腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，分為出血性卒中和缺血性卒中，具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。既往的研究表明，在卒中發(fā)生后的1個(gè)月內(nèi)，受損的功能雖有不同程度的恢復(fù)（40%～70%）[2]，但仍有大量患者遺留步行功能障礙的問題。盡管卒中后的功能恢復(fù)具有自發(fā)性，但及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練仍是不可或缺的。目前有證據(jù)顯示：廣泛、密集、自主的康復(fù)鍛煉有助于改善預(yù)后[3-4]。卒中發(fā)生后早期康復(fù)成為改善患者預(yù)后的重要措施。近年來，外骨骼機(jī)器人在臨床的應(yīng)用逐漸增多。在康復(fù)治療中，使用外骨骼機(jī)器人可以為患者持續(xù)提供規(guī)定參數(shù)的康復(fù)輔助；與傳統(tǒng)康復(fù)相比，彌補(bǔ)了康復(fù)治療師在技能水平、疲勞程度上的差異，為患者提供了一致性的康復(fù)方案[5-6]。功能康復(fù)型下肢外骨骼機(jī)器人在輔助患者康復(fù)過程中具有減重和標(biāo)準(zhǔn)化正常生理步態(tài)的作用，使患者逐漸恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)的能力，實(shí)現(xiàn)自主行走。近年來，國內(nèi)多家高校自主研發(fā)的機(jī)器人系統(tǒng)逐漸應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。Aider下肢外骨骼機(jī)器人由電子科技大學(xué)自主研發(fā)，目標(biāo)對(duì)象是下肢步行功能障礙的患者。不僅能夠根據(jù)設(shè)定的特定步態(tài)參數(shù)輔助受試者下肢運(yùn)動(dòng)；還能同時(shí)通過信號(hào)采集，預(yù)測(cè)受試者的運(yùn)動(dòng)意圖。具有主動(dòng)、被動(dòng)、主被動(dòng)結(jié)合等多種方式，穿戴方便，自2018年起在國內(nèi)數(shù)家醫(yī)院開始投入臨床使用。本研究對(duì)Aider下肢外骨骼機(jī)器人聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的療效進(jìn)行評(píng)估，力求為后續(xù)康復(fù)方案的制定提供證據(jù)。

1.  資料與方法

1.1  研究對(duì)象

收集2023年1 月至2024年2月云南省第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中下肢步行功能障礙患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，年齡18～80歲，均為首次發(fā)病所致，病程12個(gè)月以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，無需心電監(jiān)護(hù)；（2）身高150～190 cm、體重40～90 kg；（3）意識(shí)清楚，具有足夠的理解力，能夠接受和執(zhí)行治療師的指令，能配合完成訓(xùn)練；（4）平衡功能障礙；（5）心肺功能良好，對(duì)訓(xùn)練計(jì)劃能耐受并完成；（6） 有高血壓基礎(chǔ)病的患者，在服用降壓藥的情況下血壓維持在收縮壓100～150 mmHg，舒張壓60～100 mmHg范圍以內(nèi)；（7）患者及家屬均簽屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[8?9]：（1）雙下肢肌張力改良 Ashworth 分級(jí)≥2級(jí)；（2）患有其他嚴(yán)重影響步行能力的神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾?。ㄈ鐕?yán)重骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)定骨折；足下垂伴有關(guān)節(jié)攣縮、畸形等關(guān)節(jié)損傷和關(guān)節(jié)疾病不適合行走）；（3） 脊柱穩(wěn)定性喪失；（4）下肢動(dòng)靜脈血栓；（5）嚴(yán)重的偏側(cè)忽略征；（6）患有嚴(yán)重心臟病或其他器質(zhì)性心臟病，重要臟器功能衰竭或其他嚴(yán)重疾?。唬?）嚴(yán)重限制患者活動(dòng)能力的合并癥或并發(fā)癥；（8）精神疾病，嚴(yán)重視覺、聽覺障礙，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（9）復(fù)發(fā)腦卒中、短暫性腦缺血等病情不穩(wěn)定的患者；（10）孕婦；（11）不愿意參加研究者。本研究已獲得云南省第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022KY005），患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2  研究方法

