首頁資訊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》綜述：出了ICU之后，患者和家屬都怎么樣了？

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》綜述：出了ICU之后，患者和家屬都怎么樣了？

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月15日 10:35

危重癥患者轉(zhuǎn)出ICU之后往往持續(xù)存在獲得性肌無力、衰弱、手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷、心境障礙等多種復(fù)雜合并癥，其家屬和護(hù)理人員也面臨焦慮、抑郁、PTSD等心理健康問題。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）昨日發(fā)表綜述，總結(jié)轉(zhuǎn)出ICU之后，危重癥患者及其家屬和照護(hù)者的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，并強(qiáng)調(diào)我們需要「超越ICU、出院以及30日和90日生存率」等短期目標(biāo)，而將ICU治療作為危重癥患者連續(xù)照護(hù)工作的一部分，以改進(jìn)存活患者及其家屬的遠(yuǎn)期功能。

我們在此簡介這篇綜述。

危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已在多種最復(fù)雜疾病的患者生存方面取得重大進(jìn)展。與此同時(shí)，人們也逐漸認(rèn)識到危重癥之后的復(fù)雜和持續(xù)性疾病。危重癥會導(dǎo)致或加重多方面疾病，這些疾病可在危重癥之后持續(xù)數(shù)年，而且可能并非完全可逆。而COVID-19疫情導(dǎo)致了歷史上數(shù)量最多的危重癥存活者及其家庭。

危重癥之后，針對患者及其家屬的連續(xù)照護(hù)工作（從重癥監(jiān)護(hù)病房[ICU]到社區(qū)或初級保健機(jī)構(gòu)）必須成為標(biāo)準(zhǔn)治療，并且在各方面同時(shí)發(fā)展的情況下著重基礎(chǔ)科學(xué)研究，以闡明疾病的多種機(jī)制。只有透明、公開報(bào)告ICU遠(yuǎn)期結(jié)局，才有可能實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：獲得啟動(dòng)和繼續(xù)ICU治療的知情同意、使治療方案與患者及其家庭價(jià)值觀保持一致，以及確?？梢越忉屵@些結(jié)局所產(chǎn)生的高昂人力和經(jīng)濟(jì)成本。

患者轉(zhuǎn)出ICU后的結(jié)局

圖1概述患者結(jié)局及其對照護(hù)者、子女和跨專業(yè)ICU團(tuán)隊(duì)的影響。表1列出了最常見后遺癥。

圖1. 危重癥之后，患者、家屬和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的ICU連續(xù)照護(hù)工作結(jié)構(gòu)概述

危重癥（患者）和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）經(jīng)歷（家屬和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)）會引發(fā)多種事件，進(jìn)而引起一系列長期、多方面身心健康后果，這些后果可能逐漸導(dǎo)致持久失能、健康相關(guān)生活質(zhì)量下降、工作中斷或失業(yè)，以及醫(yī)療資源利用和費(fèi)用增加。對于患者、家屬和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員，這些后果各不相同。ECMO表示體外膜氧合，PTSD表示創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

表1. 危重癥后遺癥*

* 所有ICU后合并癥在定性或定量上均與以下各項(xiàng)相關(guān)：長期影響健康相關(guān)生活質(zhì)量、妨礙融入社區(qū)和重返工作崗位以及增加醫(yī)療費(fèi)用。ADL表示日常生活活動(dòng)，PTSD表示創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

ICU獲得性肌無力在ICU存活者中普遍存在，包括危重癥肌?。∏虻鞍缀慕咝约〔。?、多發(fā)性神經(jīng)病（軸突?。┗蛏鲜黾膊〉慕M合。可改變的危險(xiǎn)因素包括不活動(dòng)、高血糖以及使用糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯劑，不可改變的危險(xiǎn)因素包括多器官功能障礙、重癥疾病以及患病時(shí)間長或住ICU時(shí)間長。ICU獲得性肌無力導(dǎo)致機(jī)械通氣天數(shù)增加、住ICU時(shí)間延長、向ICU后照護(hù)的轉(zhuǎn)移過程變得復(fù)雜、急診就診或再住院和再入ICU次數(shù)增加，以及長期處置和醫(yī)療費(fèi)用增加。這種肌無力可能是永久性的。

