穗醫(yī)保規(guī)字〔2023〕1號(hào)

廣州市醫(yī)療保障局 廣州市民政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理規(guī)定的通知

各區(qū)民政局、衛(wèi)生健康局，各有關(guān)單位：

　　現(xiàn)將《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理規(guī)定》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向市醫(yī)療保障局反映。

廣州市醫(yī)療保障局  廣州市民政局  廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

                              2023年12月8日

廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理規(guī)定 

　　第一條 為推動(dòng)本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）試點(diǎn)工作，加強(qiáng)和規(guī)范長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)管理，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

　　第二條 本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估、延續(xù)護(hù)理評(píng)估和設(shè)備使用評(píng)估（以下統(tǒng)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估）的管理，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)）的協(xié)議管理，以及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督考核等服務(wù)管理活動(dòng)，適用本規(guī)定。

　　第三條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施本規(guī)定，并對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估操作規(guī)范，組織開(kāi)展核查評(píng)估；負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理，具體負(fù)責(zé)審核、撥付長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估費(fèi)用，負(fù)責(zé)參保登記、待遇審核、費(fèi)用結(jié)算審核、基金撥付、協(xié)議和監(jiān)督管理、信息系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)等。

　　受委托的第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)巡查、享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的參保人員（以下簡(jiǎn)稱護(hù)理對(duì)象）回訪等，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估情況進(jìn)行核查，協(xié)助開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)稽核、年度考核等；負(fù)責(zé)政策宣傳、咨詢、檔案管理等其他需要委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。

　　市（區(qū)）民政、衛(wèi)生健康等部門(mén)按職能開(kāi)展對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理工作。 

　　第四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照采購(gòu)有關(guān)規(guī)定和要求，選定從事長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估工作的機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱評(píng)估機(jī)構(gòu)），并對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。

　　評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按規(guī)定組織實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估和延續(xù)護(hù)理評(píng)估，負(fù)責(zé)評(píng)估受理、評(píng)估實(shí)施、評(píng)估復(fù)核、評(píng)估費(fèi)用申報(bào)、出具評(píng)估結(jié)論、評(píng)估宣傳解釋等工作，對(duì)評(píng)估結(jié)論負(fù)責(zé)。

　　第五條 參保人員本人或者其監(jiān)護(hù)人、代理人，通過(guò)統(tǒng)一信息平臺(tái)或者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，向評(píng)估機(jī)構(gòu)提出失能評(píng)估或者延續(xù)護(hù)理評(píng)估申請(qǐng)。

　　參保人員本人或者其監(jiān)護(hù)人、代理人，到定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)提出設(shè)備使用評(píng)估申請(qǐng)。

　　第六條 60周歲及以上參保人員的失能評(píng)估納入本市老年人照護(hù)需求綜合評(píng)估，60周歲以下參保人員的失能評(píng)估參照本市老年人照護(hù)需求綜合評(píng)估有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人員提交失能評(píng)估申請(qǐng)表及病歷資料，評(píng)估機(jī)構(gòu)受理后，按照本市老年人照護(hù)需求綜合評(píng)估程序開(kāi)展評(píng)估，其中受理審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、復(fù)核與結(jié)論的總體時(shí)限不超過(guò)13個(gè)工作日。

　　評(píng)估機(jī)構(gòu)將失能評(píng)估結(jié)果在統(tǒng)一信息平臺(tái)或者申請(qǐng)人居住社區(qū)公示3個(gè)工作日，公示結(jié)束后出具評(píng)估結(jié)論，并于5個(gè)工作日內(nèi)告知申請(qǐng)人。

　　失能評(píng)估結(jié)論出具后，申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的，按照本市老年人照護(hù)需求綜合評(píng)估有關(guān)規(guī)定提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)。

