一直以來Ⅲ期非小細胞肺癌患者處于一個左右為難的境地，不早不晚，治療上既不像早期那樣可以“一切了之”，也不像晚期有不斷涌出的各種靶向治療、免疫治療。當然我們也看到，Ⅲ期的患者畢竟沒有達到晚期遠處轉(zhuǎn)移的狀況，接受規(guī)范治療后依然有治愈的希望，尤其是免疫維持治療后5年生存率的突破，免疫治療給Ⅲ期肺癌患者帶來一路的驚喜。

　　關(guān)于免疫治療在Ⅲ期非小細胞肺癌患者中的應用和前沿進展，我們邀請到了貴州省人民醫(yī)院腫瘤科室副主任，張瑜主任醫(yī)師來和我們聊一聊，關(guān)于Ⅲ期非小細胞肺癌，你必須知道的事!

　　本期專家：張瑜主任醫(yī)師，貴州省人民醫(yī)院腫瘤科，科室副主任

　　01、Ⅲ期非小細胞肺癌患者，要達到根治性治療的目的

　?、竦舰笃诘姆切〖毎伟?，稱之為早期或者是局部晚期肺癌，Ⅳ期被稱為晚期。對于Ⅰ-Ⅲ期的這部分病人，治療目的是根治性的。而對于Ⅳ期的肺癌，主要目的是姑息性的治療，也就是延長患者生存的治療模式。

　　所以從目的上來說，對于Ⅲ期和Ⅳ期非小細胞肺癌期望能夠達到的終點不一樣。

　　對于很多Ⅳ期非小細胞肺癌患者，因為有非常好的治療模式，如靶向治療、免疫治療和一些聯(lián)合治療。晚期肺癌患者當中有相當一部分的患者能夠超過5年的生存時間，這就是肺癌的慢性化趨勢。

　　對于局部晚期的非小細胞肺癌來說，主要分成兩大類，可切除和不可切除。

　?、衿诤廷蚱诘幕颊撸饕闹委熓侄问且允中g(shù)為主。對于Ⅲ期肺癌，在初次就診時不能夠達到根治性手術(shù)目的的，就稱之為不可切除，能夠達到根治性切除手術(shù)目的的這部分患者就稱之為是可切除。這里所有的手術(shù)都是指根治性的手術(shù)，包括一個完整的肺葉切除，系統(tǒng)淋巴結(jié)的清掃。

　　以手術(shù)為分水嶺，如在初次治療的時候，可手術(shù)的這類患者，可以通過新輔助治療的模式，使患者達到有效的降期，腫塊得到一定的縮小，在一定的時間之內(nèi)，能夠從不可手術(shù)轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)。新輔助治療包括新輔助化療，新輔助免疫治療，或者是免疫聯(lián)合化療，一部分的患者可以進行一個有效的轉(zhuǎn)化，從而達到一個根治性的手術(shù)切除。

　　因此對于Ⅲ期肺癌患者而言，手術(shù)是第一大選擇。如果經(jīng)過了一切的努力，患者仍然達不到可手術(shù)的指征，就要考慮到不可手術(shù)。這部分患者最標準的治療方案是同步的放化療。放療和手術(shù)治療一樣，都是局部治療的手段，而且都是能夠達到有效的殺傷腫瘤細胞或去除腫瘤細胞的目的。

　　02、Ⅲ期肺癌也可以使用靶向治療和免疫治療

　　從TNM分期的角度來說，Ⅲ期肺癌中的T可以橫跨T1到T4，N可以橫跨N1到N3，是一個異質(zhì)性非常高的一類腫瘤的集合，而不是一個單純的Ⅲ期。因此整體治療比較復雜，也是目前探索比較多的腫瘤的分期治療。

　　如果是可手術(shù)的患者，手術(shù)治療以后，有合并基因突變，目前已有證據(jù)能夠表明，特別是N2階段的術(shù)后患者，能夠從術(shù)后的靶向治療當中獲益，這里的靶向治療指有EGFR突變的患者，可在術(shù)后使用奧希替尼。對于合并有其他突變的如ALK、ROS1突變的患者，目前還沒有證據(jù)可以表明術(shù)后能不能進行輔助靶向治療，因此術(shù)后的輔助化療就是一個必選的方案。