ICU結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)凸顯出多種合并癥，包括衰弱，口腔和牙科并發(fā)癥，吞咽困難，味覺變化，視力或聽力喪失，首次需要腎臟替代治療，手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷（失禁、直腸或尿道創(chuàng)傷、聲帶功能障礙或氣管狹窄），嵌壓性神經(jīng)病，內(nèi)分泌病，異位骨化，關(guān)節(jié)凍結(jié)和攣縮，長期俯臥導(dǎo)致的肩袖損傷，與脫發(fā)、指甲變化、瘢痕以及氣管切開術(shù)、放置動(dòng)脈或中心導(dǎo)管或者體外膜氧合（ECMO）部位所致毀容相關(guān)的容貌問題，以及復(fù)雜的壓力性損傷。創(chuàng)傷記憶、ICU經(jīng)歷帶來的持續(xù)壓力和ICU獲得性失能可能對照護(hù)者和包括子女在內(nèi)的家屬產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，而且可能是代際創(chuàng)傷的前因。

衰弱的定義是力量和耐力下降以及生理功能下降，這增加了依賴他人和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。如果入ICU后出現(xiàn)衰弱或原有衰弱加重，則衰弱與院內(nèi)和遠(yuǎn)期死亡率增加、功能依賴增加、健康相關(guān)生活質(zhì)量下降、重返社區(qū)概率下降和再次住院概率增加相關(guān)。

BRAIN-ICU研究表明，ICU存活者1年內(nèi)認(rèn)知結(jié)局與年齡無關(guān)，嚴(yán)重程度與輕度阿爾茨海默病型癡呆或中度顱腦損傷相似，并與危重癥期間皮質(zhì)萎縮、白質(zhì)損傷或這兩者相關(guān)。ICU內(nèi)譫妄持續(xù)時(shí)間是1年內(nèi)總體認(rèn)知功能障礙和執(zhí)行功能受損的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素。其他危險(xiǎn)因素包括低氧血癥、血糖失調(diào)、保守液體管理、危重癥期間未使用他汀類藥物、膿毒癥誘發(fā)腦病、不活動(dòng)、深昏迷、睡眠崩解及與家屬分離。

心境障礙在ICU存活者中持續(xù)存在且很普遍，包括PTSD（截至第8年，存在于25%存活者）、抑郁癥狀和焦慮癥狀（1年時(shí)，分別存在于17%~43%和23%~48%存活者）、自殺傾向和物質(zhì)濫用。這些障礙可能與危重癥期間邊緣系統(tǒng)受損相關(guān)。心境障礙的危險(xiǎn)因素包括精神疾病史、機(jī)械通氣時(shí)間長、住ICU時(shí)間長、低血糖發(fā)作及長期使用鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥。

壓力性損傷也很常見。最近的研究表明，壓力性損傷的時(shí)點(diǎn)患病率接近30%。壓力性損傷的嚴(yán)重程度與死亡率呈劑量依賴性相關(guān)，危險(xiǎn)因素包括年齡大、糖尿病、心血管疾病、使用血管加壓藥、長期俯臥、機(jī)械通氣時(shí)間長、使用ECMO和住ICU時(shí)間長。

危重癥后發(fā)生長期多系統(tǒng)疾病這一觀察結(jié)果穩(wěn)健，并且在不同患者人群和國際性研究中均有報(bào)道。然而，即使在危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這一知識的傳播也有限。我們需要超越根據(jù)處置方式定義的疾病，轉(zhuǎn)向涵蓋ICU前和ICU后階段的患者和家屬連續(xù)照護(hù)工作。此外，重點(diǎn)應(yīng)該是對參與重癥監(jiān)護(hù)的同事、ICU利益相關(guān)者、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員、實(shí)習(xí)醫(yī)師和初級保健醫(yī)師進(jìn)行關(guān)于ICU治療之前、期間和之后患者和家屬需求變化情況的教育。危重癥只是疾病的一個(gè)階段，其定義標(biāo)準(zhǔn)不僅包括需要通氣或血流動(dòng)力學(xué)支持，還包括原有健康狀況與重癥疾病的相互作用、技術(shù)支持產(chǎn)生的影響以及ICU相關(guān)醫(yī)源性疾病的發(fā)生。

