作者：竇怡, 陳嬴姞, 熊偉, 肖琪, 吳凱南, 蘇新良

文章來源：中華內分泌外科雜志,2019,13( 4 )

摘  要甲狀腺癌發(fā)病率高，因其部位袒露，患者對甲狀腺手術多有明確的美容要求。在手術方式的選擇上，與常規(guī)開放式手術相比，改良Miccoli手術、全腔鏡手術、射頻消融等微創(chuàng)術式在美容方面優(yōu)勢明顯，但手術指征局限，對技術條件要求較高。通過切口設計及保護，恰當?shù)目p合材料，規(guī)范的縫合方式及負壓引流等措施，可有效減少開放手術瘢痕形成，提高美容效果。臨床應根據(jù)患者具體情況、腫瘤性質、美容需求、醫(yī)院及手術者條件等綜合因素，制定個體化治療方案。

甲狀腺癌發(fā)病率高，好發(fā)于女性，并有年輕化趨勢。預計在2019年將居女性惡性腫瘤第三位。甲狀腺位于頸前，系人體袒露區(qū)和瘢痕好發(fā)部位，患者多有明確的美容要求。為此，甲狀腺手術方式得以不斷改進。隨著近年腔鏡手術及射頻消融技術的發(fā)展，甲狀腺外科向患者提供了更多的個體化選擇。在保證腫瘤手術徹底和安全的前提下，不斷改善并提高甲狀腺癌手術的美容效果，是甲狀腺外科的重要發(fā)展方向。本文比較常用甲狀腺癌手術方式，探討甲狀腺癌手術恰當?shù)奈?chuàng)與美容策略。

1　甲狀腺外科的微創(chuàng)與美容概念

1985年英國泌尿外科醫(yī)生首次提出'minimally invasive procedure'，意'微侵入'或'微侵襲操作'，將外科引向微創(chuàng)化時代。微創(chuàng)手術具有創(chuàng)口小、病痛輕、恢復快、出血少等特點。在甲狀腺外科領域，腔鏡技術作為微創(chuàng)手術代表，改變了傳統(tǒng)外科'大切口、大醫(yī)生'的舊格局。美容是一種改變原有的疾病和不良形態(tài)，使其成為被人接受的美化外觀形象的過程。開放式甲狀腺手術后，頸部瘢痕暴露在外，患者對這種'自殺瘢痕'多有較強的心理負擔。更有甚者因此抗拒手術治療，影響身心健康。整合醫(yī)學與美學，滿足患者心理需要，是當前甲狀腺癌外科的重要內容之一。

2　常用手術方式微創(chuàng)及美容比較

2.1　傳統(tǒng)開放式甲狀腺手術

隨著甲狀腺外科不斷改良，開放式甲狀腺手術由傳統(tǒng)頸部大切口向低領式小切口逐漸演變，低領式切口作為常規(guī)甲狀腺手術標準切口已達成共識，即胸骨切跡上方1~2 cm沿皮紋方向做衣領狀與皮紋平行的弧形切口。

相對于傳統(tǒng)頸前切口，低領式小切口愈合后因有頸部皮紋遮掩而較為隱蔽，也具有對稱性，兼顧美容與手術暴露；手術野清晰，充分展露頸前區(qū)解剖結構，可滿足絕大多數(shù)的甲狀腺手術，適應證廣，手術時間短，恢復快，為國內主流甲狀腺手術方式；缺點是無論如何改進，頸部袒露區(qū)域仍會存留一條明顯的手術切口，尤當切口處理不當，或具瘢痕體質等因素，形成明顯瘢痕。

有文獻報道，甲狀腺術后患者59.09%以上有焦慮感，69.70%以上有情緒抑郁，頸部切口不良外觀是導致上述情緒的重要因素，頸前瘢痕破壞了女性生理的整體美感，影響了患者社會交往。而對于某些再次手術或行頸部淋巴結清掃者，采取L形切口對頸部外觀影響更大。

2.2　甲狀腺微創(chuàng)手術

2.2.1　Miccoli/改良Miccoli手術

1997年，意大利比薩大學Miccoli首先提出一種新型手術方式，并于1999年應用于甲狀腺外科中。國內高力在經(jīng)典Miccoli手術基礎上，提出改良Miccoli內鏡操作模式，運用建腔器、超聲刀，解決了舊術式手術空間狹窄，操作難度大的缺點。

