從“專門化階段”走向“專業(yè)化階段”

——醫(yī)院醫(yī)療投訴糾紛管理部門的前世今生

作者：小橋秋水

一、醫(yī)療投訴糾紛管理部門的現(xiàn)狀

發(fā)表于2011年的論文《醫(yī)院投訴管理的歷史進程與未來展望》中將醫(yī)院投訴管理的歷史進程劃分為自然階段、專門化管理階段、標準化管理階段和患者安全文化階段。① 文中所稱“自然階段”是指上世紀九十年代前數(shù)十年，醫(yī)院接待投訴只是就事論事的解決問題，沒有專門的糾紛投訴處理部門；九十年代中后期出現(xiàn)了專門的糾紛解決部門，許多醫(yī)療機構紛紛設立“醫(yī)患辦公室”，開始有了具備醫(yī)學、法律背景的人才專門從事該類工作；而專門化管理階段的進階模式是標準化管理階段，不僅有專業(yè)部門，專門人員從事醫(yī)療投訴與糾紛的處理工作，其工作的內(nèi)容逐漸標準化、流程化；文章對于投訴與糾紛未來的展望是患者安全文化階段，既不在過分強調解決個案，而是從個案中吸取教訓，解決系統(tǒng)誤差，從根源上解決差錯，保障患者安全。時至今日，我們看到四個階段在實踐中并存的情況。在規(guī)模小、糾紛少、行政人員人數(shù)少且分工不明確的醫(yī)療機構現(xiàn)如今多處于自然階段；而絕大多數(shù)三級以上醫(yī)療機構已經(jīng)處于專門化管理階段與標準化管理階段；許多思維超前的醫(yī)療機構已經(jīng)逐步接受患者安全的理念，開始在處理投訴與糾紛的同時注重個案對醫(yī)院患者安全文化的整體影響。

醫(yī)療糾紛投訴管理部門能夠越來越妥善的處理醫(yī)療糾紛，除了上述自身發(fā)展的因素外，外部的環(huán)境變化也對其產(chǎn)生了深遠的影響，主要包含以下幾個方面：

第一，法律逐步完善。從1987年《醫(yī)療事故處理辦法》到2002年《醫(yī)療事故處理條例》，再到2010年《侵權責任法》實施。從最早的構成醫(yī)療事故才可以進行賠付，醫(yī)療過錯不賠付，到醫(yī)療損害責任成為評價、解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，醫(yī)療糾紛法律層面的評價體系正在逐步完善。

第二，多元化糾紛處理機制的逐步健全。早期，患方維權多是通過醫(yī)患雙方協(xié)商的形式進行的，協(xié)商不成則只能通過向上級衛(wèi)生行政機關“告狀”解決，再不成則需要通過時限較長的司法訴訟途徑解決。而處理醫(yī)療糾紛最大的特點在于醫(yī)患雙方信息不對稱，最需要的是第三方客觀評價機制，以保證案件處理的公平合理性。與此同時，醫(yī)療糾紛處理的另一大重點是糾紛解決的及時性，司法訴訟需要經(jīng)過嚴格的質證、鑒定等程序保障，但維權的時間成本較高。結合這兩個特點，近十余年全國各地紛紛實踐通過第三方調解、保險等模式處理醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛人民調解組織遍地開花，成功將矛盾從“院內(nèi)轉移到院外”，已逐步成為解決醫(yī)療糾紛的主要途徑。

第三，百姓維權意識的提高。上世紀八九十年代，各級醫(yī)療機構均醫(yī)療糾紛較少，與患者維權意識較低是有關聯(lián)的。當事各類民事案件較今天都非常少。然而，隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，人們法律意識的加強，人們的維權意識也逐步提升。在提升之初，由于法律不健全、缺乏第三方評價體系、處理醫(yī)療糾紛人員經(jīng)驗不足等因素，出現(xiàn)了“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”等不合理現(xiàn)象。然而隨著上述因素不斷完善，盡管現(xiàn)在依然存在“鬧賠”模式，但是已經(jīng)有越來越多的患方選擇通過正規(guī)法律渠道運用法律武器維護自己的合法權益。即使是試圖通過“鬧”的方式解決醫(yī)療糾紛的案件，當患方回到“談判桌”前時，現(xiàn)如今的醫(yī)療機構也多不會選擇直接答應患者訴求賠付，而還是會談依據(jù)，說途徑，論責任，講法律。