患者轉(zhuǎn)出ICU后的失能風(fēng)險(xiǎn)和軌跡

年齡是衰老的基本標(biāo)志，伴隨器官儲備喪失，也是患者在危重癥后存活和失能的核心決定因素。如果患者不僅高齡，而且需要機(jī)械通氣，其患病率和死亡率會大幅上升。在一個(gè)由60歲以上ICU患者組成的隊(duì)列中，45%的患者在危重癥后1年內(nèi)死亡，在未死亡患者中，抑郁和日常生活失能這兩項(xiàng)與健康相關(guān)生活質(zhì)量下降相關(guān)。

隨著年齡增長和疾病加重，危重癥發(fā)生前的健康狀況成為轉(zhuǎn)出ICU后結(jié)局的基本決定因素。老年患者入ICU前的社會隔離、衰弱、認(rèn)知障礙和功能受損也與轉(zhuǎn)出ICU后失能風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在ICU內(nèi)和轉(zhuǎn)出ICU后30日內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，衰弱和年齡≥80歲具有核心預(yù)后意義。

ICU患者可根據(jù)ICU內(nèi)發(fā)生的肌無力程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。ICU獲得性肌無力與機(jī)械通氣撤機(jī)可能性降低、醫(yī)療費(fèi)用增加和1年內(nèi)死亡率增加相關(guān)。轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的嚴(yán)重、持續(xù)肌無力會進(jìn)一步增加1年內(nèi)死亡率。

加拿大多中心隊(duì)列研究RECOVER表明，在接受機(jī)械通氣≥2周的內(nèi)科和外科患者、移植受者及ECMO患者中，轉(zhuǎn)出ICU后7日時(shí)的功能狀態(tài)決定了基于年齡和住ICU時(shí)長的失能結(jié)局軌跡。軌跡與入ICU時(shí)的診斷無關(guān)，但決定了轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的處置、再住院或再入ICU狀況、醫(yī)療資源利用情況以及1年隨訪時(shí)的生存狀態(tài)。

在年齡>66歲且住ICU≥2周的患者中，1年內(nèi)死亡率為40%，存活者發(fā)生了嚴(yán)重的多方面失能。年齡每增加10歲，住ICU達(dá)到2周后時(shí)長每增加1周，均與轉(zhuǎn)出ICU后1年內(nèi)多方面失能和死亡率增加獨(dú)立相關(guān)。法國研究者還報(bào)告，除年齡較大、有合并癥、需要紅細(xì)胞輸血和轉(zhuǎn)出ICU時(shí)有異常臨床生理因素之外，住ICU時(shí)間較長也是轉(zhuǎn)出ICU后1年內(nèi)死亡的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心力衰竭和血管衰竭的生物標(biāo)志物升高可使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加近3倍。

這些關(guān)于轉(zhuǎn)出ICU后不良結(jié)局的穩(wěn)健臨床危險(xiǎn)因素以及高?；颊叩慕Y(jié)局軌跡為我們提供了依據(jù)，可以據(jù)此在ICU內(nèi)嘗試有限治療方案，并且在患者住ICU≥2周后，每周與患者及其家屬照護(hù)者討論治療目標(biāo)。上述討論應(yīng)坦誠說明預(yù)期結(jié)局（包括失能和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加），這個(gè)應(yīng)作為當(dāng)前ICU治療的知情同意程序的一部分，也是為了努力減少患者和家屬的痛苦。長期住ICU患者出現(xiàn)失能增加和死亡的風(fēng)險(xiǎn)高，因此不應(yīng)對危重癥患者無限期嘗試機(jī)械通氣或ECMO支持。

照護(hù)者結(jié)局

據(jù)報(bào)道，在ICU患者家屬中，焦慮、抑郁癥狀、PTSD和長期哀傷的發(fā)生率高。與存活患者的家屬相比，如果患者在ICU死亡，則家屬之后的痛苦更常見、更嚴(yán)重、更持久?；颊咂渌Y(jié)局（如持續(xù)失能）也會影響其家屬（圖2）。