Miccoli術式選取頸下正中≤2 cm皮膚切口，大幅度縮小了手術切口，不必廣泛游離皮瓣，減少了組織損傷，使頸部瘢痕縮小，手術微創(chuàng)性強，便于中轉，適應證較廣。采用固定建腔器，減少了術中拉鉤的過度牽引引起切緣區(qū)水腫及皮瓣損傷，愈合更好。其缺點在于美容效果仍不夠理想，留有2~3 cm左右頸部切口，對較大腫瘤需延長至4~6 cm，頸前仍有瘢痕。且其手術難度較大，助手配合要求高。對于甲狀腺癌，其適應證仍存爭議，有學者認為這種單徑路小腔鏡的術式實施同期淋巴結清掃有較大局限性，但近來不少學者已將適應證擴展至甲癌根治術及頸側區(qū)淋巴結清掃。

2.2.2　全腔鏡甲狀腺手術

1997年Huscher成功開展了全球首例腔鏡甲狀腺切除術，2001年仇明完成我國首例腔鏡甲狀腺手術，經(jīng)二十余年不斷發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術發(fā)展出10余種不同入路，包括頸部、鎖骨下、腋窩（單雙側）、胸乳（單雙側）、耳后、口腔等入路。

經(jīng)胸乳暈入路甲狀腺手術首次出現(xiàn)于2000年，是目前最常用的腔鏡甲狀腺手術入路，切口細小且隱蔽，頸部暴露區(qū)無瘢痕，在達到手術需要的同時，術后美容效果良好。與傳統(tǒng)手術對比，胸乳腔鏡甲狀腺手術組患者對美容效果滿意率更佳。且術后美容效果評分均明顯高于傳統(tǒng)組。胸乳入路觀察孔位于乳溝之間，仍存在體表瘢痕。全乳暈入路則進一步將觀察孔隱藏于乳暈中，胸壁無瘢痕顯露，美容效果更佳，但操作孔與觀察孔臨近，手術操作不便。腋窩入路首先由Ikeda提出，術后瘢痕隱藏在腋窩，由下垂的雙臂遮蓋，但其操作困難，組織游離面積更廣，適應證較窄。

經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術（trans-oral endoscopic thyroidectomy，TOET）最早由Wilhelm和Metzig于2009年應用于臨床，主要有經(jīng)口、經(jīng)口腔前庭兩種方式。與胸乳或腋窩入路相比，TOET利用自然腔道，真正做到了體表無瘢痕化；縮短了切口至甲狀腺的距離，解剖范圍及相關創(chuàng)傷更小，美容效果更佳。但其缺點在于，手術觀察位的顛倒及手術操作對醫(yī)師腔鏡技術要求更高，手術適應證窄，Ⅱ類手術切口增加感染機會等。

2005年機器人甲狀腺手術首次應用于臨床。2009年Kang報道了經(jīng)腋窩入路機器人腔鏡甲狀腺癌手術。機器人手術多采用雙乳雙腋窩入路，其三維化、機械靈活性彌補了普通腔鏡手術的不足，清掃范圍更廣。其缺點在于時間長，花費大，難以臨床推廣。

各種入路的腔鏡甲狀腺癌手術共同缺點在于：

①操作難度大，適應證窄；

②雖實現(xiàn)了頸前區(qū)無瘢痕，但皮下的創(chuàng)面很大，微創(chuàng)性欠佳；

③除去甲狀旁腺及神經(jīng)損傷的風險，還可能出現(xiàn)包括CO2相關并發(fā)癥、局部皮膚瘀斑、疼痛、壞死等多種術后并發(fā)癥；

④淋巴結清掃徹底性不夠，存在盲區(qū)，是否能達到傳統(tǒng)手術同樣的清掃范圍有爭議，在無法達到根治要求時需中轉開放式手術。

2.2.3　超聲引導下的射頻消融

射頻消融治療甲狀腺腫瘤優(yōu)點在于兼顧微創(chuàng)與美容效果，實現(xiàn)了頸部無瘢痕，創(chuàng)傷小見效快，對甲狀腺功能影響??；在超聲引導下，可實現(xiàn)定位更直觀、準確，對周圍正常組織的損傷較小，部分學者支持采用射頻消融治療高手術風險的甲狀腺癌。其缺點是：

①易遺留陽性淋巴結及甲狀腺組織。有文獻指出，接受射頻消融者腫瘤直徑>1 cm殘留率55.6%，T<1 cm殘留率12%，消融后殘留或復發(fā)而需手術的病例相當多；

②無法治療中央?yún)^(qū)轉移淋巴結；

③無法取得完整的病理標本；

④射頻消融后手術困難。局部組織在消融后變性壞死，水腫粘連嚴重，致手術解剖層次不清。神經(jīng)、呼吸道、甲狀旁腺等損傷風險高。國內指南也不建議常規(guī)使用射頻消融治療甲狀腺結節(jié)，適用范圍窄。