第四，政府等部門對“醫(yī)鬧”的應對措施愈加嚴厲。對于“醫(yī)鬧”問題的解決和政府嚴厲打擊“醫(yī)鬧”，維護正常醫(yī)療秩序是分不開的。當通過“醫(yī)鬧”方式解決醫(yī)療糾紛的成本越來越高，收益越來越小時，正規(guī)解決途徑越來越通暢時，患方反倒可通過正規(guī)途徑維權。

通過對今時今日醫(yī)療糾紛處理的內(nèi)外因素分析，我們可以看到醫(yī)療投訴糾紛處理工作者幾十年來的努力，使得醫(yī)療投訴糾紛這一社會難題的解決越來越趨于合理化。然而，新的形勢也對未來的從業(yè)者提出了更高的要求。

二、醫(yī)療投訴糾紛管理部門發(fā)展趨勢的預測

1. 從關注“程序正義”更多轉為關注“實體正義”

過去處理醫(yī)療糾紛主要是為了防著患者通過“鬧賠”的方式來威脅醫(yī)院以達到自己的目的。故早年，為了引導患方通過正規(guī)途徑維權，實踐中許多醫(yī)療投訴糾紛管理部門的工作人員不得不告知患方：只要患方通過調解、鑒定、訴訟等正規(guī)途徑解決爭議，無論結果如何，醫(yī)院都認可。甚至在許多案件中，只要患方走了途徑，矛盾從院內(nèi)轉移到院外，投訴糾紛處理人員就認為案件已經(jīng)幾乎解決了。但是隨著患方維權意識的提高，越來越多的患方已經(jīng)選擇直接研究法律途徑與實體內(nèi)容維權。同時，醫(yī)務工作者也更加關注糾紛處理的公平性與合理性，逐步向投訴糾紛處理者提出更加專業(yè)的問題，提出了更高的要求。

在這樣的背景下，醫(yī)療糾紛投訴處理部門在未來可能需要把工作重點從讓醫(yī)療投訴與糾紛通過合法途徑解決轉移成為讓醫(yī)療糾紛更加合理的解決。

2. 要求工作人員具備更高的專業(yè)素養(yǎng)

合理解決醫(yī)療糾紛對投訴與糾紛處理人員的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高要求。在剛剛進入專門化管理階段時，醫(yī)院主要是從內(nèi)部選拔善于溝通的醫(yī)務工作者從事此類工作。隨后，具有法律專業(yè)背景的從業(yè)人員也逐漸加入到醫(yī)療糾紛的處理中。隨著醫(yī)療投訴與糾紛處理的專業(yè)化，對于投訴糾紛處理者的要求，需要從業(yè)者不僅有醫(yī)學背景，更要有法律功底與良好的談判能力。

3. 核心價值觀的轉變

在醫(yī)療糾紛的投訴與處理中，多數(shù)從業(yè)人員在工作中的價值取向也逐步發(fā)生變化，從單純的站在醫(yī)院立場上“平事”，到追求公平合理的解決醫(yī)療爭議，再到不再把目光過分聚焦于個案公正。而是對外，妥善處理醫(yī)療爭議，盡量做到醫(yī)患雙方都可以接受處理結果，做到案了事了；對內(nèi)分析案件中存在的不足，從系統(tǒng)上避免類似問題再次發(fā)生，保障患者安全。

三、醫(yī)療投訴糾紛管理部門工作人員的專業(yè)化進階之路

醫(yī)院內(nèi)投訴糾紛管理部門的工作人員屬于醫(yī)院行政管理人員的序列，然而由于其工作性質的原因，從業(yè)人員需要具備特殊的專業(yè)素養(yǎng)。

1.案件復雜情況與糾紛處理

我們姑且將醫(yī)療投訴與糾紛案件分為四個處理等級，即一般案件、復雜案件、疑難案件、非常疑難的案件。所謂一般案件是日常投訴、損害后果不嚴重的糾紛；復雜案件是指出現(xiàn)了患者死亡等突發(fā)事件、或患方索賠額度較高等情況；疑難案件是在復雜案件的基礎上出現(xiàn)了疑難法律、倫理困境或患方非常難以溝通等情況，比如患方經(jīng)手術治療后處于無意識狀態(tài)并要求長期欠費滯留醫(yī)院治療；非常疑難的案件是指窮盡現(xiàn)有手段，依然難以解決的糾紛，許多常年上訪的案件屬于這類情況。