圖2. 危重癥后連續(xù)照護(hù)過程中，患者和家屬結(jié)局的不同軌跡及其相互關(guān)系

患者連續(xù)照護(hù)工作（圖A）從入ICU前健康狀態(tài)到住ICU期間（包括長時(shí)間機(jī)械通氣[PMV]和慢性危重癥），再到住院病房和住院或門診復(fù)健，再到重新融入社區(qū)和恢復(fù)之前的社會角色，包括有償和無償工作?；颊呓Y(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)可能受以下各項(xiàng)影響：基線衰弱情況、年齡、合并癥負(fù)擔(dān)和入ICU前功能狀態(tài)，以及對ICU內(nèi)ABCDEF集束化策略和醫(yī)源性疾病最少化策略的依從性。照護(hù)轉(zhuǎn)移和再入ICU的過程很復(fù)雜，通常發(fā)生于從醫(yī)院病房到ICU，以及從住院患者復(fù)健到醫(yī)院病房或ICU。

該圖根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層繪制了ICU轉(zhuǎn)出患者結(jié)局的三種不同模式：患者A是年輕患者，入ICU前無衰弱且功能良好，住ICU時(shí)間較短，完全康復(fù)，合并癥很少；患者B是老年衰弱患者，入ICU前有中度慢性疾病負(fù)擔(dān)和功能依賴，住ICU時(shí)間較長，殘留多方面失能較多；患者C是老年衰弱患者，入ICU前有嚴(yán)重慢性疾病負(fù)擔(dān)和功能依賴，在ICU內(nèi)死亡。

針對家屬的連續(xù)照護(hù)工作（圖B）與患者結(jié)局（存活 vs. 死亡）以及患者持久多方面失能程度相關(guān)。照護(hù)者結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)可能受以下各項(xiàng)影響：女性性別、社會支持力度、是否愿意參與決策和之前的心理健康疾病，并且可能因以下各項(xiàng)而減輕：住ICU期間的溝通質(zhì)量和一致性，以及死亡和臨終質(zhì)量。該圖根據(jù)患者結(jié)局（存活 vs. 死亡）和存活患者的ICU獲得性失能，繪制了轉(zhuǎn)出ICU后家屬結(jié)局的三種不同模式：患者A（失能很少的ICU存活者）照護(hù)者，患者B（對照護(hù)者造成顯著負(fù)擔(dān)，中度失能的ICU存活者）照護(hù)者，以及經(jīng)歷喪親和復(fù)雜哀傷的患者C（在ICU內(nèi)死亡）照護(hù)者。

患者家屬出現(xiàn)的痛苦相關(guān)癥狀妨礙其理解醫(yī)生提供的關(guān)于患者的信息，并導(dǎo)致過度嗜睡，這不僅降低了家屬繼續(xù)工作和進(jìn)行其他必要活動(dòng)的能力，而且降低了將其所了解的患者意愿轉(zhuǎn)化為治療決策的能力。

觀察性研究關(guān)注患者家屬與ICU工作人員之間關(guān)系的五個(gè)方面：家屬滿意度和臨床醫(yī)師滿足家屬需求的能力；提供給家屬的信息質(zhì)量和為改進(jìn)溝通技巧設(shè)定目標(biāo)；共同決策和激勵(lì)家屬自主能力；焦慮、抑郁、PTSD和長期哀傷癥狀；以患者家庭為關(guān)注點(diǎn)的臨終關(guān)懷?；颊呒覍贊M意度與以下各項(xiàng)相關(guān)：由同一位臨床醫(yī)師每天提供信息、接收的信息完整性和接受的醫(yī)療服務(wù)量。有研究還凸顯出有必要改善ICU氛圍。

研究發(fā)現(xiàn)ICU患者家屬70%有焦慮癥狀，35%有抑郁癥狀。焦慮癥狀在慢性病患者家屬、患者配偶以外其他家屬以及接受以家庭為中心的有序照護(hù)的家屬中較少見。抑郁癥狀在老年患者的家屬和患者配偶以外的其他家屬中較少見，但在有語言障礙的家屬和報(bào)告收到相互矛盾信息的家屬中較多見。

