1 概述

     鏡像療法[1-2]是指患者在觀察、想象、模仿學(xué)習(xí)的過程中，激活相關(guān)運動神經(jīng)元以及腦鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，有利于腦功能重組[3]?，F(xiàn)已有許多學(xué)者將其用于治療急性、亞急性、慢性期腦卒中偏癱患者肢體功能障礙并取得了較好的療效[4-5]。然而，目前國內(nèi)外關(guān)于鏡像療法治療腦卒中肢體運動障礙中的研究較少，尤其國內(nèi)，療效證據(jù)不足。

     腦卒中是種因腦局部血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點[6]。腦卒中是多種腦血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，偏癱是腦卒中患者中最常見、影響最嚴(yán)重的后遺癥，腦卒中偏癱患者運動功能康復(fù)依靠受損區(qū)域大腦的程序重組，其功能恢復(fù)很大程度上依賴于人腦的可塑性潛力，康復(fù)訓(xùn)練可促進大腦損傷區(qū)形成功能環(huán)路的重建，是降低致殘率的主要方法[7]。鏡像療法作為一種新的康復(fù)技術(shù)，正逐步運用于腦卒中患者康復(fù)治療中，且具有一定的效果[8]。

      鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法(mirror visual feed-back，MVF)或平面鏡療法，由Ramachandran等[9]于1995年提出，最初被應(yīng)用于對截肢后患肢疼痛的臨床治療之中，鏡像治療后，所有受試者疼痛程度均得到不同程度的減輕。該療法最早由Altschuler[10]等學(xué)者引入腦卒中偏癱上肢功能障礙康復(fù)領(lǐng)域，結(jié)果顯示鏡像治療期間所有受試者四肢關(guān)節(jié)活動度、運動速度及準(zhǔn)確性均有改善，該研究為鏡像療法在偏癱中的應(yīng)用提供了初步依據(jù)。

      鏡像療法從提出至今20多年的時間里，都基于平面鏡或結(jié)合透鏡進行，早期鏡像療法是利用鏡盒裝置來進行，之后根據(jù)研究的不同需要，對鏡盒裝置進行了多種設(shè)計，最簡化形式為在患者面前沿正中矢狀面垂直放置一面鏡子。鏡子大小的選擇以可以看到健側(cè)肢體在鏡子內(nèi)反射的所有活動，但不能看到患側(cè)肢體為準(zhǔn)。目前除應(yīng)用傳統(tǒng)方法外，還有研究對鏡像設(shè)備進行改進，如丁力等[11]提出的多模態(tài)鏡像設(shè)備，提供基于設(shè)備的鏡像療法的臨床應(yīng)用方式。以鏡像療法為基礎(chǔ)的綜合療法，如鏡像療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練[12]等，也為臨床常用。

2 鏡像療法的應(yīng)用

2.1 工具

      鏡像療法是以平面鏡作為治療設(shè)備并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練而成的治療手段，以下肢為例，治療時患者靠近桌子坐，桌子上垂直放一35cm×35cm的鏡子（鏡子尺寸未有統(tǒng)一要求，以患者可以看到健側(cè)肢體在鏡子內(nèi)反射的所有活動，但不能看到患側(cè)肢體為準(zhǔn)），鏡子放在兩上肢之間，健側(cè)下肢朝向鏡子的反射面，患側(cè)下肢放在鏡子無反射面的后面[13-14]。

2.2 方法

     在近幾年的一些研究中，有學(xué)者運用了護目鏡、掃描儀、在線液晶及相關(guān)軟件包等，模擬鏡像治療方式：攝像機拍攝受試者正在活動的右手影像，通過軟件進行水平180°的旋轉(zhuǎn)，將右手影像處理成“左”手影像，再把處理后的“左”手影像投影到受試者所戴的護目鏡上，產(chǎn)生看見“左”手活動的鏡像療法效果，并進行相關(guān)研究[15]。Marghi等[16]提出腦機接口控制的機器人鏡像療法系統(tǒng)，基于健康人的預(yù)實驗表明該系統(tǒng)的可行性。新型鏡像設(shè)備的提出，為腦卒中后肢體運動障礙提供了新的治療途徑。