以上分類標準不一定科學，還需要探討。每一等級之間界限也不是非常明確，并且有可能相互轉化，但是這樣的分類方便醫(yī)療投訴糾紛從業(yè)人員更好的做職業(yè)規(guī)劃。對于新人從業(yè)的目標應該定在通過半年到一年的學習可以完全獨立處理一般案件；對于從業(yè)三年到五年的從業(yè)者應該達到可以獨立處理復雜案件；對于醫(yī)療投訴糾紛管理部門的主管應該能夠盡量調動各方資源，化解疑難案件，避免疑難案件轉化為非常疑難的案件。對于非常疑難的案件，解決常常是在糾紛發(fā)生數(shù)年后的某一個契機才有機會化解，并不是投訴糾紛從業(yè)人員通過經(jīng)驗與努力完全就一定能解決的，這一點作為從業(yè)人員應當做到心中有數(shù)，切勿給自身太大壓力。

2.醫(yī)療投訴糾紛處理部門工作人員的進階之路

新的形勢對醫(yī)療機構從業(yè)人員也提出了新的要求，醫(yī)療投訴糾紛處理工作的專業(yè)化要求從業(yè)人員至少具備兩個專業(yè)背景和一個專業(yè)技能。兩個專業(yè)背景是指醫(yī)學專業(yè)知識背景和法律專業(yè)知識背景，一個專業(yè)技能是指溝通技能或稱談判技能。

對于醫(yī)學專業(yè)知識，其實從業(yè)人員不用掌握的非常精深，不用達到可以看病的水平。對于醫(yī)療投訴糾紛處理部門的工作人員的醫(yī)學知識僅僅掌握到對醫(yī)學知識有系統(tǒng)的認識、在糾紛處理中可以聽懂患方訴求，在醫(yī)生的幫助下可以理解事件全貌、明確責任即可。

對于法律知識的掌握，要求則相對較高。從業(yè)人員應當系統(tǒng)學習法律知識，熟悉醫(yī)療損害相關法律相關規(guī)定，可以與現(xiàn)實案例相結合；同時還應當側重熟悉民事、醫(yī)事相關法律法規(guī)。掌握這些知識不僅可以讓從業(yè)人員在處理糾紛前，對于糾紛處理走向有基本預判，同時有利于更為妥善的處理糾紛。在醫(yī)院工作中，臨床有可能遇到各種法律問題，還沒有上升到投訴糾紛的層面，但這些防患于未然的工作實際也是從業(yè)人員職責的一部分，故法律知識需要重點掌握。

談判技能對于醫(yī)療機構投訴與糾紛管理部門的從業(yè)人員是一項核心技能。醫(yī)療機構內(nèi)部投訴糾紛管理部門從業(yè)人員和外部法律顧問的最大區(qū)別在于工作階段不同。醫(yī)院聘請的法律顧問主要職責是在訴訟階段幫助醫(yī)院應訴，日常提供一定法律專業(yè)知識的支持。而非訴階段的糾紛處理是醫(yī)院內(nèi)部投訴糾紛管理部門的職責范圍。非訴階段，包括接待患方投訴，處理糾紛，請患方通過第三方途徑解決爭議都需要大量溝通和談判技巧。過去，我們總是把“會溝通”作為個人“情商高”的表現(xiàn)，但是未來應該把談判作為一項專業(yè)技能加以專業(yè)訓練。

綜上所述，醫(yī)療糾紛化解的核心力量在于從業(yè)人員。此類從業(yè)人員應當具備與自己崗位職責對應的專業(yè)知識與技能，不斷加強自己解決糾紛的能力。與此同時，這類從業(yè)人員常年處理沖突事件，屬于壓力較大的工作，應重視此類人員的心理疏導工作。

注釋：

① 劉宇,陳偉.醫(yī)院投訴管理的歷史進程與未來展望[J]中國醫(yī)院,2011,15(6):60-62

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