PTSD是一種令人喪失能力的精神疾病，會顯著影響生活質(zhì)量，并且與抑郁癥、物質(zhì)使用障礙和顯著增加的自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)ICU患者家屬中三分之一有PTSD癥狀。長期哀傷是一種失能的綜合征，其特征是一直想著逝去的親人、反復(fù)思考死亡、無法適應(yīng)失去所愛之人后的生活，以及對快樂、滿足或愉悅喪失期待。長期哀傷發(fā)生于約10%的喪親者，以及50%以上ICU內(nèi)死亡患者的親屬。

總體而言，廣泛性焦慮、PTSD和抑郁給個(gè)人和社會帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些疾病與醫(yī)療服務(wù)和藥物使用增多、曠工和喪失生產(chǎn)力、物質(zhì)濫用或依賴以及自殺傾向相關(guān)。患者和家屬都承受了經(jīng)濟(jì)壓力，但有必要通過進(jìn)一步研究來確定經(jīng)濟(jì)壓力與焦慮、抑郁和PTSD癥狀之間的因果關(guān)系。

ICU后綜合征

轉(zhuǎn)出ICU后的疾病存在互相重疊的情況，這凸顯出重度肺損傷、膿毒癥和長時(shí)間機(jī)械通氣預(yù)期會導(dǎo)致的疾病。關(guān)于重癥COVID-19后結(jié)局的新文獻(xiàn)反映了1年隨訪期間的多方面后遺癥。重度膿毒癥存活者的認(rèn)知和功能顯著下降，且上述下降在8年隨訪期間持續(xù)存在。膿毒癥后綜合征已被廣泛報(bào)道，并且有關(guān)于膿毒癥相關(guān)長期疾病譜和潛在緩解策略的論文。

1985年，Girard和Raffin提出了慢性危重癥的概念，重點(diǎn)關(guān)注長時(shí)間接受機(jī)械通氣的患者。2010年，Nelson等報(bào)道了長時(shí)間機(jī)械通氣（1~3周）在慢性危重癥綜合征中的作用，并將該綜合征的定義擴(kuò)展到包括ICU獲得性肌無力、腦部功能障礙、內(nèi)分泌病、營養(yǎng)不良、反復(fù)感染、壓力性損傷和與癥狀相關(guān)的痛苦。

據(jù)報(bào)道，這一多樣化患者群體的死亡率為48%~68%。Hough等報(bào)道，患者年齡、血小板計(jì)數(shù)、需要血管加壓藥、透析以及在無創(chuàng)傷的情況下入ICU決定了機(jī)械通氣2周后存活者的1年內(nèi)死亡率。Unroe及其同事詳細(xì)描述了接受機(jī)械通氣3周患者的1年結(jié)局，他們報(bào)道，只有9%的患者實(shí)現(xiàn)良好結(jié)局且功能獨(dú)立，65%患者的結(jié)局不良（完全依賴他人或死亡），轉(zhuǎn)出ICU后的照護(hù)轉(zhuǎn)移非常復(fù)雜。在存活的慢性危重癥患者中，只有20%返回家中，大多數(shù)轉(zhuǎn)出ICU后將進(jìn)入專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，這造成的成本達(dá)數(shù)十億美元。

2012年，Needham等和Davidson等分別在患者和患者家屬中提出了ICU綜合征的概念，旨在提高公眾對轉(zhuǎn)出ICU后疾病的認(rèn)識，并對轉(zhuǎn)出ICU后疾病的共同特征（包括患者及其家屬的身體和認(rèn)知失能以及心境障礙）進(jìn)行歸類。最近又補(bǔ)充了重癥監(jiān)護(hù)后長期綜合征，目的是進(jìn)一步擴(kuò)展危重癥后的廣泛疾病譜。據(jù)推測，在慢性危重癥患者中，持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征也會造成康復(fù)和復(fù)健情況不良，并且不限于多器官功能障礙。

