食管癌是最常見的惡性消化道腫瘤之一。我國食管癌發(fā)病雖有明顯的地區(qū)差異， 但食管癌的病死率均較高。 

近年來，我國食管癌的發(fā)病率有所下降，但死亡率一直位居第四位，發(fā)病率及死亡率分別列全部惡性腫瘤的第六和第四位。因此，食管癌一直是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤。  

如出現(xiàn) 吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難 等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進一步檢查。 

早期食管癌 的癥狀一般不明顯，常表現(xiàn)為反復出現(xiàn)的吞咽食物時有異物感或哽咽感，或 胸骨后疼痛 。 

一旦上述癥狀持續(xù)出現(xiàn)或吞咽食物有明顯的吞咽哽咽感或困難時提示 食管癌已為中晚期。 當患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有 食管穿孔 的可能。當患者出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽梗阻、明顯消瘦、鎖骨上淋巴結(jié)腫大或呼吸困難時常提示為 食管癌晚期 。  

食管癌的主要治療方法包括手術(shù)治療、放射治療、化學治療和內(nèi)鏡治療。  目前食管癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療。對食管癌的治療應(yīng)在分期后由外科、放射治療科、化療科和內(nèi)鏡科等多學科聯(lián)合討論會診后提出個體化綜合治療方案。  

根據(jù)UICC/AJCC 分期（第8版），食管癌治療的策略是：

Ⅰ期（T1N0M0）：Ⅰa 期病變?nèi)绻∽冞m合內(nèi)鏡治療，首選內(nèi)鏡下黏膜切除或黏膜剝離術(shù)。

ⅠB 期、Ⅱ期和部分ⅢA 期（T1b～3N0M0、T1～2N1M0）：首選外科手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放化療。

Ⅲ期（T3N1M0、T4N0~1M0）：對于 T1～3N1～2M0 和部分 T4aN0- 1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）可手術(shù)切除患者，推薦術(shù)前輔助放化療或輔助放療或輔助化療后評估是否可手術(shù)治療。

Ⅳ期（任何 T，任何 N，M1，N3 或 T4b）：主要以化療/放化療/放療為主。

食管癌患者養(yǎng)不良廣泛存在，其發(fā)生率可達 60%-85%。 食管癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，不僅損傷機體組織、器官的生理功能，且可增加手術(shù)的危險性以及治療并發(fā)癥的發(fā)生率，限制了手術(shù)、放療和化療等抗腫瘤治療措施的有效應(yīng)用，直接對患者結(jié)局產(chǎn)生不利影響。  

食管癌營養(yǎng)支持治療方法 

1. 治療前： 營養(yǎng)支持的目的是提供營養(yǎng)、改善機體狀態(tài)，糾正治療前營養(yǎng)不良，保證各項生命指征穩(wěn)定，使患者機體有可能接受治療。

如患者無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴重，經(jīng)口能進普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食或半流飲食，一般無需提供額外的營養(yǎng)治療。 

如患者無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經(jīng)口能進半流質(zhì)，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的半流飲食，一般無需提供額外的營養(yǎng)治療。 

如患者有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴重，經(jīng)口能進普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食或半流飲食，如經(jīng)口進食飲食依然不能滿足患者營養(yǎng)需要，可予口服營養(yǎng)補充（ONS）。 

如患者有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經(jīng)口僅能進流質(zhì)，應(yīng)給予高能量密度流質(zhì)飲食和口服營養(yǎng)補充（ONS），如經(jīng)口進食不能滿足患者營養(yǎng)需要，可予建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營養(yǎng)。 

不管患者是否存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，如患者吞咽困難嚴重并存在進食后嘔吐；經(jīng)口進食量極少；或進食時存在嗆咳和/或誤吞；或患者有食管穿孔或瘺，應(yīng)盡早積極建立營養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營養(yǎng)。

