各區(qū)縣醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康局、稅務局：

為貫徹推進我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作，結(jié)合我市實際情況，制定了《湖州市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。

湖州市醫(yī)療保障局           湖州市財政局

湖州市衛(wèi)生健康委員會      國家稅務總局湖州市稅務局

                         2019年11月29日

湖州市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則

根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）和浙江省醫(yī)療保障局等4部門印發(fā)的《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》的通知（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕19號）精神，為貫徹推進我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施工作，經(jīng)市政府同意，制定本實施細則。

一、工作目標

通過“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一保障制度、統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務，整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立健全適應我市經(jīng)濟發(fā)展水平、更加公平更可持續(xù)的兩項保險合并實施制度體系和運行機制，確保兩項保險合并實施后基金安全運行。

二、主要任務

（一）統(tǒng)一保障制度。統(tǒng)一全市生育保險、職工基本醫(yī)療保險繳費和待遇享受等相關(guān)政策。

1.統(tǒng)一生育保險政策

（1）統(tǒng)一生育保險繳費。用人單位以在職職工繳納基本醫(yī)療保險的基數(shù)作為繳納生育保險費的基數(shù)，按該基數(shù)的0.9%繳納生育保險費。

（2）統(tǒng)一生育保險待遇享受條件。符合計劃生育政策規(guī)定及以下條件的，可享受生育保險待遇：①參加生育保險并連續(xù)正常繳費滿12個月。連續(xù)正常繳費期自用人單位為其職工辦理參保登記手續(xù)之月起至職工生育或計劃生育手術(shù)之月止。②符合前項規(guī)定的男職工，其未就業(yè)配偶可享受生育醫(yī)療費定額補助待遇和計劃生育醫(yī)療費定額補助待遇（已享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育補助待遇的部分應予扣減）。③參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員連續(xù)正常繳費滿12個月的可享受生育醫(yī)療待遇，不享受生育津貼。④參加職工基本醫(yī)療保險女職工享受計劃生育醫(yī)療費待遇不受12個月連續(xù)正常繳費的限制。⑤參保人員從異地轉(zhuǎn)入的，其轉(zhuǎn)入前后連續(xù)正常繳費滿12個月的，可享受生育保險待遇。

（3）統(tǒng)一生育保險待遇。①生育醫(yī)療費定額補償待遇：妊娠7個月以上（含7個月）生產(chǎn)或者妊娠7個月以上早產(chǎn)的，平產(chǎn)3500元，實施難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)的或多胞胎生產(chǎn)4000元。②計劃生育醫(yī)療費待遇：參加職工醫(yī)療保險女職工發(fā)生的產(chǎn)前檢查、計劃生育醫(yī)療費用，按職工醫(yī)療保險辦法報銷；參加生育保險男職工的配偶未參加職工基本醫(yī)療保險的按以下標準享受計劃生育醫(yī)療費定額補助：妊娠4個月以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的400元，妊娠4個月以上（含4個月）流產(chǎn)、引產(chǎn)的600元。③產(chǎn)假及生育津貼：妊娠7個月以上（含7個月）生產(chǎn)的，享受128天產(chǎn)假及生育津貼；實施難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)的，增加15天產(chǎn)假及生育津貼；多胞胎生產(chǎn)的，每多生產(chǎn)一個嬰兒，增加15天產(chǎn)假及生育津貼。④計劃生育假及生育津貼：妊娠4個月以下流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假及生育津貼；妊娠4個月以上（含4個月）流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假及生育津貼。

計發(fā)生育津貼時采用的職工所在用人單位上年度職工月平均工資應與該用人單位申報社會保險繳費時的職工工資口徑一致。

機關(guān)、參照公務員法管理事業(yè)單位、全額撥款事業(yè)單位參保人員生育醫(yī)療費定額補償待遇：妊娠7個月以上（含7個月）生產(chǎn)或者妊娠7個月以上早產(chǎn)的，平產(chǎn)5000元，實施難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)的或多胞胎生產(chǎn)6000元，但不享受生育津貼。

（4）新老政策的銜接。2020年7月1日之前，生育保險待遇享受條件繼續(xù)按連續(xù)正常繳費滿6個月標準執(zhí)行；2020年7月1日之后，生育保險待遇享受條件按連續(xù)正常繳費滿12個月標準執(zhí)行。