所有受試者生命體征穩(wěn)定并接受常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)治療，包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練、中風(fēng)后遺癥推拿/其他推拿40 min/（次·d）。觀察組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，每天進(jìn)行30 min下肢外骨骼機(jī)器人輔助訓(xùn)練。下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練采用電子科技大學(xué)自主研發(fā)的智能康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人訓(xùn)練系統(tǒng)，見圖1。操作人員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。此外，本次實(shí)驗(yàn)還對(duì)納入的2名受試者及2名健康志愿者在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行近紅外腦功能監(jiān)測(cè)。

圖 1 下肢外骨骼機(jī)器人

A：下肢外骨骼機(jī)器人正視圖；B：下肢外骨骼機(jī)器人側(cè)視圖?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?/p>

Figure 1. Lower-limb exoskeleton robot

1.3  觀察指標(biāo)

分別在治療前、治療2周后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。（1）下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：功能性步行能力量表（functionaL ambulation category scale，F(xiàn)AC）、10 m步行試驗(yàn)（10 meter walk test，10MWT）、肌力（為更精確評(píng)估患者肌力變化情況，根據(jù)肌力評(píng)估值賦分，表1）、步態(tài)分析（Tinetti評(píng)分）；（2）生活能力評(píng)估：ADL量表（activity of daily living，ADL）；（3）近紅外功能成像腦功能連接圖譜。

表 1 肌力—賦分對(duì)照表

Table 1. The score corresponds to muscle strength

肌力 0 1? 1 1+ 2? 2 2+ 3? 3 3+ 4? 4 4+ 5? 5 賦分 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 141.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理與分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[ M（Q1，Q3）]表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.  結(jié)果

2.1  一般資料

本研究共納入36名患者，男性27例，女性9例；缺血性卒中患者17例，出血性卒中患者19例；19例患者左側(cè)偏癱，17例患者右側(cè)偏癱，見表2。2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

表 2 一般資料（ˉx±s）

Table 2. General data（ˉx±s）

組別 n 性別（n） 年齡（歲） 卒中類型（n） 偏癱側(cè)（n） 男 女 缺血性 出血性 左 右 對(duì)照組 18 14 4 57.66 ± 15.74 10 8 7 11 觀察組 18 13 5 52.00 ± 14.23 7 11 12 6 t/χ2 0.887 P 0.064 0.389 0.832 1.0002.2  下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估

（1）肌力評(píng)估：干預(yù)前，2組髂腰肌、股四頭肌、腘繩肌肌力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)2周后，觀察組髂腰肌、股四頭肌、腘繩肌肌力均較前改善（P < 0.05），對(duì)照組肌力水平較治療前升高，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P > 0.05，見表3、表4，圖2A～2C。

表 3 治療前后患者髂腰肌、股四頭肌肌力對(duì)比 （ˉx±s）/[ M（Q1，Q3）]

Table 3. Comparison of the iliopsoas and quadriceps muscle strength before and after rehabilitation （ˉx±s）/[ M（Q1，Q3）]

組別 髂腰肌 股四頭肌 治療前 治療后 t/Z P 治療前 治療后 t/Z P 對(duì)照組 8.5（8，11） 10.0（8，11） ?1.89 0.059 9（8，11） 10（8，11） ?1.63 0.102 觀察組 8.17±2.57 10.06±2.48 ?4.35 <0.01* 8.39±2.36 10.22±2.39 ?4.27 <0.01** t/Z ?1.098 ?0.273 ?1.221 ?0.544 P 0.272 0.785 0.222 0.584 　　*P < 0.05；**P < 0.01。

圖 2 治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比

A：髂腰肌肌力；B：股四頭肌肌力；C：腘繩肌肌力；D：小腿三頭肌肌力；E：脛骨前肌肌力；F：Tinetti得分情況；G：FAC評(píng)分情況；H：10 m步行試驗(yàn)。*P < 0.05；**P < 0.01；***P < 0.005。

Figure 2. Comparison of lower extremity motor function before and after treatment

干預(yù)前觀察組小腿三頭肌、脛骨前肌肌力水平較對(duì)照組低（P < 0.05），干預(yù)后觀察組小腿三頭肌、脛骨前肌肌力改善（P < 0.05），對(duì)照組小腿三頭肌、脛骨前肌肌力較治療前升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；且2組小腿三頭肌、脛骨前肌肌力水平無明顯差異（P > 0.05），提示觀察組肌力改善程度優(yōu)于對(duì)照組，見表4、表5，圖2D～2E。