需行手術(shù)治療的患者，若合并下列情況之一：

6個月內(nèi)體重丟失 10%～15%；

或體質(zhì)指數(shù)（BMI）<18.5kg/m2；

或主觀全面評定（SGA）達到 C 級；

或無肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L。

營養(yǎng)治療可以改善患者的臨床結(jié)局（降低感染率，縮短住院時間）。這些患者應(yīng)在術(shù)前給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療 10～14 天，即使手術(shù)因此而推遲也是值得的。  

2. 治療中：減少患者在治療期間因經(jīng)口攝入減少而導致的饑餓，使病人如期、按計劃、最少的并發(fā)癥地完成治療，或在治療期間盡管有某些嚴重并發(fā)癥時仍能按計劃完成治療。 

內(nèi)鏡治療：一般按治療后的醫(yī)囑執(zhí)行，盡快恢復至治療前的飲食。

外科手術(shù)：食管癌病人由于大多數(shù)在手術(shù)前已存有營養(yǎng)不良，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間較長，術(shù)后的營養(yǎng)支持就顯得尤為突出，外科術(shù)后的營養(yǎng)支持對于機體的恢復具有重要的意義。

外科術(shù)后的營養(yǎng)支持首選經(jīng)管的腸內(nèi)營養(yǎng)。管飼途徑根據(jù)病情需要及術(shù)者喜好，在術(shù)中經(jīng)鼻放置營養(yǎng)管，導管遠端可放置在十二指腸或空腸中，或空腸造瘺術(shù)。如經(jīng)管的腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者需要時可考慮予腸外營養(yǎng)補充。 

放射治療、同期放化療、化學治療及免疫治療：放化療期間因患者會產(chǎn)生不同 程度的放療反應(yīng)，如放射性食管炎、食欲不振、反酸等，造成患者營養(yǎng)不良進一步加重。營養(yǎng)支持治療可以明顯改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，有利于提高放化療的完成率，進而提高腫瘤控制率；還能幫助患者盡快度過不良反應(yīng)恢復期，縮短腫瘤治療間歇期。 

如患者無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴重，經(jīng)口能進普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食或半流飲食，一般無需提供額外的營養(yǎng)治療。 

如患者無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經(jīng)口能進半流質(zhì)；或患者有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴重，經(jīng)口能進普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食或半流飲食，如經(jīng)口進食飲食依然不能滿足患者營養(yǎng)需要，可予口服營養(yǎng)補充（ONS）。

以下方法有助于食管癌患者克服治療中的并發(fā)癥:定時定量進食，少量多餐，每天分 5-6 餐進食；進食的環(huán)境應(yīng)輕松愉快，并且進食時不要急匆匆進食，應(yīng)有足夠的時間輕松進食；少量多餐是最能令患者更好地耐受；

如有吞咽困難：調(diào)整食物的粘稠度；細軟多汁的食物；液體或糊狀的食物；充分切碎的食物；小份額食物方便患者吞咽和預(yù)防疲勞（疲勞會增加吞咽困難和增加誤吞的風險）；高能量高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；進食時同時飲水；保證患者進食時的正確坐姿能方便食物的吞咽；避免食物積累在口腔；進食流質(zhì)有困難時可用粘稠劑或乳脂改變流質(zhì)的稠度；進食固體食物有困難，應(yīng)使食物細嫩容易吞咽。 

如有厭食：定時定量；少量多餐，多調(diào)換口味花樣，放松心情；飲食應(yīng)營養(yǎng)豐富，小份額，方便患者隨時食用；適當?shù)倪\動；高能量高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；食欲刺激的藥物治療。 

如有惡心嘔吐：首先要排除有否食管腫瘤堵塞或術(shù)后食管胃吻合口狹窄的因素 所致，以下做法有助于緩解患者的癥狀：沒有氣味和容易消化的食物容易接受；干、咸、清淡和低脂飲食容易接受；避免熱冷混合的食物；緩慢少量進食，避免進餐時攝入液體，避免空腹；限制餐前運動和進食后馬上躺倒；應(yīng)當飲用足夠的液體補充丟失，注意水分及電解質(zhì)的平衡；避免熱和辣的食物和飲料；使用止吐藥。 