　　第七條 符合規(guī)定條件的參保人員在住院期間或者出院后7天內(nèi)提交延續(xù)護(hù)理評(píng)估申請(qǐng)表，評(píng)估機(jī)構(gòu)受理后，組織申請(qǐng)人所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師、主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)師開(kāi)展評(píng)估，作出評(píng)估意見(jiàn)。其中，醫(yī)師根據(jù)申請(qǐng)人病情判斷其是否符合規(guī)定的病種情形及享受延續(xù)護(hù)理待遇期限，護(hù)師根據(jù)申請(qǐng)人病情制訂其出院后需開(kāi)展的醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目及計(jì)劃。

　　評(píng)估機(jī)構(gòu)將延續(xù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果在統(tǒng)一信息平臺(tái)或者申請(qǐng)人居住社區(qū)公示3個(gè)工作日，公示結(jié)束后出具評(píng)估結(jié)論，并于5個(gè)工作日內(nèi)告知申請(qǐng)人。延續(xù)護(hù)理評(píng)估結(jié)論自出具次日起生效，評(píng)估結(jié)論限當(dāng)次有效。

　　延續(xù)護(hù)理評(píng)估結(jié)論出具后，申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的，自收到評(píng)估結(jié)論3個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)原渠道提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，評(píng)估機(jī)構(gòu)受理后，組織申請(qǐng)人所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)師開(kāi)展復(fù)評(píng)。參與初次評(píng)估的醫(yī)師和護(hù)師不得參與復(fù)評(píng)。

　　第八條 參保人員提交設(shè)備使用評(píng)估申請(qǐng)，定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)受理后，組織至少1名專職服務(wù)人員，依據(jù)評(píng)估機(jī)構(gòu)出具的失能評(píng)估、延續(xù)護(hù)理評(píng)估結(jié)論，按照本市康復(fù)輔助器具社區(qū)租賃服務(wù)相關(guān)評(píng)估適配服務(wù)工作指引開(kāi)展評(píng)估，并按照長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的設(shè)備使用項(xiàng)目表確定適配設(shè)備的品類、數(shù)量及使用期限等。

　　設(shè)備使用評(píng)估結(jié)論自出具次日起生效，有效期在失能評(píng)估、延續(xù)護(hù)理評(píng)估結(jié)論有效期之內(nèi)。

　　第九條 參保人員有下列情形之一的，評(píng)估機(jī)構(gòu)不予受理其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估申請(qǐng)：

　?。ㄒ唬┗加屑毙柚委煹母鞣N危重疾病，或者病情不穩(wěn)定的；

　　（二）提供虛假材料申請(qǐng)?jiān)u估，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿1年的；

　?。ㄈ┥暾?qǐng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估地點(diǎn)在本市行政區(qū)域外的；

　　（四）其它不具備評(píng)估條件的客觀情形。

　　第十條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)或者醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)評(píng)估結(jié)論存有疑義、護(hù)理對(duì)象病情或者失能狀況發(fā)生明顯變化的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)開(kāi)展核查評(píng)估。

　　核查評(píng)估結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)有關(guān)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，出具的次日起，參保人員按照核查評(píng)估結(jié)論享受相應(yīng)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

　　第十一條 評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，因申請(qǐng)人及其家屬不配合導(dǎo)致無(wú)法完成評(píng)估的，評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)終止評(píng)估，視同申請(qǐng)人撤回評(píng)估申請(qǐng)，且評(píng)估機(jī)構(gòu)3個(gè)月內(nèi)不再受理其評(píng)估申請(qǐng)。

　　評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)開(kāi)展核查評(píng)估時(shí)，因參保人員及其家屬不配合導(dǎo)致無(wú)法完成評(píng)估的，評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)終止評(píng)估。參保人員正在享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的，自終止評(píng)估次月起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算相應(yīng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用。

　　第十二條 評(píng)估機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)評(píng)估費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照月度結(jié)算、年度清算的方式與評(píng)估機(jī)構(gòu)結(jié)算評(píng)估費(fèi)用。

　　第十三條 評(píng)估機(jī)構(gòu)承擔(dān)其評(píng)估人員管理工作的主體責(zé)任，組織評(píng)估人員按照評(píng)估規(guī)范和評(píng)估程序開(kāi)展評(píng)估工作。