表 4 治療前后患者腘繩肌、小腿三頭肌肌力對(duì)比 （ˉx±s）/[ M（Q1，Q3）]

Table 4. Comparison of hamstring and tricepsand muscle strength before and after rehabilitation （ˉx±s）/[ M（Q1，Q3）]

組別 腘繩肌 小腿三頭肌 治療前 治療后 t/Z P 治療前 治療后 t/Z P 對(duì)照組 9（8，11） 10（8，11） ?1.63 0.102 8.5（8，11） 9.5（8，11） ?1.6 0.109 觀察組 7.33±3.27 9.33±3.106 ?4.66 <0.01* 7（3，9） 8.5（4.5，10.5） ?2.831 0.005** t/Z ?1.703 ?0.272 ?2.528 ?1.548 P 0.089 0.786 0.011* 0.122 　　*P < 0.05；**P < 0.01。

（2）步態(tài)評(píng)分（Tinetti評(píng)分）：干預(yù)前，2組Tinetti評(píng)分無明顯差異，干預(yù)后2組Tinetti評(píng)分均較前改善（P < 0.01），且觀察組Tinetti評(píng)分高于對(duì)照組（P < 0.01），提示2組患者步態(tài)評(píng)分均有改善，觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，見表5、圖2F。

表 5 治療前后患者脛骨前肌肌力、Tinetti評(píng)分對(duì)比（ˉx±s）/[M（Q1，Q3）]

Table 5. Comparison of tibialis anterior muscle strength and Tinetti score before and after rehabilitation （ˉx±s）/[M（Q1，Q3）]

組別 脛骨前肌（級(jí)） Tinetti（分） 治療前 治療后 t/Z P 治療前 治療后 t/Z P 對(duì)照組 8.5（8，11） 9.5（8，11） ?1.84 0.066 15.11±2.11 16.44±1.69 ?5.5 <0.01** 觀察組 6.5（0，9） 8.5（2.25，10.0） ?2.98 0.003* 16（15，16） 19（18，20） ?3.77 <0.01** t/Z ?2.779 ?1.852 ?1.038 ?3.371 P 0.005** 0.064 0.299 <0.01** 　　**P < 0.01。

（3）FAC功能性步行能力量表評(píng)估：干預(yù)前，2組FAC水平無明顯差異（P > 0.05），干預(yù)2周后對(duì)照組及觀察組FAC水平均有改善（P < 0.01），且干預(yù)后觀察組FAC水平略高于對(duì)照組（P < 0.001），提示2組患者FAC功能性步行能力得分均有改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，見表6、圖2G。干預(yù)前，2組FAC水平無明顯差異（P > 0.05），干預(yù)2周后對(duì)照組及觀察組FAC水平均有改善（P < 0.01），且干預(yù)后觀察組FAC水平略高于對(duì)照組（P < 0.001），提示2組患者FAC功能性步行能力得分均有改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，見表6、圖2G。

表 6 治療前后患者FAC、10 m步行試驗(yàn)對(duì)比（ˉx±s）/[ M（Q1，Q3）]

Table 6. Comparison of FAC and 10MWT before and after rehabilitation （ˉx±s）/[ M（Q1，Q3）]

組別 FAC（級(jí)） 10 m步行試驗(yàn)（s） 治療前 治療后 t/Z P 治療前 治療后 t/Z P 對(duì)照組 2（1，3） 3（2，3） ?3.32 <0.001 30.39±11.91 26.5（13，36.25） ?3.74 <0.01** 觀察組 2（2，2） 3（3，4） ?3.94 <0.001 31（20，47.75） 20.50（16.5，31.75） ?3.67 <0.01** t/Z ?0.663 ?3.597 ?0.555 ?0.32 P 0.507 <0.001*** 0.579 0.975 　　**P < 0.01；***P < 0.001。

（4）10 m步行試驗(yàn)：干預(yù)前，2組10 m步行時(shí)間無明顯差異（P > 0.05），干預(yù)2周后對(duì)照組及觀察組10 m步行試驗(yàn)所需時(shí)間均縮短（P < 0.01），2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示2組10 m步行試驗(yàn)均有改善，見表6、圖2H。