如有味覺和嗅覺的改變：腫瘤通常會降低味蕾對甜、酸的敏感度，增加對苦的敏感；糖或檸檬可加強甜味及酸味，烹調(diào)時可采用，并避免食用苦味強的食物，如芥菜等；選用味道濃的食品，如香菇、洋蔥等；為增加肉類的接受性，在烹調(diào)時可先用少許酒、果汁浸泡或混入其他食物中；經(jīng)常變換烹調(diào)方法，如涼拌色拉，以促進食欲。

如有早飽感：飲食應(yīng)營養(yǎng)豐富高能量高蛋白，小份額，方便患者隨時食用；食物應(yīng)高營養(yǎng)價值；避免碳酸飲料；避免高纖維低熱量食物；避免高脂食物。

如有腹脹：腹脹既是癥狀，也是體征。如患者僅有癥狀，沒有體征，患者可以如常定時定量進食。如癥狀與體征都存在，以下方法對患者有幫助：飲食中避開容易導致胃腸脹氣的食物如卷心菜、白菜、花椰菜（椰菜類）、黃瓜、玉米、番薯、洋蔥、堅 果類、豌豆等整豆及干豆類食物、蘑菇、牛奶、啤酒及含碳酸鹽的飲料；正餐中不要喝太多的湯汁和飲料，如要喝，最好在餐前 30-60 分鐘飲用；少吃甜食，增加運動。 

如有腹瀉：增加液體攝入補償丟失，少吃多餐；食用含可溶性纖維的食物，如蘋果、香蕉等中的果膠有增稠作用；暫時避免食用含不可溶性纖維的食物，如未成熟的蔬菜和水果、綠豆、椰子奶、咖哩或咖哩粉、菠菜、啤酒或其他含酒精的飲料、牛奶、冰凍飲料、過分油炸的食物、含高濃度香料的食物等；使用益生元和/或益生菌；藥物 治療。 

如有便秘：由于液體攝入少或缺水、膳食中纖維減少、缺少運動或制動、化療或 藥物（止吐藥、阿片類藥、礦物質(zhì)中的鈣、鐵，非甾體類抗炎藥和降壓藥）治療中的副作用。預(yù)防勝于治療。預(yù)防的方法包括：每天 25-35 克的膳食纖維。每餐有充足的纖維，食用未去麩的粗糧或全谷類食物，番薯、新鮮的水果和蔬菜、咖啡、燕麥、蘑菇和干果等；每天飲 8-10 杯的液體，特別有效的是水、無咖啡因的茶、李子汁、暖的果汁、檸檬；常規(guī)的步行與鍛煉。對于營養(yǎng)狀況差的患者要注意是否飲食量不足所致。必要時使用藥物緩解癥狀。

如有口腔粘膜炎：進食速度不宜太快；食物不宜太熱；維持理想的口腔衛(wèi)生；食用軟滑、切碎、濕潤的食物；避免粗硬，辣、酸或煎炸的食物。 

如有胃液返流：進食時應(yīng)坐姿正確；細嚼慢咽；高蛋白低脂肪飲食；避免咖啡因、 巧克力、酒精、煙熏和薄荷；必要時使用 H2 受體阻斷劑和制酸藥治療（可舉例鋁碳 酸鎂片等常見藥物）。 

如有傾倒綜合征：少食多餐；干濕食物交替食用；限制攝入精制碳水化合物；緩慢增加每次的進食量。 

如有胃潴留：少食多餐；干濕食物交替食用；進食時坐姿要正確；限制高脂食物；必要時使用刺激蠕動和胃排空的藥物。 

如有食管炎：避免香煙和飲酒；進軟食和果汁；避免食用太硬太干的固體食物和能損害口腔粘膜的刺激性食物。 

如有食管支架置入：充分切碎的食物；流質(zhì)或糊狀食物；避免高纖維和粘稠的食 物；食用高能高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。增加飲食中熱量的方法：在食物中加入糖或低聚糖，也可加于飲料、湯、粥或病人的食物中；將蜂蜜涂抹在面包、饅頭和餅干上，或加入牛奶、麥片和粥中；將麥乳精、巧克力或巧克力粉加入飲料、粥或夾在面包、饅頭中；選用果干、糖果、冰激凌及其它甜品作為零食；正餐或零食中適當?shù)囟噙x用果仁類，如花生、瓜子、核桃、栗子、松子、蓮子等；將花生醬涂抹在面包、饅頭、餅干或水果、蔬菜上；選用動物油脂、黃油、人造黃油、奶油等作為烹調(diào)用油或涂抹在食物中。 