　　評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定建立健全檔案管理制度，做好現(xiàn)場(chǎng)記錄資料、專業(yè)評(píng)估量表等檔案留存歸檔，并做好保密工作。

　　第十四條 納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

　?。ㄒ唬┰诒臼行姓^(qū)域內(nèi)有滿足工作需要的固定服務(wù)場(chǎng)所和相應(yīng)的設(shè)施設(shè)備，從遞交申請(qǐng)資料之日起，具有服務(wù)場(chǎng)所使用權(quán)或者租賃合同剩余有效期限2年以上；

　?。ǘ┚哂蟹祥L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理要求的服務(wù)、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、信息、檔案、質(zhì)量控制及人力資源等管理制度，依法為其員工參加社會(huì)保險(xiǎn)；

　?。ㄈ┚哂蟹祥L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理要求的信息系統(tǒng)和接口，實(shí)現(xiàn)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)傳送參保人員相關(guān)信息，信息設(shè)備、通信鏈路資源等條件滿足長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)管理要求；

　?。ㄋ模┓戏?、法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。

　　第十五條 納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)的護(hù)理機(jī)構(gòu)，除符合第十四條規(guī)定之外，還應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

　?。ㄒ唬┓舷铝袟l件之一：

　　1.依法取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；

　　2.有編制住院床位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

　　3.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的護(hù)理機(jī)構(gòu)；

　　4.依法在民政部門(mén)或者市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)登記，能夠提供養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

　　（二）配備經(jīng)職業(yè)技能等級(jí)認(rèn)定或者培訓(xùn)合格的相關(guān)護(hù)理人員，人員類型、數(shù)量與服務(wù)能力、服務(wù)需求相匹配；質(zhì)控管理員不少于1人，由護(hù)士或者高級(jí)（國(guó)家職業(yè)技能三級(jí)）及以上養(yǎng)老護(hù)理員擔(dān)任；每名專職護(hù)理人員服務(wù)的達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象不超過(guò)3名。

　　（三）截至提交申請(qǐng)時(shí)，已為失能人員提供對(duì)應(yīng)服務(wù)類別的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)3個(gè)月及以上，并能提供不少于15例的服務(wù)案例資料。

　　第十六條 護(hù)理機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，還應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

　?。ㄒ唬┰诿裾?、衛(wèi)生健康部門(mén)批準(zhǔn)的床位數(shù)不少于10張；

　?。ǘ┨峁┽t(yī)療護(hù)理服務(wù)的，本機(jī)構(gòu)或者內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或者在所屬區(qū)范圍內(nèi)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，與其簽訂長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理合作協(xié)議，配備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)護(hù)士，并同時(shí)提供生活照料服務(wù)；

　?。ㄈ┽t(yī)療機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)專區(qū)。

　　第十七條 護(hù)理機(jī)構(gòu)提供居家護(hù)理服務(wù)的，還應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

　?。ㄒ唬┡鋫渚蛹易o(hù)理團(tuán)隊(duì)，其中專職醫(yī)護(hù)人員不少于3人、專職護(hù)理人員不少于5人；

　?。ǘ┨峁┽t(yī)療護(hù)理服務(wù)的，本機(jī)構(gòu)或者內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并同時(shí)提供生活照料服務(wù)。

　　第十八條 納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)的設(shè)備機(jī)構(gòu)，除符合第十四條規(guī)定之外，還應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

　?。ㄒ唬┰谑聵I(yè)單位登記管理部門(mén)、社會(huì)組織登記管理部門(mén)或者市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)依法登記，可以提供康復(fù)輔助器具適配、醫(yī)療設(shè)備租賃等服務(wù)；

　?。ǘ﹫?chǎng)地內(nèi)部具有合理的區(qū)域規(guī)劃，服務(wù)區(qū)域面積不少于25平方米，可設(shè)立擺放區(qū)、體驗(yàn)區(qū)、服務(wù)區(qū)，倉(cāng)儲(chǔ)保障面積不少于10平方米；

　?。ㄈ┚哂性O(shè)備服務(wù)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)及評(píng)估適配能力，配備具有康復(fù)治療師或者康復(fù)輔助技術(shù)咨詢師從業(yè)資格的專職服務(wù)人員不少于1人；