2.3  生活能力評(píng)分（ADL）

干預(yù)前，觀察組ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P < 0.05），治療后對(duì)照組ADL評(píng)分明顯提高（P < 0.01），且治療后對(duì)照組及觀察組ADL評(píng)分無明顯差異，提示機(jī)器人輔助治療療效優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)，見表7、圖3。

表 7 治療前后患者ADL評(píng)分對(duì)比 [（ˉx±s），分］

Table 7. Comparison of ADL score before and after rehabilitation[（ˉx±s），score］

組別 治療前 治療后 t/Z P 對(duì)照組 62.29±15.13 66.44±16.05 ?2.63 0.017* 實(shí)驗(yàn)組 43.11±17.26 58.78±18.77 ?5.56 <0.01** t/Z 3.543 1.317 P 0.01* 0.197 　　*P < 0.05；**P < 0.01。

圖 3 治療前后日常生活能力評(píng)估（ADL）對(duì)比

**P < 0.01。

Figure 3. Comparison of lower extremity motor function before and after treatment

2.4  腦功能連接圖譜

對(duì)接受機(jī)器人聯(lián)合輔助訓(xùn)練的2名患者（外骨骼機(jī)器人輔助下肢運(yùn)動(dòng)）及2名健康志愿者（原地踏步）進(jìn)行了近紅外腦功能監(jiān)測(cè)?；颊?（左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，右下肢活動(dòng)受限），患者2（右側(cè)額顳島葉、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)小片狀多發(fā)梗死灶，左下肢活動(dòng)受累）。觀察到相較志愿者，2名患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)左右半球運(yùn)動(dòng)區(qū)（42～66）的連接明顯減少，見圖4。

圖 4 近紅外腦功能連接圖譜-下肢運(yùn)動(dòng)狀態(tài)

Figure 4. Near-infrared brain functional connectivity map during the state of movement

3.  討論

機(jī)器人輔助肢體康復(fù)目前為醫(yī)工合作新技術(shù)，其有效評(píng)估也僅限于小規(guī)模的人群報(bào)導(dǎo)，接受傳統(tǒng)治療仍是臨床應(yīng)用中的普遍選擇。由于外骨骼機(jī)器人能夠?yàn)榛颊咛峁┏掷m(xù)一致性的治療輔助，并部分承擔(dān)了康復(fù)治療師的工作內(nèi)容，其逐漸受到康復(fù)領(lǐng)域的青睞。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，2組治療均有助于患者的康復(fù)；其中，下肢外骨骼機(jī)器人聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組在髂腰肌肌力、股四頭肌肌力、腘繩肌肌力、小腿三頭肌肌力、脛骨前肌肌力、Tinetti評(píng)分、FAC評(píng)分、ADL評(píng)分這幾項(xiàng)指標(biāo)中的改善程度優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組。Anneli等[10]學(xué)者的研究也得到了相似的結(jié)果：在使用外骨骼機(jī)器人輔助康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，8名受試者10MWT時(shí)間明顯縮短、FAC評(píng)分提高。下肢外骨骼機(jī)器人聯(lián)合輔助訓(xùn)練明顯提高了患者自主行動(dòng)能力及安全性，給患者康復(fù)訓(xùn)練提供了信心，同時(shí)減輕了患者家屬的陪護(hù)負(fù)擔(dān)。

此外，還有研究表明，下肢外骨骼機(jī)器人有助于改善卒中偏癱患者的心肺功能[11]。與傳統(tǒng)康復(fù)相比，機(jī)器人輔助使得患者在康復(fù)訓(xùn)練中更接近于日常生理狀態(tài)。例如本研究中使用的機(jī)器人系統(tǒng)，具有支撐及運(yùn)動(dòng)支持作用，減輕了下肢在鍛煉過程中承受的重量，同時(shí)模擬生理性步態(tài)，使得下肢關(guān)節(jié)得到充分活動(dòng)，這是傳統(tǒng)減重訓(xùn)練及傳統(tǒng)下肢手法康復(fù)不能同時(shí)實(shí)現(xiàn)的。有學(xué)者針對(duì)2種康復(fù)鍛煉方法的療效進(jìn)行了Meta分析，提出：機(jī)器人輔助康復(fù)鍛煉有助于卒中患者的肢體功能改善可能是因?yàn)檫M(jìn)行了康復(fù)鍛煉，而非使用機(jī)器人；無論是治療師，還是機(jī)器人，只要對(duì)患者起到了“輔助”的作用，都會(huì)對(duì)患者康復(fù)有益[12]。