開放手術目前仍為國內甲狀腺癌主流手術方式。如何減少手術瘢痕形成，提高美容效果，是外科醫(yī)生關注的重點。

3　甲狀腺癌開放手術美容化策略

3.1　切口選擇及切口保護

切口張力大、皮膚對合不佳、切口異物及切口感染是甲狀腺手術切口瘢痕的主要原因。在切口選擇及保護方面需注意：

①切口應選擇在胸骨切跡上方1~2 cm位置，切口過低，特別是乳房較大下垂者，會導致切口牽拉到胸骨處形成明顯的瘢痕，過高則瘢痕會明顯暴露在外。

②一定程度上，切口對稱性、比例及角度比切口長短更會影響患者術后美觀。

③術中拉鉤的過度牽引引起切緣區(qū)水腫，電凝時誤觸皮膚導致切緣處表皮燙傷等，造成切口瘢痕。

④是否延長切口應據(jù)術中情況具體決定，過短的切口不僅使手術難度和手術風險增加，對切口造成的牽拉損傷更大。

3.2　縫線選擇及縫合技巧

正確的縫合方法及恰當?shù)目p合材料對切口的愈合影響很大。隨著新型材料的應用，甲狀腺手術可選擇普通絲線，薇喬線或普利靈等各種類型的縫合材料，與普通絲線相比，薇喬線和普利靈線可減輕術后傷口炎癥反應，瘢痕形成更少。頸闊肌及皮下采用分層縫合，應單獨縫合頸闊肌層，因它是主要承受張力層，而且可預防皮下組織和舌骨下肌群形成粘連，提升美觀度。采用皮下細致縫合，能有效減輕術后瘢痕形成。處理皮膚時，國內共識建議優(yōu)先采用連續(xù)皮內縫合，間斷縫合更適用于再次甲狀腺手術者。

3.3　引流方式及戳口位置

甲狀腺引流方式分為被動引流和主動引流兩種。后者的優(yōu)點是：

①持續(xù)穩(wěn)定的負壓可減少張力，消除死腔殘留，減少積液，利于創(chuàng)面和切口愈合。

②負壓引流管細韌，皮膚穿刺孔小，拔出引流管后創(chuàng)口幾乎不留瘢痕，皮膚創(chuàng)口愈合佳，美容效果好。負壓引流切口腫脹率、皮緣瘀斑腫脹率明顯低于膠片引流及非負壓引流。

引流戳口位置對頸部外觀影響很大，原切口引流不利于傷口的愈合，易形成瘢痕。切口下方引流會在胸骨上窩留下鉚釘樣瘢痕，各層組織粘連。而目前常用的切口側區(qū)引流方式優(yōu)點在于，頸側皮膚較胸骨上窩皮膚松弛，位置相對隱蔽，衣領易遮擋，未穿過頸前肌群，不影響手術切口愈合，減少了術后切口腫脹和瘢痕形成。

總之，重視切口設計及保護；選用合適的縫合材料，縫合切口時保證層次正確、無張力、對合佳、無死腔；從頸側區(qū)戳孔行主動負壓引流等措施，可有效減少常規(guī)開放式甲狀腺癌手術瘢痕形成，提高美容效果，值得臨床推廣。

4　討論

甲狀腺缺少生理腔隙，腔鏡的運用往往會造成更大面積的皮下軟組織損傷，它是否屬于'微創(chuàng)'手術還有待商榷，似可歸為腫瘤美容手術。但從廣義的微創(chuàng)理念出發(fā)，腔鏡手術的切口隱蔽性確實增加了甲狀腺手術美容效果，術后患者的美容滿意度、自信心均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術。臨床應當遵循患者最佳利益原則，對外觀和美容要求不高者，一味選用微創(chuàng)方式會增加患者創(chuàng)傷，降低其獲益。對于外觀要求較高者，在滿足適應證時，可優(yōu)先采取微創(chuàng)方式，減少心理創(chuàng)傷，提高生活質量。

患者對美容的需求驅使甲狀腺微創(chuàng)手術向前發(fā)展，新型手術入路與理念不斷提出，前景廣闊。傳統(tǒng)開放手術通過技術改進與完善，逐步微創(chuàng)化，其美容性也得到提高。無論是開放式甲狀腺手術，還是隱藏切口的全腔鏡手術，各種甲狀腺癌手術都有其優(yōu)缺點，應根據(jù)患者的實際情況、美容需求、結合醫(yī)院自身條件和手術者的能力，平衡風險與獲益，制定個體化的治療方案，才有望達到最優(yōu)的治療效果。

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