　?。ㄋ模┨峁┑脑O(shè)備可正常使用，符合相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，并建立產(chǎn)品追溯、維修保養(yǎng)、安全防護(hù)制度。

　　第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)指引，主要包括申請(qǐng)條件、所需資料、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、受理時(shí)限、辦理流程等。

　　申請(qǐng)定點(diǎn)的服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)指引的要求，提交申請(qǐng)并承諾相關(guān)事項(xiàng)的真實(shí)性。

　　第二十條 服務(wù)機(jī)構(gòu)存在下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)申請(qǐng)：

　?。ㄒ唬┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　　（二）因違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定被解除服務(wù)協(xié)議未滿1年的，或者已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

　?。ㄈ┳陨暾?qǐng)之日起回溯2年內(nèi)，因違法違規(guī)行為受到相關(guān)管理部門(mén)處理的；

　　（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第二十一條 服務(wù)機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理。對(duì)資料提供不全的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)充，服務(wù)機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)不能補(bǔ)齊資料的視為放棄當(dāng)次申請(qǐng)。

　　第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織評(píng)估小組，以書(shū)面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展評(píng)估。自受理申請(qǐng)資料之日起，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)完成對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的評(píng)估，服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。

　　評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。對(duì)于評(píng)估合格的服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公示，公示期為7個(gè)工作日，公示期間未收到舉報(bào)或者收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評(píng)估結(jié)果的，納入擬簽訂服務(wù)協(xié)議的服務(wù)機(jī)構(gòu)名單。對(duì)于評(píng)估不合格的服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)告知其理由，提出整改建議；自評(píng)估結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可以再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不予受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。

　　第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的服務(wù)機(jī)構(gòu)，就雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，以及服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式等內(nèi)容協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　第二十四條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議期限一般為3年。服務(wù)協(xié)議執(zhí)行期間如有新增約定事項(xiàng)，通過(guò)補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議予以明確。

　　長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議及補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議文本，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策規(guī)定及服務(wù)需求，與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商擬定。

　　第二十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第二十六條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)懸掛統(tǒng)一格式的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)，不得私自制作、懸掛。

　　第二十七條 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全護(hù)理人員管理制度，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，組織其護(hù)理人員完成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)培訓(xùn)。應(yīng)當(dāng)為護(hù)理對(duì)象辦理建床手續(xù)，根據(jù)其評(píng)估等級(jí)和失能狀況，為護(hù)理對(duì)象制定具體服務(wù)次數(shù)、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)等護(hù)理服務(wù)計(jì)劃并簽訂服務(wù)協(xié)議，按照護(hù)理計(jì)劃提供必要、適度的服務(wù)。

　　定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全服務(wù)人員管理制度，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，組織其服務(wù)人員完成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)培訓(xùn)。應(yīng)當(dāng)向護(hù)理對(duì)象提供設(shè)備試用、配置服務(wù)并簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　第二十八條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)遷移、分立、合并、停業(yè)或者被撤銷、關(guān)閉等情況，應(yīng)當(dāng)提前10個(gè)工作日書(shū)面告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人、所有制性質(zhì)、地址、床位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等重大信息變更時(shí)，應(yīng)當(dāng)在相關(guān)行政部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更。 

　　第二十九條 服務(wù)協(xié)議有效期限屆滿前30天內(nèi)，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽服務(wù)協(xié)議書(shū)面申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就服務(wù)協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行和績(jī)效考核等情況決定是否續(xù)簽協(xié)議。協(xié)商一致的，可續(xù)簽協(xié)議；未達(dá)成一致的，協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

　　第三十條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議中止是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)暫停履行服務(wù)協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的費(fèi)用，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過(guò)服務(wù)協(xié)議有效期的，服務(wù)協(xié)議可以繼續(xù)履行；超過(guò)服務(wù)協(xié)議有效期的，服務(wù)協(xié)議終止。

　　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止服務(wù)協(xié)議，但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日；超過(guò)180日定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)仍未提出繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)的，原則上服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。

