限額為100萬(wàn)元。

3.責(zé)任三對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、“浙麗?！必?zé)任一和責(zé)任二等保障后，醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)（按結(jié)算時(shí)間計(jì)）個(gè)人負(fù)擔(dān)大于1萬(wàn)元、綜合保障率小于50%且“浙麗?！眻?bào)銷金額小于5000元的參保人給予一次性“浙麗保”特殊補(bǔ)充報(bào)銷，超出1萬(wàn)元的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按10%報(bào)銷，單人最高支付限額為1萬(wàn)元。

二、實(shí)行與參保年限掛鉤的差異化保障待遇

（一）連續(xù)參保待遇。

1.連續(xù)參保的情形。（1）參保人在本通知實(shí)施首年參?！罢沱惐！辈⒃诮窈竽甓冗B續(xù)參保、未發(fā)生中斷參保的情形；（2）本通知規(guī)定的八類特殊人員首次參?！罢沱惐！辈⒃诮窈竽甓冗B續(xù)參保、未發(fā)生中斷參保的情形；（3）中斷參保后續(xù)保，恢復(fù)100%享受“浙麗?！贝龊笤谕竽甓冗B續(xù)參保、未發(fā)生中斷參保的情形。

2.連續(xù)參?；敬?。連續(xù)參保的“浙麗?！眳⒈Ｈ丝上硎堋罢沱惐！彼斜Ｕ洗?。其中按《麗水市全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）實(shí)施方案》規(guī)定，需設(shè)置待遇等待期的人員，待參保期滿6個(gè)月后方可享受連續(xù)參保待遇。

以下八類特殊人員首次參?！罢沱惐！笨上硎芤陨线B續(xù)參保待遇：

（1）我市戶籍的新生兒；

（2）機(jī)關(guān)事業(yè)單位新招錄人員；

（3）部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)在我市安置的人員（含退役義務(wù)兵、士官）；

（4）戶籍遷入人員（指婚嫁遷入、華僑恢復(fù)戶籍、收養(yǎng)等）；

（5）恢復(fù)我市戶籍的刑滿釋放人員；

（6）與我市戶籍人員形成婚姻關(guān)系的非本市戶籍人員（包括外籍人員）；

（7）因創(chuàng)業(yè)就業(yè)等原因在我市常住的非本市戶籍新市民、市外學(xué)校畢業(yè)后回麗的我市戶籍學(xué)生；

（8）新轉(zhuǎn)入我市學(xué)校的全日制在校學(xué)生。

3.連續(xù)參保激勵(lì)待遇。連續(xù)參保人員連續(xù)參保年限每增加1年，“浙麗保”責(zé)任一和責(zé)任二最高支付限額提高1萬(wàn)元，累計(jì)提高總額不超過(guò)“浙麗?！痹Ц断揞~的10%。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算。

（二）非連續(xù)參保待遇。

1.非連續(xù)參保的情形。在本通知實(shí)施當(dāng)年未參保“浙麗保”，或在實(shí)施當(dāng)年參保但在往后年度未及時(shí)續(xù)保導(dǎo)致中斷參保，以及八類特殊人員首次參保后中斷參保的情形。

2.非連續(xù)參保待遇。非連續(xù)參保人員重新參保后，按《麗水市全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）實(shí)施方案》規(guī)定，設(shè)置6個(gè)月待遇等待期，在待遇等待期內(nèi)不享受待遇。在待遇等待期滿首年按浙麗?，F(xiàn)有保障待遇的50%享受，今后年度連續(xù)參保的，待遇享受比例每年遞增10%，連續(xù)參保繳費(fèi)5年后可100%享受“浙麗?！北Ｕ洗觥Ｔ诎幢壤硎堋罢沱惐！北Ｕ洗銎陂g，不享受“浙麗?！敝Ц断揞~提高的激勵(lì)待遇、新增的擴(kuò)面待遇和特殊補(bǔ)充報(bào)銷政策。

如期間存在中斷參保的，待遇享受比例從50%重新開(kāi)始計(jì)算。

三、實(shí)行“浙麗?！绷銏?bào)銷人員激勵(lì)待遇

2025年起對(duì)當(dāng)年“浙麗?！绷銏?bào)銷的參保人員，次年起提高“浙麗?！必?zé)任一和責(zé)任二支付限額，每年提高1萬(wàn)元，累計(jì)提高總額不超過(guò)“浙麗保”責(zé)任一和責(zé)任二原支付限額的10%。發(fā)生“浙麗?！眻?bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零。參保人同時(shí)符合“浙麗?！边B續(xù)參保和零報(bào)銷支付限額提高待遇享受條件的，兩項(xiàng)待遇可疊加享受。

四、2025年增設(shè)“浙麗?！痹鲋捣?wù)

2025年增設(shè)“浙麗?！痹鲋捣?wù)，按當(dāng)年參保增值服務(wù)和連續(xù)參保增值服務(wù)分為兩檔，進(jìn)一步提升參保群眾獲得感。2025年設(shè)置藥店購(gòu)藥福利、口腔護(hù)理（治療）福利、眼科驗(yàn)光（配鏡）福利三類增值服務(wù)，具體方案另行公布。今后年度根據(jù)實(shí)際情況由市醫(yī)保局制定增值方案，報(bào)市政府同意后執(zhí)行。

五、其他事項(xiàng)

（一）《麗水市人民政府辦公室關(guān)于明確參保全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）相關(guān)事項(xiàng)的通知》（麗政辦發(fā)〔2020〕98號(hào)）中明確不納入“浙麗保”報(bào)銷范圍的，仍按原規(guī)定執(zhí)行。

（二）根據(jù)“浙麗?！被鹗罩У惹闆r，需對(duì)本通知相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整的，由市醫(yī)保部門牽頭提出調(diào)整方案，經(jīng)市政府同意后執(zhí)行。

（三）本通知自2025年1月1日起施行，有關(guān)政策與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

麗水市人民政府辦公室      

2024年11月11日        

（此件公開(kāi)發(fā)布）

  征求意見(jiàn)情況：https://minyi.zjzwfw.gov.cn/dczjnewls/dczj/idea/topic_18274.html

　　  意見(jiàn)反饋情況：https://www.lishui.gov.cn/art/2024/10/31/art_1229218399_60079.html

麗水市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（浙麗保）保障待遇的通知（試行）.pdf

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