合理的運動：適當?shù)挠醒踹\動、抗阻運動與拉伸運動對患者有利。

如患者有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經(jīng)口僅能進流質(zhì)，應(yīng)給予高能量密度流質(zhì)飲食和口服營養(yǎng)補充（ONS），如經(jīng)口進食不能滿足患者營養(yǎng) 需要，可予建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營養(yǎng)。 

不管患者是否存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，如患者吞咽困難嚴重并存在進食后嘔吐；經(jīng)口進食量極少；或進食時存在嗆咳和/或誤吞；或患者有食管穿孔或瘺，應(yīng)盡早積極建立營養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營養(yǎng)。 

管飼途徑分為兩大類： 一是無創(chuàng)置管途徑，主要是指經(jīng)鼻放置導管，根據(jù)病情需要，將導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管途徑，包括內(nèi)鏡誘導下的造瘺和外科（包括微創(chuàng)）手術(shù)下的各類造瘺技術(shù)。經(jīng)鼻置管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點，其缺點是可能導致鼻咽部刺激、潰瘍形成、 出血、導管脫出或堵塞、吸入性肺炎等并發(fā)癥。 鼻飼管主要用于短期喂養(yǎng)患者（一般短于 4 周），腸內(nèi)營養(yǎng)時間超過 4 周的患者，可以考慮行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù) （percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空腸造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）。PEG/PEJ 創(chuàng)傷小，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長期喂養(yǎng)的需求。部分食管癌患者，腫瘤堵塞食管腔導致鼻飼管或 PEG/PEJ 無法安置時，可采取手術(shù)行胃或空腸造瘺術(shù)。一般地，如進行術(shù)前新輔助治療的食管癌患者，建議經(jīng)鼻置營養(yǎng)管的方式建立途徑，而不采取造瘺的方法建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。如經(jīng)管的腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者需要時可考慮予腸外營養(yǎng)補充。

3. 治療后： 及時發(fā)現(xiàn)與處理導致食管癌治療后營養(yǎng)不良的各種因素，使患者在治療后有較好的生活質(zhì)量。治療結(jié)束后，如患者在治療中已建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，建議暫不拔除腸內(nèi)營養(yǎng)管，待患者經(jīng)口進食能滿足機體需要后，再拔除營養(yǎng)管。期間患者可以采取經(jīng)口進食聯(lián)合管飼的方法給予充足的營養(yǎng)。 

如患者仍有/無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，經(jīng)口僅能進流質(zhì)或半流，應(yīng)給予高能量密度 的流質(zhì)或半流飲食，如經(jīng)口進食不能滿足患者營養(yǎng)需要時給予口服營養(yǎng)補充（ONS）。 

如患者有/無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，經(jīng)口能進普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食，如經(jīng)口進食飲食不能滿足患者營養(yǎng)需要，可予口服營養(yǎng)補充（ONS）。

治療后的患者不管是否存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，如患者出現(xiàn)吞咽哽咽感加重、 存在進食后嘔吐、腹瀉、經(jīng)口進食量極少、或進食時存在嗆咳和/或誤吞，應(yīng)細心診查患者，排除導致癥狀體征出現(xiàn)的因素，如暫時不能糾正患者的癥狀，應(yīng)考慮予積極的營養(yǎng)支持。 

本文指導專家：葉文鋒，中山大學附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師 以上內(nèi)容來源于中國營養(yǎng)學會腫瘤營養(yǎng)管理分會《中國腫瘤患者膳食營養(yǎng)白皮書2020-2021》，本篇內(nèi)容由醫(yī)世象 夏雨 整編。

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