　　對于術(shù)后的免疫輔助治療，目前并沒有更多的循證醫(yī)學依據(jù)，除非是經(jīng)過了新輔助降期以后轉(zhuǎn)化為可手術(shù)的這部分患者，術(shù)后可能仍需免疫維持治療。但對于初始就可以手術(shù)的患者，根治性手術(shù)后需不需要術(shù)后輔助免疫，目前還沒有答案，也不作為一個首選的推薦。

　　而對于不可手術(shù)的，特別是經(jīng)過了新輔助治療以后，仍然是不可手術(shù)的這部分患者，同步放化療一定是一個標準的治療方案。在同步放化療之后，PACIFIC的研究結(jié)果指出，可以進行免疫的維持治療。因此對于突變基因陰性的患者，給予同步放化療以后免疫維持治療，患者同樣可以得到生存獲益。

　　03、這些免疫藥物同樣適用于Ⅲ期肺癌

　　越來越多的免疫抑制劑在獲批時的適應癥指出，對于晚期或者不可手術(shù)的局部晚期的患者，可以考慮使用免疫抑制劑聯(lián)合化療。因此對于不可手術(shù)的局部晚期患者，不妨可以考慮參考晚期肺癌的治療模式，化療聯(lián)合免疫就是一個很好的選擇，但前提條件必須要先排除掉患者可能暫時不能接受同步性的根治性的放化療。

　　除了PACIFIC研究中已經(jīng)獲批的I藥(度伐利尤單抗)，目前非鱗肺癌已經(jīng)獲批的有K藥，以及信迪利單抗、卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療的模式，對于鱗癌有K藥和替雷利珠單抗，因此對于Ⅲ期肺癌患者來說，可以從中選擇適合的治療模式。

　　04、PD-1和PD-L1，藥物選擇要看適應癥要求

　　目前上市的免疫抑制劑主要分為兩類，PD-1和PD-L1。首先，藥物結(jié)合的位點不一樣，實際上PD-1和PD-L1互為一個結(jié)合位點，即為抗體和受體的結(jié)合位點。

　　其次，藥物在設(shè)計的時候，針對的情況不一樣，即便是同類型的PD-1或者是PD-L1，藥物適應癥之間也不可以橫跨。不同廠家設(shè)計藥物的結(jié)合位點不一樣，抗體的結(jié)構(gòu)不一樣，就也會導致藥物療效的差異。

　　因此原則上來說，雖然都是同類型的PD-L1，還要經(jīng)過嚴格的研究驗證，獲批的適應癥才有更多的證據(jù)，而不是單純的藥物互換。

　　05、PACIFIC研究的5年生存率達到42.9%，免疫治療使腫瘤實現(xiàn)慢病化

　　對腫瘤患者而言，5年是一個很大的門檻。一般傳統(tǒng)意義上認為超過5年的生存時間，可以算是根治性的或者是自愈性的治療。在PACIFIC研究中，對于同步放化療的這部分患者，后期使用度伐利尤單抗免疫維持治療，可以顯著提高患者的整體的生存率，而且還有長拖尾的現(xiàn)象。免疫藥物的長拖尾效應顯示，藥物一旦起效就長期有效，因此這部分患者能夠從免疫治療中得到長期的生存的獲益。

　　PACIFIC研究中5年的OS率達到了42.9%，這個數(shù)據(jù)的公布，給目前的臨床治療帶來非常大的信心。同時現(xiàn)在的技術(shù)如果更能夠精準的識別出哪一部分患者能夠從免疫維持治療中得到獲益，那么這部分患者或?qū)⒛軌蛘嬲龑崿F(xiàn)腫瘤慢病化。

　　06、多學科診療(MDT)在Ⅲ期肺癌的治療中不可或缺

　　MDT在Ⅲ期肺癌中顯得尤為重要，Ⅲ期肺癌涉及到治療的各個環(huán)節(jié)，包括手術(shù)，放療科的全程化參與，后續(xù)的免疫治療，以及治療過程中的全病程管理，都需要相應的科室。包括呼吸科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科，以及消化科等，多個科室的參與能夠豐富患者的整體治療。