危重癥連續(xù)照護(hù)工作有助于開展連續(xù)的個(gè)體化醫(yī)療、營養(yǎng)、隨訪和復(fù)健工作（圖2）。入ICU患者的健康狀況、基線營養(yǎng)狀況和器官恢復(fù)力各異。要取得最佳結(jié)局，必須在每次照護(hù)轉(zhuǎn)移時(shí)采取個(gè)體化多模式方案。ABCDEF集束化策略闡明了為實(shí)現(xiàn)最佳結(jié)局，需要采取的循證ICU干預(yù)措施：評估、預(yù)防和治療疼痛；自發(fā)覺醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)；鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方案選擇；譫妄評估、預(yù)防和管理；早期活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)；家庭參與和激勵(lì)自主能力。

COVID-19疫情期間，這些干預(yù)措施被暫停執(zhí)行，這加劇了上述多種疾病，因而凸顯出這些干預(yù)措施對結(jié)局的重要性。疫情期間的隔離政策改變了以家庭為中心的ICU照護(hù)程序，對患者、照護(hù)者、患者子女和醫(yī)務(wù)人員都產(chǎn)生了深刻影響。

患者轉(zhuǎn)出ICU后的隨訪和復(fù)健

迄今，有關(guān)基于ICU的隨訪和復(fù)健項(xiàng)目的效果，文獻(xiàn)內(nèi)容仍相互矛盾。患者異質(zhì)性、入ICU前健康狀況差異和出ICU后康復(fù)軌跡差異給這些項(xiàng)目的設(shè)計(jì)和測試工作帶來巨大挑戰(zhàn)。結(jié)果可能更大程度上與研究樣本以及患者發(fā)生危重癥前的基線健康和營養(yǎng)狀況有關(guān)，而不是與隨訪和復(fù)健措施的性質(zhì)有關(guān)。

目前已經(jīng)為患者轉(zhuǎn)出ICU后的隨訪和復(fù)健制定了重要指南，但指導(dǎo)該領(lǐng)域臨床工作的證據(jù)仍然很少。局限性包括多維度核心結(jié)局的時(shí)機(jī)和選擇，干預(yù)后的隨訪持續(xù)時(shí)間，尚未充分了解多系統(tǒng)器官損傷和修復(fù)的機(jī)制性決定因素，以及這些因素與個(gè)體化營養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)和心理健康項(xiàng)目時(shí)機(jī)和強(qiáng)度之間的相互作用。

2009年，Schweickert及其同事在基線時(shí)功能獨(dú)立的患者中評估了一項(xiàng)聯(lián)合干預(yù)措施，即在機(jī)械通氣開始后72小時(shí)內(nèi)，每日中斷鎮(zhèn)靜，同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)。與常規(guī)治療相比，這一干預(yù)措施與出院時(shí)的功能獨(dú)立性改善相關(guān)，因此提示危重癥發(fā)生前功能獨(dú)立的患者可能具有恢復(fù)潛力。外科ICU患者的早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)可使功能改善，這可能進(jìn)一步凸顯了患病前狀態(tài)對復(fù)健效果的重要影響。

轉(zhuǎn)出ICU后6周內(nèi)自理和復(fù)健手冊的正面影響凸顯出危重癥后采取個(gè)體化治療和營養(yǎng)策略這一首要原則，此外，記日記這一干預(yù)措施對PTSD的影響它可以針對并減輕心境障礙?；颊咿D(zhuǎn)出ICU后隨訪和復(fù)健工作的跨學(xué)科、跨專業(yè)項(xiàng)目（從護(hù)士主導(dǎo)的門診隨訪到運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，再到程序化的營養(yǎng)和復(fù)健方案）僅小幅改善了患者功能或生活質(zhì)量，但一些研究觀察到患者報(bào)告的滿意度有所提高。

對照護(hù)患者的家屬的隨訪

數(shù)項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)評估了各種干預(yù)措施在改善ICU患者家屬體驗(yàn)方面的效果。向家屬提供的宣傳單可幫助其理解關(guān)于ICU的信息。對于ICU內(nèi)死亡患者的家屬，主動(dòng)溝通策略（包括與家屬進(jìn)行更長時(shí)間交談，以及讓他們有更多時(shí)間訴說）與焦慮、抑郁和PTSD癥狀發(fā)生率降低相關(guān)。心臟停搏患者的家屬如果有機(jī)會看到實(shí)施心肺復(fù)蘇的過程，他們發(fā)生PTSD癥狀的情況會比較少。