　　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)中止服務(wù)協(xié)議：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)日常檢查和年度考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

　?。ǘ┽t(yī)療保障行政部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為，且可能造成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金重大損失的；

　?。ㄈ┪窗匆?guī)定向醫(yī)療保障部門(mén)提供有關(guān)數(shù)據(jù)，或者提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；

　?。ㄋ模└鶕?jù)服務(wù)協(xié)議約定中止服務(wù)協(xié)議的；

　?。ㄎ澹┓?、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止服務(wù)協(xié)議的其他情形。

　　第三十一條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議解除是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的費(fèi)用，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金不予結(jié)算。

　　定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布：

　?。ㄒ唬┓?wù)協(xié)議有效期內(nèi)，累計(jì)2次及以上被中止服務(wù)協(xié)議，或者中止服務(wù)協(xié)議期間未按要求整改或者整改不到位的；

　?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽?dāng)手段申請(qǐng)并取得定點(diǎn)資格的；

　　（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)查實(shí)有欺詐騙保行為的；

　?。ㄋ模榉嵌c(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或者處于中止服務(wù)協(xié)議期間的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

　?。ㄎ澹┚芙^、阻撓或者不配合醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展審核、年度考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

　?。┌l(fā)生上述第二十八條規(guī)定的情形，未按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告或者辦理變更手續(xù)的；

　　（七）被吊銷或者注銷事業(yè)單位法人證書(shū)、民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，或者未依規(guī)取得有效的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》的；

　?。ò耍┓ǘù砣?、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人不能履行服務(wù)協(xié)議約定，或者有違法失信行為的；

　?。ň牛┲鲃?dòng)提出解除服務(wù)協(xié)議且醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

　?。ㄊ└鶕?jù)服務(wù)協(xié)議約定解除服務(wù)協(xié)議的；

　?。ㄊ唬┓伞⒎ㄒ?guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議的其他情形。

　　第三十二條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)涉及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金使用的護(hù)理、設(shè)備使用服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

　　第三十三條 護(hù)理對(duì)象及其家屬應(yīng)當(dāng)遵守長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督巡查工作。

　　護(hù)理對(duì)象或者其監(jiān)護(hù)人、代理人拒絕接受巡查的，自拒絕巡查次月起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算相應(yīng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用。

　　第三十四條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)發(fā)生的、由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。參照醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的月度申報(bào)費(fèi)用為基數(shù)，符合規(guī)定的費(fèi)用按照92%的比例預(yù)撥付，暫未撥付的費(fèi)用根據(jù)年度考核結(jié)果按比例進(jìn)行年終清算。

　　第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)日常巡查、專項(xiàng)檢查、年度考核等多維度監(jiān)管體系，根據(jù)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金使用情況、服務(wù)行為等進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)從定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得監(jiān)督檢查、稽查審核、績(jī)效考核、財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)和資料。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)配合，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

　　第三十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況考核?？己私Y(jié)果與費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　第三十七條 本規(guī)定所稱專職醫(yī)護(hù)人員，是指具有醫(yī)師、護(hù)士相關(guān)執(zhí)業(yè)資格，依法與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同、參加社會(huì)保險(xiǎn)，能夠提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的人員。

　　本規(guī)定所稱專職護(hù)理人員，是指依法與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同或者建立勞務(wù)派遣用工關(guān)系、參加社會(huì)保險(xiǎn)，能夠提供生活照料服務(wù)的人員。

　　本規(guī)定所稱專職服務(wù)人員，是指依法與定點(diǎn)設(shè)備機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同或者建立勞務(wù)派遣用工關(guān)系、參加社會(huì)保險(xiǎn)，能夠提供設(shè)備試用、配置服務(wù)的人員。

　　第三十八條 本規(guī)定自2024年1月1日起施行，有效期5年。本規(guī)定實(shí)施后，已有文件相關(guān)規(guī)定與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)；國(guó)家、省對(duì)本規(guī)定相關(guān)事項(xiàng)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　公開(kāi)方式：主動(dòng)公開(kāi)

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