2.統(tǒng)一職工醫(yī)療保險政策

（1）統(tǒng)一補繳醫(yī)療保險費標準。參保人員辦理退休時，其醫(yī)療保險繳費年限未達到規(guī)定要求的，按規(guī)定年限一次性補繳醫(yī)療保險費。參保人員補繳醫(yī)療保險費統(tǒng)一以上年度全省在崗職工平均月工資的60%為繳費基數(shù)。

（2）統(tǒng)一轉(zhuǎn)診報銷比例。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應當由統(tǒng)籌區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)同意并備案。參保人員經(jīng)備案到統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按市域內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)標準報銷；到統(tǒng)籌區(qū)域外非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，先由個人自理5%后再按市域內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)標準報銷。

參保人員未經(jīng)統(tǒng)籌區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)同意并備案，自行去統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，先由個人自理15%后再按市域內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)標準報銷；未經(jīng)統(tǒng)籌區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)同意并備案去統(tǒng)籌區(qū)外非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，先由個人自理20%后再按市域內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)標準報銷。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)、市域外當?shù)胤嵌c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用均不列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

定點醫(yī)療機構(gòu)是指市域內(nèi)各區(qū)縣定點的醫(yī)療機構(gòu)為全市定點醫(yī)療機構(gòu)；省內(nèi)當?shù)囟c的醫(yī)療機構(gòu)為全市定點醫(yī)療機構(gòu)；省外定點醫(yī)療機構(gòu)是由各統(tǒng)籌區(qū)指定的醫(yī)療機構(gòu)。市外非定點醫(yī)療機構(gòu)是指當?shù)貫槎c醫(yī)療機構(gòu)，但未納入本統(tǒng)籌區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

（二）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。參保人員按其職工基本醫(yī)療保險參保地一并參加生育保險，辦理兩項保險參保登記。兩項保險在不同統(tǒng)籌區(qū)參保的，設立轉(zhuǎn)移參保過渡期，過渡期至2019年12月31日止，過渡期間仍在原參保地參保。過渡期結(jié)束后統(tǒng)一轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險參保地參保，按新參保地政策繳納保費并享受待遇。

（三）統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項保險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一基數(shù)。合并實施后用人單位在職職工基本醫(yī)療保險費率為合并實施前兩項保險繳費費率之和，在職職工個人繳費費率維持不變，個人不繳納生育保險費。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員繳費費率不變。

職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出二級科目，并下設醫(yī)療費用支出和生育津貼支出進行明細核算。各縣（含市區(qū)）在2019年底前完成兩項保險的財務報表合并。

（四）統(tǒng)一醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后，實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)服務管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中。參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費，按照“最多跑一次”改革要求，實現(xiàn)在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

（五）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責，經(jīng)費列入同級財政預算。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。原有生育保險醫(yī)療費用結(jié)算平臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時全面準確反映基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

（六）確保生育保險待遇不降。兩項保險合并實施后，待遇享受人員生育或終止妊娠在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的符合生育保險政策規(guī)定的生育醫(yī)療費，按照統(tǒng)一后生育保險政策執(zhí)行，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付，超過限額部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結(jié)余資金支付。治療因生育引發(fā)的疾病（病理妊娠、分娩期并發(fā)癥及異常產(chǎn)褥類等）發(fā)生的醫(yī)療費用，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

三、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。各地要統(tǒng)一思想，高度重視，切實加強組織領(lǐng)導，有序推進相關(guān)工作。各地醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康、稅務等部門要密切配合，形成合力，及時研究解決工作中遇到的困難和問題。

（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各地要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本實施細則，根據(jù)當前經(jīng)濟運行情況以及當?shù)厣ｋU和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，周密組織實施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低。各地要研究好財務管理、經(jīng)辦服務、信息管理、醫(yī)療管理等銜接工作，確保2019年底前兩項保險合并實施工作順利完成。

（三）加強政策宣傳。各地要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解兩項保險合并實施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，有利于提高基金共濟能力，減輕用人單位事務性負擔，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務效率，切實為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好社會氛圍。

四、附則

本實施細則自2020年1月1日起施行。凡此前規(guī)定與本實施細則規(guī)定不一致的，按本實施細則執(zhí)行。

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