一項(xiàng)評估協(xié)調(diào)人作用的試驗(yàn)表明，有協(xié)調(diào)人參與溝通的情況下，患者家屬出現(xiàn)抑郁癥狀的情況較少。對于機(jī)械通氣2天以上患者的家屬，以應(yīng)對技能為重點(diǎn)的電話和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)項(xiàng)目或者危重癥教育項(xiàng)目與6個(gè)月時(shí)的心理健康結(jié)局改善相關(guān)。一項(xiàng)試驗(yàn)納入了長時(shí)間機(jī)械通氣患者的代理決策人，結(jié)果表明基于網(wǎng)絡(luò)的決策輔助工具（提供個(gè)體化預(yù)后估計(jì)值、解釋治療方案并且闡明患者價(jià)值觀）與決策過程中的沖突顯著減少相關(guān)。一項(xiàng)大型試驗(yàn)表明，對患者家屬制定靈活的探視政策與焦慮和抑郁患病率降低相關(guān)。Nielsen等報(bào)道，家屬記日記與創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀減輕相關(guān)。

在一項(xiàng)表明家屬干預(yù)措施與不良結(jié)局相關(guān)的早期試驗(yàn)中，干預(yù)措施包括在患者死亡后3周向其家屬發(fā)送慰問信。收到慰問信的家屬在患者死亡后6個(gè)月時(shí)的PTSD和抑郁癥狀增加。另一項(xiàng)試驗(yàn)評估了針對慢性危重癥患者代理決策人實(shí)施的關(guān)于姑息治療的干預(yù)措施。干預(yù)措施包括由姑息治療科醫(yī)師主持至少兩次有組織的家庭會議，以及提供一份說明手冊，結(jié)果表明干預(yù)措施對3個(gè)月時(shí)的焦慮和抑郁癥狀無影響，但干預(yù)組PTSD相關(guān)癥狀發(fā)生率顯著較高。有數(shù)項(xiàng)試驗(yàn)正在招募參與者或近期剛完成招募工作，這些試驗(yàn)應(yīng)該會提供新的高級別證據(jù)，證明以家庭為中心的干預(yù)措施的效果。

結(jié)論和建議

危重癥醫(yī)學(xué)的使命是挽救生命，該領(lǐng)域在這一方面已取得重大進(jìn)展。然而，危重癥會改變整個(gè)家庭的生活軌跡，而且往往造成創(chuàng)傷。重癥監(jiān)護(hù)的下一個(gè)挑戰(zhàn)是超越ICU、出院以及30日和90日生存率，將ICU治療作為連續(xù)照護(hù)工作的一部分，目標(biāo)是改進(jìn)存活患者及其家屬的照護(hù)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)期功能。關(guān)于ICU遠(yuǎn)期結(jié)局的文獻(xiàn)在廣泛的患者和照護(hù)者群體中都很穩(wěn)健，但遠(yuǎn)期結(jié)局并不是ICU領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的方面。我們的患者及其家屬有必要在這一點(diǎn)上做出轉(zhuǎn)變。表2列出了推動(dòng)這一轉(zhuǎn)變的建議。

COVID-19患者的ICU后疾病給世界各國都帶來了負(fù)擔(dān)，因此它成為了一項(xiàng)緊急的公共衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)。ICU醫(yī)學(xué)界可以，也應(yīng)該將減輕ICU中的痛苦、無為感，及減少轉(zhuǎn)出ICU后的失能作為我們的下一個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)。我們應(yīng)該放棄以往將危重癥評估局限于ICU內(nèi)的做法，而是將更長的1年時(shí)間作為評估ICU治療后各種結(jié)果的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，這樣我們才有機(jī)會為危重癥患者、其照護(hù)者、其子女和我們的醫(yī)療系統(tǒng)提供教育、支持、連續(xù)照護(hù)和責(zé)任確認(rèn)。

表2. 危重癥后改善以患者和家庭為中心的結(jié)局的建議