　　首先，對于一個不可手術(shù)的患者，什么時候可以轉(zhuǎn)化為手術(shù)，就需要MDT的全程化管理和評估。

　　第二，在治療過程當中毒副作用的處理，在長期的生存過程當中，可能會有復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險，對于這些情況的發(fā)生，不能缺少全程化的干預和管理。對于Ⅲ期非小細胞肺癌患者而言，可以使MDT發(fā)揮最大作用。同時患者也能夠從MDT的協(xié)作討論中得到最大化的生存獲益。

　　07、真實患者案例：免疫治療讓患者活得久又活得好

　　有一個案例印象非常深刻，也是我們接觸的第一個免疫治療的患者。患者經(jīng)過多線的治療以后出現(xiàn)了腫瘤快速的進展，而當時免疫藥物還沒有進入到中國大陸，只在香港有?；颊咻氜D(zhuǎn)到香港的醫(yī)院購買藥物，用了兩次以后，出現(xiàn)了一側(cè)肺很明顯的間質(zhì)性肺炎改變，但是患者沒有明顯的癥狀。

　　患者在經(jīng)過大劑量的激素治療以后，肺上的間質(zhì)性肺炎已經(jīng)完全緩解。但是很神奇的事情是腫瘤快速進展的情況達到良好的控制，甚至是腫瘤完全消失的狀態(tài)。目前患者生存時間已接近4年多，處于完全CR的狀態(tài)。這也是我對免疫抑制劑非常有信心一個很重要的原因。免疫治療可以激活人體的免疫反應，達到腫瘤的徹底清除，使得有效的這部分患者，能夠達到長期生存獲益的狀態(tài)。

　　08、Ⅲ期肺癌免疫治療這些研究值得期待

　　對于Ⅲ期肺癌而言，目前新輔助免疫治療的研究發(fā)展如火如荼，而且很多患者得到了很好的生存獲益，轉(zhuǎn)化為可手術(shù)后病理也能夠達到PCR的狀態(tài)。同時這也是免疫治療能夠很好的控制腫瘤、殺傷腫瘤最直接的證據(jù)。

　　另外免疫治療在肺癌當中的發(fā)展還有很多，包括免疫檢查點的篩查，免疫治療維持的時間等。兩年目前是一個很重要的節(jié)點，對于超過兩年仍然有生存獲益的部分病人，是不是還要繼續(xù)免疫維持，或者是在免疫系統(tǒng)激活了以后，能夠呈現(xiàn)一個很好的長拖尾效應，還需要維持到兩年嗎?小于兩年還是大于兩年，這些都是未來需要回答的問題。

　　09、放化療前后的飲食和日常護理，你需要注意這些

　　放療期間，第一，要保持皮膚的干燥，放療區(qū)域不能碰水。在沐浴、夏天出汗多在擦汗的時候都要避開放療區(qū)域的皮膚，避免導致放射性的皮膚損傷，甚至是發(fā)生局部皮膚的破損和感染。

　　第二，要避免陽光的曝曬，曝曬會加重放射性的皮膚損傷。穿著的衣服要以寬松、純棉的為主，不要穿強摩擦的衣物，避免局部的物理性的摩擦。

　　第三，要清淡飲食。食管在放射的區(qū)域之內(nèi)，會接收到一定的散射線，可能會出現(xiàn)放射性的食管炎?；颊弑M量以清淡的飲食為主，不要過于辛辣刺激;食物溫偏涼，不要太燙，要減少對食管的刺激。另外也可以借助一些藥物促進粘膜的修復，減少并發(fā)癥的發(fā)生和促進局部恢復。

　　另外需注意在放療期間不要著涼。放療本身會造成放射性的肺部損傷，在進行放療的過程當中，要避免感冒引起的肺部感染，這個時期要比平時的感冒和肺部感染來得更重一些。

　　現(xiàn)在的放射治療已進入精準放療的時代，要求整個放療期間，整體的誤差不會超過5毫米，損傷也都是在可控制的范圍之內(nèi)，希望患者不需要過于擔心，同時做好防護。

　　來源：肺癌康復圈、覓健科普君

　　haoeyou.com/druginfo/2021086557.html

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