3 運動康復(fù)效果測評工具

3.1 功能獨立性測量量表（FIM）

      FIM量表中有關(guān)軀體功能評測項目的內(nèi)容有四個方面，共計13項：

①自理能力：進餐、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、用廁。

②括約肌控制：小便控制、大便控制。

③轉(zhuǎn)移：床、椅、輪椅轉(zhuǎn)移，進出廁所，進出浴室、浴盆。

④運動：步行或輪椅行，或步行上、下一層樓梯。

       FIM量表的評分標(biāo)準(zhǔn)分為3類7級水平：①獨立：7分，完全獨立(規(guī)范、安全、合理時間內(nèi)完成)；6分，有限的獨立(使用輔助設(shè)備，超過正常時間)。②有限的依賴幫助：5分，監(jiān)護(需要指導(dǎo)，幫助準(zhǔn)備必需用品)；4分，小量幫助(患者用力>75%)；3分，中量幫助(患者用力>50%)。③完全依賴：2分，最大幫助(患者用力>25%)；1分，完全幫助(患者用力<25%)。

3.2  Barthel指數(shù)（BMI）

      Barthel指數(shù)由美國FlorenecMahoney和DorothyBarthel于1950年中期設(shè)計，并在臨床應(yīng)用。70年代后期中國許多醫(yī)院也應(yīng)用該指數(shù)評定患者的日常生活能力。評定內(nèi)容：包括二便控制、修飾、步行、上樓梯、轉(zhuǎn)移、如廁、穿衣、進食、洗澡共10項。共分為0分、5分、10分、15分四個等級(根據(jù)幫助程度的大小)，總分為100分，其得分與患者獨立性呈正相關(guān)[24]?？梢愿鶕?jù)評分值判斷患者日常生活獨立程度。60分以上者為雖然有輕度殘疾，但生活基本自理；40~60分者為中度殘疾，生活需要幫助；20~40分者為重度，生活需要很大幫助；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。

3.3  Fugl-Meyer運動量表（FMA）

     Fugl-Meyer量表上肢評分共33項，分為10個維度，包括有無反射活動、屈肌協(xié)同活動、伸肌協(xié)同活動、伴有協(xié)同活動的活動、脫離協(xié)同活動的活動、反射亢進、腕穩(wěn)定性、肘伸直，肩前驅(qū)30度時、手指、協(xié)調(diào)能力與速度，各項最高分為2分，共66分；下肢共17項，分為7個維度，包括有無反射活動、屈肌協(xié)同活動、伸肌協(xié)同活動、伴有協(xié)同運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動、反射亢進、協(xié)調(diào)能力和速度，各項最高分為2分，共34分。上下肢總分100分。FMA評分主要是對運動功能轉(zhuǎn)歸進行評估，F(xiàn)MA<50分提示嚴(yán)重運動障礙；50~84分提示明顯運動障礙；85~95分提示中度運動障礙；96~99分提示輕度運動障礙[17]。

4  鏡像療法與下肢功能康復(fù)

     王海燕[18]等在2015年至2016年選取腦卒中偏癱患者124例，隨機分成觀察組和對照組，各62例。對照組行包括物理療法、作業(yè)療法、針灸、理療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可塑性治療在內(nèi)的常規(guī)康復(fù)治療8周，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，行鏡像治療。用MMT、FMA、mini－BESTest觀察兩組治療前后下肢運動功能障礙變化。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練缺乏視覺反饋，關(guān)節(jié)運動和本體感覺反饋不能夠形成統(tǒng)一的系統(tǒng)，難以實現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)運動和平衡穩(wěn)定。觀察組接受鏡像療法治療后，以上量表評定指標(biāo)評分均明顯高于對照組(P<0.05)，說明鏡像療法對腦卒中偏癱患者下肢功能障礙的恢復(fù)具有更好的效果，這主要考慮鏡像療法激活中樞神經(jīng)中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，使大腦產(chǎn)生相應(yīng)運動沖動，重建大腦及肌群的正常運動模式，進一步矯正偏癱步伐，提高步行能力。

      陳秀秀[19]將62例腦卒中患者按分層隨機分組法分為鏡像組和對照組，對照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，鏡像組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上接受健側(cè)下肢的鏡像療法訓(xùn)練。分別于治療前和治療4周后采用FMA量表下肢部分評估患者下肢運動功能并采用FAC量表評定步行能力。結(jié)果證實治療后兩組患者FMA下肢部分評分和FAC評分與治療前相比均明顯提高，且鏡像組患者治療前后FMA下肢部分評分、FAC評分提高幅度均明顯大于對照組，可見鏡像療法能促進腦卒中偏癱患者下肢運動功能及步行能力的恢復(fù)。

（李小漫）

參考文獻:

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