下肢外骨骼機(jī)器人系統(tǒng)輔助患者康復(fù)鍛煉的機(jī)制仍在爭(zhēng)議中，主要潛在機(jī)制有：（1）基于中樞模式發(fā)生器理論；（2）神經(jīng)系統(tǒng)可塑論與功能重組；（3）運(yùn)動(dòng)控制“動(dòng)力系統(tǒng)”學(xué)說；（4）強(qiáng)制性主動(dòng)使用理論[13]。既往研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)器人輔助患者肢體活動(dòng)時(shí)，近紅外腦功能成像觀察到相應(yīng)皮層活動(dòng)增多，并提出任務(wù)相關(guān)的皮質(zhì)激活可能是患者康復(fù)的原因之一[14]。其中，皮質(zhì)脊髓束的損傷程度與患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)密切相關(guān)；靜息態(tài)功能連接研究表明，同側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的活動(dòng)增加和內(nèi)囊后肢的形態(tài)完整性預(yù)示著陽性的臨床結(jié)局[15]。本次實(shí)驗(yàn)觀察到在下肢運(yùn)動(dòng)過程中，相較志愿者而言，卒中患者左右大腦半球運(yùn)動(dòng)區(qū)間的連接明顯減少，但例數(shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。有趣的是，在1項(xiàng)對(duì)額顳葉癲癇患者任務(wù)態(tài)下的近紅外功能成像研究中，也觀察到了類似的現(xiàn)象：與健康對(duì)照組相比，額顳葉癲癇患者左右大腦半球之間的功能連接明顯減少[16]。既往通過磁共振或近紅外成像的研究均表明，在靜息狀態(tài)下，卒中患者雙側(cè)大腦半球之間的連接強(qiáng)度是低于健康人群的[17?18]，而且其連接強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)功能損傷強(qiáng)度有關(guān)[19]。這提示通過任務(wù)訓(xùn)練，增強(qiáng)左右大腦半球的連接強(qiáng)度，可能是促進(jìn)肢體康復(fù)的途徑之一。然而，近期一項(xiàng)近紅外功能成像研究結(jié)果提示，在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，卒中患者大腦半球運(yùn)動(dòng)區(qū)連接強(qiáng)度高于健康人群[20]，這一報(bào)道與筆者觀察到的結(jié)果相反。此外，有學(xué)者觀察到，在卒中患者中，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)腦區(qū)的激活效果優(yōu)于輔助運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)想象，這可能是筆者觀察到的現(xiàn)象與其他學(xué)者研究結(jié)果不同的原因[21]。

在今后的研究中，納入更大的樣本量對(duì)患者病灶及對(duì)側(cè)相應(yīng)腦區(qū)間的功能連接強(qiáng)度進(jìn)一步分析，評(píng)估病灶周圍及對(duì)側(cè)腦區(qū)是否存在功能代償所致連接增強(qiáng)對(duì)后續(xù)康復(fù)方案的制定具有指導(dǎo)意義。

本研究存在一定局限性：納入研究的樣本量偏少；觀察組康復(fù)方案包含了傳統(tǒng)康復(fù)及機(jī)器人輔助康復(fù)，不能明確探究?jī)烧叻謩e對(duì)患者康復(fù)的影響程度。在今后的研究中將彌補(bǔ)上述不足。

綜上所述，本研究提示下肢外骨骼機(jī)器人輔助康復(fù)訓(xùn)練有助于進(jìn)一步改善腦卒中后下肢偏癱患者運(yùn)功功能、步行功能，從而提高生活質(zhì)量，為卒中后下肢癱瘓患者的治療提供了新的選擇。

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網(wǎng)址: 下肢外骨骼機(jī)器人聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行功能恢復(fù)的療效觀察 http://www.u1s5d6.cn/newsview524779.html